唐可偉張宇靜王 暉（指導(dǎo)）

1 浙江省寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 寧波 315010

2 浙江省寧波市北侖區(qū)中醫(yī)院 浙江 寧波 315800

3 浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

王暉主任中醫(yī)師系第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第二批浙江省國(guó)醫(yī)名師，臨證擅長(zhǎng)治療內(nèi)科疑難病癥。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺?！秱摗返?6條小柴胡湯方證后有云:“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩?！盵1]王師仿其意，用于寅至辰時(shí)咳嗽，療效滿意。現(xiàn)略述于下。

1 寅至辰時(shí)咳嗽的特點(diǎn)

《傷寒論》第97條云:“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食?！逼洹靶葑饔袝r(shí)”即疾病緩解期與發(fā)病期呈規(guī)律性交替出現(xiàn)之謂，亦即周期性發(fā)作之意，故凡病有“休作有時(shí)”者，王師認(rèn)為，皆可歸于少陽(yáng)范疇?！秱摗返?72條云:“少陽(yáng)病，欲解時(shí)，從寅至辰上?！蓖鯉熍R證發(fā)現(xiàn)，病至少陽(yáng)患者多于寅至辰時(shí)其癥或作或劇，可能與天陽(yáng)之助有一定關(guān)系。寅至辰時(shí)咳嗽患者，或經(jīng)失治，或經(jīng)誤治，或未治療，皆喜寅至辰時(shí)而咳，且咳勢(shì)較頻、較劇，此即病在少陽(yáng)，并于少陽(yáng)當(dāng)令之時(shí)呈現(xiàn)“正邪分爭(zhēng)”之謂，屬于少陽(yáng)咳嗽范疇，此時(shí)，咳嗽是機(jī)體的防御反射，實(shí)乃機(jī)體驅(qū)邪外出的一種保護(hù)性反應(yīng)，故當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，驅(qū)邪外達(dá)，方為適宜。此外，寅至辰時(shí)咳嗽患者除了寅至辰時(shí)咳嗽較頻、較劇，余時(shí)亦有間歇發(fā)作?；蛞蛴|冒寒冷，或因聞?dòng)跓焿m而“邪氣因入，與正氣相搏”；或因受于氣惱，或因飲食不慎而病及肝膽，其皆因邪氣偏勝而上干于肺，以致肺失宣肅而頻頻作咳，亦為“休作有時(shí)”。總之，正邪分爭(zhēng)，正勝則咳，邪勝亦咳，此為少陽(yáng)咳嗽的特點(diǎn)，亦為寅至辰時(shí)咳嗽的特點(diǎn)。

2 主治之方及配伍意義

王師認(rèn)為，小柴胡湯去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜方為寅至辰時(shí)咳嗽常用之方。該方以柴胡辛苦而涼，透泄、清解少陽(yáng)半表之邪，并疏泄氣機(jī)之郁滯為君；以黃芩苦寒直折，清泄少陽(yáng)半表之里為臣；二藥相伍，升散、清泄并用，以達(dá)和解少陽(yáng)樞機(jī)之效；半夏辛溫而燥，得陰而生，故有“陰中陽(yáng)藥”之謂，其與柴胡相伍，可達(dá)肝升肺降之功，其與黃芩相伍，可具辛開苦降之效，并通過(guò)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，以增強(qiáng)柴胡、黃芩相伍之功用，故為佐藥。甘草調(diào)節(jié)諸藥為使。王師指出，臨證時(shí)，凡咳逆氣急動(dòng)及腎氣，或咳嗽日久肺失斂降者可加五味子，咳嗽表淺者則不可與之；凡咳呈痙攣樣、痰出白稀狀，寒濕凝滯氣機(jī)者，加干姜最為適宜，若遇痰熱及肺燥為主者，則不可服之。

3 驗(yàn)案舉隅

薛某，女，46歲。2018年2月19日因“咳嗽月余”來(lái)王師處就診。訴1月前因感冒失治后開始咳嗽，迭服強(qiáng)力枇杷露數(shù)瓶而無(wú)效。頃診:咳嗽呈痙攣狀，痰少難出，出則如泡沫樣，每于咽癢、沖氣上逆則作，尤以寅卯之時(shí)甚劇，待痰出則復(fù)如常人，咳時(shí)牽及肩胛骨痛。舌質(zhì)淡黯、苔薄白，脈細(xì)弦。患者病久正虛邪戀，少陽(yáng)樞機(jī)不利，因于寅卯之時(shí)少陽(yáng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，正與邪爭(zhēng)，繼而咳嗽甚劇，屬寅至辰時(shí)咳嗽范疇，故當(dāng)擬助正達(dá)邪、和暢樞機(jī)之法以調(diào)之。藥用:柴胡16g，黃芩、姜半夏、杏仁、僵蠶各10g，淡干姜3g，生甘草、五味子各6g。3劑。水煎服。藥后，咳嗽大為緩解，氣逆消失，咯痰凈除，唯咽癢依然，且旅行3天，心肺陰液損傷而致入夜久久難寐，故以上方加百合15g，再進(jìn)3劑，以資鞏固療效。

按:強(qiáng)力枇杷露以養(yǎng)陰斂肺、止咳祛痰為其功效，藥性向下、向內(nèi)為其特點(diǎn)。本案患者咳嗽起于外感之后，本當(dāng)選用藥性向上、向外之品，反予強(qiáng)力枇杷露治之，則引邪入里，停于少陽(yáng)，故呈陣發(fā)性發(fā)作，尤以寅卯之時(shí)陽(yáng)氣升發(fā)，正邪分爭(zhēng)之時(shí)為甚。同時(shí)，病從寒化，則咳勢(shì)痙攣狀，痰少難出，出則如泡沫樣。治以小柴胡湯去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜，并以杏仁化痰止咳，僵蠶祛風(fēng)利咽，藥證合拍，故病癥3劑減而6劑除。