楊謹(jǐn)成，王會(huì)凌，費(fèi)小非，楊

（國家癌癥中心／國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心／中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科，北京 100021）

隨著公眾對(duì)健康需求質(zhì)量的提升，要求醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科必須不斷創(chuàng)新發(fā)展模式，才能適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展?，F(xiàn)階段，與臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、檢驗(yàn)、影像、病理等相關(guān)專業(yè)學(xué)科相比，醫(yī)院藥學(xué)的學(xué)科地位有待提升，且藥品“零加成”的實(shí)施給藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展帶來了前所未有的挑戰(zhàn)[1]。學(xué)科建設(shè)是為了發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)能力，以適應(yīng)和服務(wù)“新醫(yī)改”的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范用藥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)合理用藥[2]。

1 醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展背景

“十七大”“醫(yī)改”的核心是“建立基本藥物制度”，“十八大”是“鞏固基本藥物制度”，都是圍繞基本藥物制度開展的，而“十九大”的核心則是“取消以藥養(yǎng)醫(yī)”，可見醫(yī)院藥學(xué)改革的重要性日益凸顯。2017年，我國全面邁入藥品“零加成”時(shí)代，醫(yī)院藥學(xué)工作變成了醫(yī)院“成本”，醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向和步伐需要重新思考和定位。如何充分發(fā)揮藥學(xué)工作的價(jià)值，已成為醫(yī)院藥學(xué)管理者迫切需要解決的問題[3]。

2 醫(yī)院藥劑科改革背景

2015年11月，在中央財(cái)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議上，習(xí)近平總書記提出了“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”，即在適度擴(kuò)大總需求的同時(shí)，著力加強(qiáng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，著力提高供給側(cè)體系質(zhì)量和效率，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)動(dòng)力。習(xí)近平總書記對(duì)“新常態(tài)”下中國經(jīng)濟(jì)作出判斷：“結(jié)構(gòu)性問題最突出，矛盾的主要方面在供給側(cè)?！蓖七M(jìn)供給側(cè)改革是形勢(shì)所迫，是問題倒逼的必然選擇。此后，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革被反復(fù)提及、強(qiáng)調(diào)，并已在各行各業(yè)開展，其指明了全面深化改革的方向，前景令人振奮。

我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的問題，供給側(cè)和需求側(cè)均存在，矛盾主要在供給側(cè)，不是需求不足或沒有需求，而是需求變了，供給的產(chǎn)品卻未變，質(zhì)量、服務(wù)跟不上。有效供給能力不足帶來大量需求外溢，消費(fèi)能力嚴(yán)重外流。要解決這些結(jié)構(gòu)性問題，必須推進(jìn)供給側(cè)改革。

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，既強(qiáng)調(diào)供給又關(guān)注需求，既突出發(fā)展社會(huì)生產(chǎn)力又注重完善生產(chǎn)關(guān)系，既可發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用又能更好地發(fā)揮政府的作用，既立足當(dāng)前又著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，重點(diǎn)是解放和發(fā)展社會(huì)生產(chǎn)力，通過改革推進(jìn)結(jié)構(gòu)性調(diào)整，減少無效和低端供給，擴(kuò)大有效和中高端供給，增強(qiáng)供給結(jié)構(gòu)對(duì)需求變化的適應(yīng)性和靈活性，提高全要素生產(chǎn)率[4]。

3 醫(yī)院藥劑科現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)院的三大骨干學(xué)科為醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和護(hù)理學(xué)，其中醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)已發(fā)展成熟；除部分“三甲”醫(yī)院外，其他醫(yī)院的藥學(xué)學(xué)科基本上還停留在以藥品物流管理的保障供應(yīng)為主的階段，其臨床藥學(xué)還處于臨床應(yīng)用發(fā)展中，學(xué)科界限模糊[5-6]。目前，醫(yī)院的藥學(xué)學(xué)科正面臨向知識(shí)信息型、醫(yī)藥結(jié)合型、技術(shù)服務(wù)型的轉(zhuǎn)變[7]。

與高端技術(shù)性和專業(yè)性藥學(xué)服務(wù)供給不足相比，低端的藥學(xué)供給嚴(yán)重過剩。部分醫(yī)院的改革還停留在醫(yī)藥分開、藥品零差率、藥價(jià)輪番調(diào)整等方面，臨床合理用藥本身受重視程度不足。直接后果是醫(yī)院藥師的社會(huì)價(jià)值被局限在藥品加成中，藥師的角色被鎖定在藥品的銷售環(huán)節(jié)，其勞動(dòng)價(jià)值的社會(huì)認(rèn)可度低[8]。且在患者治療過程中，藥師在藥品相關(guān)內(nèi)容，如用法用量、不良反應(yīng)、合并用藥禁忌、療效反饋等方面對(duì)其指導(dǎo)不足。醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)為一個(gè)孤立的點(diǎn)，并未與臨床診治有機(jī)結(jié)合。

隨著“以患者為中心”服務(wù)模式的建立，為了實(shí)現(xiàn)“三好一滿意”目標(biāo)，需要不斷強(qiáng)化醫(yī)院合理用藥工作。宏觀政策要求醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)體系，加強(qiáng)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，藥劑科也需要完成自身轉(zhuǎn)型。醫(yī)改藥改的目標(biāo)在于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者的行為，并建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，優(yōu)化臨床藥學(xué)供給結(jié)構(gòu)，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

目前，公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系以業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)收入為主導(dǎo)，科研項(xiàng)目和論文發(fā)表質(zhì)量為重要指標(biāo)。為了適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)體系和服務(wù)模式的變化，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容也應(yīng)更加專業(yè)化和特定化。未來藥師應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)主要是建立合理用藥的規(guī)范，推動(dòng)和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型，以保證合理用藥[9]。

4 改革內(nèi)容思考

醫(yī)院藥劑科供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革要從“三架發(fā)動(dòng)機(jī)”開始：一是從制度方面對(duì)在編人員實(shí)施市場(chǎng)化改革，對(duì)藥學(xué)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考評(píng)，建立長(zhǎng)效激勵(lì)約束機(jī)制等；二是從布局、人員、流程調(diào)整臨床藥學(xué)服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)；三是在藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容上提高供給質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)“供需匹配”。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，最重要的就是提高供給質(zhì)量，通過藥劑科內(nèi)部系統(tǒng)化調(diào)整，讓藥學(xué)服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的供給能力適應(yīng)患者用藥需求結(jié)構(gòu)的變化。加強(qiáng)成本管理，完善績(jī)效考核機(jī)制，以及最大限度地調(diào)動(dòng)人員的積極性和工作熱情，是醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科改革的方向[10]。

1)制度的精細(xì)化管理

醫(yī)院藥學(xué)的管理模式逐步由粗放型向精細(xì)化、系統(tǒng)化、科學(xué)化轉(zhuǎn)變，以提升整個(gè)藥學(xué)學(xué)科的管理水平和藥學(xué)技術(shù)服務(wù)能力[11]。在制度層面，藥劑科供給側(cè)改革，一是通過定向調(diào)控，著眼于亟待解決的問題，如臨床藥學(xué)服務(wù)；二是可鼓勵(lì)新的發(fā)展方向，扶持“短板”，如臨床藥學(xué)科研；三是大力發(fā)展新產(chǎn)品，如開拓新型藥學(xué)服務(wù)形式；四是加強(qiáng)藥師職業(yè)技術(shù)能力培訓(xùn)；五是簡(jiǎn)政放權(quán)，充分活躍年輕藥師思維，鼓勵(lì)創(chuàng)新。

就醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量信息和價(jià)格信息而言，醫(yī)師自律、醫(yī)院管理、第三方付費(fèi)及其引導(dǎo)與管理，以及社會(huì)評(píng)價(jià)與監(jiān)督形成了四元治理體系[12]。藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型，合理用藥工作的推進(jìn)，對(duì)這4個(gè)層次均有較大影響。首先，在國家層面出臺(tái)了《藥師法》，強(qiáng)制建立藥師調(diào)配前對(duì)醫(yī)囑的審核制度，保證臨床合理用藥，其次，規(guī)范臨床藥學(xué)服務(wù)體系，通過藥學(xué)查房、藥師會(huì)診、藥學(xué)宣教等一系列流程規(guī)范，把藥師的工作思維從單純的藥品調(diào)劑工作提升到臨床藥學(xué)全方位服務(wù)，提高了藥學(xué)服務(wù)水平和質(zhì)量；再次，拓展藥師臨床服務(wù)發(fā)展空間和方向，讓整個(gè)學(xué)科發(fā)展井然有序。提高藥師的專業(yè)知識(shí)和管理能力，使其成為健康服務(wù)的提供者，藥學(xué)知識(shí)的溝通者，藥品服務(wù)的管理者，藥物使用的決策者，患者用藥的引導(dǎo)者和教育者，藥物使用的研究者，更何況藥師本身就需要終身學(xué)習(xí)藥學(xué)知識(shí)。

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革要尊重規(guī)律。首先要尊重國內(nèi)醫(yī)院運(yùn)行的規(guī)律，尊重臨床醫(yī)師、臨床護(hù)理對(duì)患者服務(wù)的規(guī)律，尊重疾病發(fā)生、發(fā)展和治療的規(guī)律；其次，藥劑科改革要營造一個(gè)良性的生態(tài)環(huán)境，無論是經(jīng)驗(yàn)豐富的老員工還是具有滿腔工作熱情的新員工都能在此環(huán)境中健康成長(zhǎng)，這是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的核心。

藥學(xué)服務(wù)改革還需配套的支付制度支持。在院內(nèi)，各工作人員尤其是臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)可醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)管理；在科內(nèi)，應(yīng)對(duì)藥師及其臨床藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行充分補(bǔ)償，這樣才能進(jìn)一步促進(jìn)藥劑科的整體轉(zhuǎn)型。

2)人員素質(zhì)的提升

藥學(xué)學(xué)科的精細(xì)化管理同時(shí)體現(xiàn)為人員、流程、信息和藥學(xué)服務(wù)模式等的有機(jī)結(jié)合[11]。人員的管理是藥劑科發(fā)展的重點(diǎn)，也是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重點(diǎn)。首先，藥劑科應(yīng)加強(qiáng)人才素質(zhì)培養(yǎng)，重視人員質(zhì)量管理，合理配置各小組部門人員，建立流動(dòng)式人員管理模式，加強(qiáng)優(yōu)秀臨床藥師培訓(xùn)制度。對(duì)現(xiàn)有人員需加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)能力和服務(wù)效率的培訓(xùn)，提倡“工匠精神”，把工作做精做細(xì)，提高藥學(xué)服務(wù)附加價(jià)值比重，向醫(yī)藥服務(wù)價(jià)值鏈的中高端靠攏。

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革超越了供給本身的“法治”問題。一是讓合格的藥師都有供給藥學(xué)服務(wù)的權(quán)利，不管制、限制各崗位藥師的供給能力和愿望。即有能力有意愿的藥師都應(yīng)被納入藥學(xué)服務(wù)供給的主體范疇，擴(kuò)大供給主體數(shù)量。二是將低層次的供給主體改造成高層次的供給主體。即通過入門認(rèn)證納入更多具備藥學(xué)服務(wù)能力的藥師，并通過培訓(xùn)保持和促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)水平。三是以改變藥師的績(jī)效考核和薪酬制度為引導(dǎo)，將藥師從附加值低的“藥工”中解放出來，把研究重心放在合理用藥的藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)科研中。

在藥師培訓(xùn)方面實(shí)行“以老帶新”、分層次培養(yǎng)。對(duì)新入職藥師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，包括藥師法規(guī)、崗位職責(zé)、工作流程及相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)；對(duì)年輕藥師進(jìn)行全科藥師培養(yǎng)，授課內(nèi)容根據(jù)年度計(jì)劃側(cè)重點(diǎn)循序漸進(jìn)，不斷完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)其成長(zhǎng)，以提供更加優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)[11]。

藥劑科的建設(shè)，不僅要體現(xiàn)在硬件上，更不能放松對(duì)人才的培養(yǎng)。如某個(gè)專業(yè)的臨床藥師長(zhǎng)期研究某類疾病、患者或藥物，其所能掌握的信息、資源和技術(shù)就越來越系統(tǒng)和深入，優(yōu)勢(shì)也就越來越明顯。2016美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)會(huì)議指出，高質(zhì)量的腫瘤監(jiān)護(hù)證據(jù)的應(yīng)用范圍應(yīng)包括患者從診斷前的預(yù)防到患者的終末期[13]，因此，專科臨床藥師的質(zhì)控工作范圍也應(yīng)根據(jù)國際藥學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)結(jié)合我國相關(guān)政策及時(shí)調(diào)整。

3)拓展技術(shù)服務(wù)，尋找新的業(yè)務(wù)支撐

為提高藥學(xué)服務(wù)附加值，藥劑科需在傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)基礎(chǔ)上開拓新業(yè)務(wù)，開展新的研究領(lǐng)域，包括重點(diǎn)藥物監(jiān)護(hù)，疾病治療指南，循證藥學(xué)，對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教和科普宣傳，進(jìn)行藥物流行病學(xué)研究和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行基因組學(xué)、代謝組學(xué)等研究[14]。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)是最熱門的方向，“互聯(lián)網(wǎng)＋”在藥師的努力下有沒有“＋”到醫(yī)療，還需要進(jìn)行更多研究，在此過程中，藥師需要了解是什么樣的障礙影響了藥學(xué)服務(wù)信息化速度?；ヂ?lián)網(wǎng)＋慢病管理，建立互聯(lián)網(wǎng)云服務(wù)體系，在網(wǎng)上提供慢病管理[15]。慢病患者離院后，充分利用信息化技術(shù)為其提供持續(xù)的藥學(xué)服務(wù)，提高用藥依從性，跟蹤評(píng)價(jià)藥物療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良事件。

在移動(dòng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、基因測(cè)序、細(xì)胞靶向治療、臨床科研基礎(chǔ)上建立藥學(xué)大數(shù)據(jù)中心，在標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)基礎(chǔ)上建立有針對(duì)性的精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)新模式，對(duì)藥品使用的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估[11,16]。隨著人口的老齡化，慢病的管理及相關(guān)藥學(xué)服務(wù)必須走出病房，走進(jìn)社區(qū)，開拓網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)服務(wù)新領(lǐng)域。

以患者在綜合醫(yī)院和基層醫(yī)院、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、醫(yī)院和療養(yǎng)院(包括康復(fù)醫(yī)院)間的轉(zhuǎn)接過程為研究對(duì)象，通過互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)，打破各醫(yī)院間的“信息孤島”，確?；颊咴诓煌t(yī)療機(jī)構(gòu)診療時(shí)的延續(xù)性，以及獲得持續(xù)藥學(xué)服務(wù)的方法，探討藥師在落實(shí)分級(jí)診療制度中如何更好地發(fā)揮作用。

利用信息化手段幫助醫(yī)師、護(hù)士正確地采集和處理標(biāo)本，便于藥學(xué)人員跟蹤和干預(yù)檢測(cè)前各環(huán)節(jié)標(biāo)本，保證送檢標(biāo)本質(zhì)量和給藥時(shí)間、采集時(shí)間等信息完整。

5 結(jié)語

推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，“不能因?yàn)榘ぶ囟却?、困難多而不作為、有風(fēng)險(xiǎn)而躲避、有陣痛而不前”。習(xí)近平總書記提出的這4個(gè)“不能”，是對(duì)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革重要性和緊迫性的深刻闡述。

在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中，藥學(xué)服務(wù)供給側(cè)與患者用藥需求側(cè)的政策都很重要，不能割裂。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，更多地考慮如何有效配置有限的藥學(xué)資源、提高可持續(xù)的藥學(xué)服務(wù)技能，所以，藥學(xué)服務(wù)方向和內(nèi)容的改革是一個(gè)更長(zhǎng)期的過程。要把點(diǎn)(藥物)、線(用藥過程)、面(藥學(xué)服務(wù))三者有機(jī)結(jié)合，形成精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)新模式。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)工作模式向科技服務(wù)型轉(zhuǎn)變是必然趨勢(shì)，醫(yī)院藥劑科的職能正逐步從以藥品為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心。藥劑科工作人員應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，以為患者提供安全高效的藥學(xué)服務(wù)為工作出發(fā)點(diǎn);不斷更新、完善個(gè)人藥學(xué)知識(shí)庫，及時(shí)了解本專業(yè)的學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài);提高專業(yè)能力與素養(yǎng)、領(lǐng)導(dǎo)力及管理能力，以促進(jìn)醫(yī)院藥劑科改革順利進(jìn)行。