許世杰 王慧君 陳 崢 俞夢(mèng)楠 李麗娟 李亞平

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

李亞平主任中醫(yī)師為第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事臨床、教學(xué)、科研工作三十余載，對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的診治經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟隨李師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其臨證辨治心悸體會(huì)介紹如下。

1 心病在心，亦關(guān)五臟

李師認(rèn)為，心的病理變化會(huì)影響其他臟腑，而他臟功能失調(diào)亦可影響到心。心臟本虛，復(fù)感外邪，致心之氣血陰陽(yáng)俱虛，心失所養(yǎng)，可致“心動(dòng)悸”。肺臟受邪，或咳喘日久，肺氣不利，則可由氣及血，致心之血脈瘀阻，出現(xiàn)心悸；肺陰虧虛，日久傷及心陰，導(dǎo)致心失滋養(yǎng)，虛火擾心，出現(xiàn)心煩而悸。脾胃氣虛，氣血生化不足，導(dǎo)致心血虧虛，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心悸、失眠多夢(mèng)等。情志不暢，肝氣不疏或郁而化火，可擾亂心神，出現(xiàn)心悸、心煩；肝血虧虛，不能養(yǎng)心安神，則可導(dǎo)致心悸、健忘、失眠等癥。腎陽(yáng)虛衰，既不能溫煦心陽(yáng)于上，又不能化氣行水于下，致水邪泛濫，上逆凌心，出現(xiàn)心悸、喘息氣短、水腫、小便不利等。

2 治本于心，兼安五臟

2.1 益氣活血，養(yǎng)心通絡(luò)：心之動(dòng)力為“氣”，若氣虛而衰，則心動(dòng)失于約束，節(jié)律失常，澹澹而動(dòng)，脈象或遲弱或結(jié)代不齊。心之所養(yǎng)為“血”，陰血不足，心失所養(yǎng)，則虛熱內(nèi)生，擾心而惕。李師認(rèn)為，心氣不足為發(fā)病之根本，故應(yīng)重培養(yǎng)氣血。組方以人參四逆湯、生脈飲、歸脾湯、炙甘草湯等最為常用?！靶闹餮}”，心之氣血陰陽(yáng)虛損，可影響血脈的運(yùn)行；血液運(yùn)行的順滯，也直接影響著心臟的功能。臨床宗氣不足、飲食不慎、思慮過(guò)度等因素均易導(dǎo)致心絡(luò)瘀阻，神失所養(yǎng)，引發(fā)胸悶心悸之癥。故李師在養(yǎng)心固本的同時(shí)，注重祛邪化滯，活血通脈。常選血府逐瘀湯或丹參飲加減。

2.2 分型論治，并調(diào)五臟：心悸一病，雖病位于心，又常與他臟同病。①心肺同?。盒募?、口唇發(fā)紺，或心煩、不寐，而兼有咳喘，胸悶，嘔吐泛惡，惡寒，舌苔白膩，脈滑或弦緊。治當(dāng)宣上通下，泄水逐飲；方擬半夏麻黃丸加減。②心脾兩虛：心悸而煩，面色不華，頭暈失眠，神疲乏力，腹脹便溏，舌淡，脈細(xì)弱，或結(jié)代。治當(dāng)補(bǔ)虛調(diào)中，兼和營(yíng)衛(wèi)；方選小建中湯加減。③心肝同?。盒募率?，胸悶心煩，或發(fā)為癲狂，眩暈健忘，舌黯，脈澀或結(jié)代。治當(dāng)疏肝養(yǎng)血和營(yíng)；方用柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯加減。④心腎陽(yáng)虛：心悸心煩，失眠健忘，眩暈耳鳴，喘息氣短，下肢水腫，小便不利，舌淡，脈沉細(xì)。治當(dāng)溫補(bǔ)心腎，通陽(yáng)復(fù)脈；擬用黃芪四逆湯加減。

3 驗(yàn)案舉隅

宮某某，男，80歲，科研工作者。2018年5月14日初診：患者近1月余來(lái)自覺(jué)心悸心慌，呈陣發(fā)性，伴胸悶氣短，神疲乏力，工作勞累后更甚，1月來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，口服西藥效果不佳，胃納可，夜寐欠佳，二便調(diào)。查：脈率40余次/分鐘，舌質(zhì)黯、苔白中厚，脈細(xì)結(jié)代。高血壓病史多年，2年前因主動(dòng)脈瓣重度反流行主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)。動(dòng)態(tài)心電圖示：1.房顫；2.多源室性早搏（10632次/24h）；3.ST-T改變。證屬心腎陽(yáng)虛，血瘀阻絡(luò)。治以心腎同治，益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，鎮(zhèn)心安神。處方：太子參、丹參、益母草、土龍骨各30g，茯苓20g，黃芪、麥冬各15g，酒地龍、當(dāng)歸各12g，降香、炙甘草、苦參、甘松、靈芝、五味子、補(bǔ)骨脂各9g，桂枝、制附子各6g。7劑。5月21日二診：患者心悸心慌等癥狀明顯改善，夜寐轉(zhuǎn)佳，脈率60余次/分鐘，精神較前明顯振作。守方續(xù)服28劑以鞏固。

按：患者歲至耄耋，宿有心疾，日常工作腦力活動(dòng)頻繁；證屬心腎虛損，心絡(luò)不通，心神不寧。治宜溫補(bǔ)心腎，兼以活血通絡(luò)，安心養(yǎng)神。擬黃芪四逆湯加減，方以黃芪、太子參補(bǔ)益心氣；桂枝、補(bǔ)骨脂、制附子溫助心腎之陽(yáng)，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心，茯苓、五味子、靈芝寧心安神；麥冬、苦參、丹參除煩安神，土龍骨鎮(zhèn)心安神，酒地龍、丹參、降香、益母草活血通絡(luò)；炙甘草與參芪相配，增益氣之功，與桂附相配，扶助心腎之陽(yáng)；再加專藥苦參、甘松復(fù)律定悸。諸藥合用，心腎陽(yáng)氣得充，上下水火既濟(jì)，氣調(diào)血和神安，悸動(dòng)自平，夜寐自安。