● 高 遠(yuǎn) 張偉英 黃小燕, 甘慧娟,3 林 平,,4▲

隨著中醫(yī)藥發(fā)展的現(xiàn)代化，對(duì)中醫(yī)診療技術(shù)的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、數(shù)字化要求日益增高，傳統(tǒng)中醫(yī)原有的四診合參、辨證論治、個(gè)體化治療、動(dòng)態(tài)療效評(píng)估等特色在現(xiàn)代化的進(jìn)程中受到挑戰(zhàn)。近年來(lái)中醫(yī)界一直在努力地將現(xiàn)代化的診斷和療效評(píng)估技術(shù)融入到中醫(yī)臨床實(shí)踐當(dāng)中，但也意識(shí)到臨床診療在中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)程中遇到瓶頸。傳統(tǒng)中醫(yī)的陰陽(yáng)-五行-臟腑理論、辨證論治的象思維模式，能否與現(xiàn)代化的循證醫(yī)學(xué)理論、客觀量化的思維模式融合，是中醫(yī)界普遍關(guān)心的問(wèn)題，值得仔細(xì)分析和深入探討。本文參考近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)量化診斷和客觀療效評(píng)估的文獻(xiàn)，對(duì)中醫(yī)現(xiàn)代化診療技術(shù)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)和不足進(jìn)行歸納和分析，以期尋找適合現(xiàn)代化進(jìn)程的中醫(yī)診療新模式。

1 中醫(yī)量化診斷

1.1中醫(yī)量化診斷的優(yōu)勢(shì)辨證論治是中醫(yī)診斷的基本理論，中醫(yī)證候是動(dòng)態(tài)的功能態(tài)，臟腑經(jīng)絡(luò)等實(shí)體之間是網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系，并受調(diào)控中心的調(diào)控，辨證應(yīng)著重于“關(guān)系”而非“實(shí)體”。對(duì)于這一綜合性的功能態(tài)，可以通過(guò)中醫(yī)證素辨證對(duì)病位、病性的病理本質(zhì)信息進(jìn)行分析、歸納和組合，還原中醫(yī)辨證思維過(guò)程；也可以通過(guò)分析構(gòu)成病機(jī)之機(jī)素、機(jī)元對(duì)中醫(yī)各家思維之關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行歸納和提取[1]。由于這種綜合動(dòng)態(tài)分析涉及的信息量巨大、需要考慮的參數(shù)眾多，將信息數(shù)字化和電子化可以快速、準(zhǔn)確地提取出有效信息?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)量化診斷的主要目的是為了精確，而中醫(yī)量化診斷還可以在眾多的關(guān)聯(lián)信息中，按層次、分主次、分階段地分析出病理變化、證候、癥狀之間的關(guān)系。

中醫(yī)的量化是現(xiàn)代科技信息數(shù)字化的體現(xiàn)，中醫(yī)數(shù)字化還包括四診電子化，目的是為了排除主觀判斷的模糊性和隨意性?，F(xiàn)代中醫(yī)輔助診斷器械有單一信息采集的脈診、望診、聞(聲、氣味)診設(shè)備，也有多診合參的設(shè)備。然而中醫(yī)單診儀器設(shè)備的精準(zhǔn)性不等同于中醫(yī)量化的精確性。中醫(yī)辨證思維是多因素、綜合性的思維模式，必須把四診采集的每一種參數(shù)對(duì)病證的貢獻(xiàn)度、特異性降低，做到四診合參才能作出準(zhǔn)確的中醫(yī)診斷[2]。四診的電子化既可以不失中醫(yī)整體觀下辨證論治的特點(diǎn)，又可以減少人為主觀因素的干擾。

1.2中醫(yī)量化診斷的瓶頸近30年來(lái)，受近代科學(xué)“原子論”“還原論”的影響，中醫(yī)量化診斷的研究方法單一，研究多采取實(shí)驗(yàn)室研究的思路，采用動(dòng)物模型對(duì)實(shí)體和形態(tài)進(jìn)行研究，選擇指標(biāo)多依照專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)判斷，主觀性強(qiáng)。對(duì)四診收集的舌、脈、癥狀、體征信息的分析缺乏整體性、綜合性，臨床應(yīng)用價(jià)值有待商榷[3]。與西醫(yī)的思維方法不同，中醫(yī)以形象思維為主，邏輯思維為輔，原因是人體是一個(gè)復(fù)雜的功能狀態(tài)，該系統(tǒng)具有模糊性和不可測(cè)性。

中醫(yī)理論基礎(chǔ)基于“陰陽(yáng)五行”學(xué)說(shuō)，其“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)”的法則，使中醫(yī)辨證診斷以陰陽(yáng)定性分析為主，臨床中對(duì)五行的生克制化、臟腑陰陽(yáng)消長(zhǎng)只是一個(gè)模糊量的關(guān)系。中醫(yī)證候轉(zhuǎn)化、疾病的發(fā)展是從量變到質(zhì)變的過(guò)程，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、模糊的、變化的過(guò)程，單一的四診計(jì)量信息、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型難以準(zhǔn)確描述。因此中醫(yī)量化診斷有必要重新審視目前的不足，尋找符合中醫(yī)思維的量化診斷方法。

1.3中醫(yī)診斷量化的前景由于計(jì)算機(jī)的普及使生物醫(yī)學(xué)走向信息化和數(shù)字化，中醫(yī)診斷量化是中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)程的必經(jīng)之路。近年來(lái)中醫(yī)研究的方向和思路，已經(jīng)趨向于還原中醫(yī)對(duì)人體認(rèn)識(shí)的整體觀和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的多維、動(dòng)態(tài)模式。朱文鋒建立了基于證素辨證的約800個(gè)證候的全局辨證量表[4]。在證候的分析方法上已經(jīng)有學(xué)者提出采用復(fù)合性、非線性、多維度的數(shù)理分析方法，以符合中醫(yī)證候狀態(tài)的多維度、多因素、動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)。對(duì)工具量表的設(shè)計(jì)，可以利用多維計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測(cè)試，對(duì)工具量表個(gè)性化處理和再調(diào)整，以適應(yīng)證候個(gè)體化的特征和提高測(cè)試效率[1]。雖然現(xiàn)有研究在信息的量化采集和數(shù)據(jù)處理方面缺乏統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，一旦量化分析結(jié)果的有效性在實(shí)踐中得以驗(yàn)證，中醫(yī)診斷的量化方法將會(huì)在臨床中得到推廣。中醫(yī)診斷模式從傳統(tǒng)的定性到現(xiàn)代的定量，既要保持中醫(yī)原有的對(duì)四診信息的有機(jī)提取、對(duì)病情進(jìn)行定性分析，把握整體和趨勢(shì)，又要采納定量指標(biāo)，對(duì)隱性信息進(jìn)行挖掘，補(bǔ)充四診信息的不足和遺漏?，F(xiàn)階段中醫(yī)不能完全量化，原因是尚未找到適當(dāng)?shù)牧炕治龇椒ú⒃谫|(zhì)的分析基礎(chǔ)上進(jìn)行量的研究，并非是中醫(yī)不能被量化[3]。

2 中醫(yī)藥療效客觀評(píng)價(jià)

中醫(yī)藥的療效評(píng)價(jià)是建立在客觀而準(zhǔn)確的診斷上，中醫(yī)診斷一直沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的金標(biāo)準(zhǔn)，影響了中醫(yī)藥的客觀評(píng)價(jià)。另一方面，傳統(tǒng)中醫(yī)的療效評(píng)價(jià)是個(gè)案評(píng)價(jià)，經(jīng)典醫(yī)案、病歷記錄、隨訪記錄有效地記錄了個(gè)體的差異，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的靈活性，然而個(gè)體療效評(píng)價(jià)的缺點(diǎn)是主觀性大，難以規(guī)范化。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)的介入，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的客觀性受到了質(zhì)疑，中醫(yī)療效能否客觀化成為當(dāng)今中醫(yī)現(xiàn)代化的另一熱門(mén)議題。

2.1循證的療效評(píng)價(jià)近年來(lái)，中醫(yī)藥研究在采用不同的循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)方面做了大量的工作。孟興剛[5]認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)的方法來(lái)源于臨床流行病學(xué)，兩者均以群體為研究對(duì)象，循證醫(yī)學(xué)重視取證，遵循西方邏輯思維和數(shù)理分析方法，當(dāng)今的循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展形成了相應(yīng)的證據(jù)評(píng)價(jià)體系及對(duì)應(yīng)的療效評(píng)價(jià)方法。其中以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial，RCT)為最高等級(jí)的取證方法；二級(jí)取證方法如薈萃分析(Meta-analysis)、系統(tǒng)綜述等，可以幫助臨床醫(yī)生快速取得直接的證據(jù)，用于指導(dǎo)臨床決策和方案制定；三級(jí)取證方法以專(zhuān)家意見(jiàn)和病例報(bào)告等證據(jù)為主。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是基于群體的臨床流行病學(xué)研究方法，排除了個(gè)體因素的干擾，可以對(duì)特定群體的疾病干預(yù)手段進(jìn)行準(zhǔn)確的、客觀的療效評(píng)估。然而中醫(yī)個(gè)體化治療的特色無(wú)法體現(xiàn)，個(gè)體信息在試驗(yàn)中被掩蓋，因此在臨床實(shí)踐中不能被直接采用。即便是取證于專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)的Meta分析，也是取其共同點(diǎn)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)?；趥€(gè)案的中醫(yī)醫(yī)話、醫(yī)案、病例報(bào)告，由于不具備普遍性和重復(fù)性，在循證醫(yī)學(xué)中只作為最低等級(jí)的取證方式，其中有效的治療方法不能被廣泛采納和推廣。

中醫(yī)個(gè)體化治療的目的主要源于中醫(yī)的整體觀，既要改善患者的主觀癥狀，又要改變患者的客觀指標(biāo)。現(xiàn)代中醫(yī)治療的客觀指標(biāo)除了原有的舌脈、體溫、二便等，還包括了西醫(yī)的理化指標(biāo)和影像指標(biāo)，主觀指標(biāo)除了個(gè)體的睡眠、飲食、疼痛等，還引入了情緒、生存質(zhì)量等社會(huì)性指標(biāo)。單一指標(biāo)的隨機(jī)試驗(yàn)和療效評(píng)價(jià)，不能從整體上反映中醫(yī)的療效。胡晶等[6]認(rèn)為，中醫(yī)注重患者的癥狀改善，而西醫(yī)注重病理、生化指標(biāo)的改善，現(xiàn)有的療效評(píng)價(jià)方法在主要指標(biāo)的選擇上，中西醫(yī)具有很大的差異，僅用西醫(yī)的療效標(biāo)準(zhǔn)作為中醫(yī)的療效評(píng)價(jià)，可能會(huì)出現(xiàn)中醫(yī)藥的效果為無(wú)效甚至劣于西醫(yī)。郭蕾等認(rèn)為中醫(yī)治病以辨證論治為基礎(chǔ)，由于證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的不規(guī)范、某些概念的模糊，證候的診斷難以作為臨床療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的療效評(píng)價(jià)多數(shù)采用疾病的診斷作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此治療有效而做療效評(píng)估時(shí)卻無(wú)效的情況時(shí)有出現(xiàn)。一套符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)方法應(yīng)該采用“病”與“證”相結(jié)合、多主要終點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)，多終點(diǎn)指標(biāo)應(yīng)該包括對(duì)疾病的常規(guī)西醫(yī)療效評(píng)價(jià)、反映中醫(yī)的證候和生命質(zhì)量評(píng)價(jià)這三方面的指標(biāo)體系[6，7]。

2.2動(dòng)態(tài)的療效評(píng)價(jià)目前大多數(shù)的臨床療效評(píng)價(jià)方法都試圖對(duì)某一類(lèi)疾病建立一個(gè)統(tǒng)一的、靜態(tài)的評(píng)價(jià)方法，而疾病是在不斷的發(fā)展和演變，在中醫(yī)的辨證理論體系指導(dǎo)下的臨床治療是隨著疾病發(fā)展不斷地調(diào)整的過(guò)程，辨證過(guò)程既是對(duì)當(dāng)前疾病狀態(tài)的診斷，也是對(duì)上次治療的評(píng)價(jià)。胡繼禮等[8]提出了基于證候演化的動(dòng)態(tài)自適應(yīng)評(píng)價(jià)模型，當(dāng)疾病演化時(shí)，下一期的療效考察中考慮增加或刪除部分指標(biāo)，并且在指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性上修正原來(lái)的權(quán)重值，這種新型的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系符合中醫(yī)動(dòng)態(tài)的思維模式。李燦東教授[9]認(rèn)為，證是動(dòng)態(tài)變化的，證的動(dòng)態(tài)性體現(xiàn)在疾病不同階段證的屬性不同，病程長(zhǎng)短證的屬性也不同，因此證的變化與時(shí)間關(guān)系密切，并提出將時(shí)間維度落實(shí)到中醫(yī)個(gè)體化診療的療效評(píng)價(jià)中。謝雁明[10]認(rèn)為，縱向數(shù)據(jù)分析方法能夠客觀地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的療效?？v向研究不同于橫向研究，在時(shí)間維度上重復(fù)采集信息，適合測(cè)量疾病狀態(tài)的穩(wěn)定性，對(duì)干預(yù)治療與其它變量間的因果關(guān)系做出合理客觀的評(píng)價(jià)。因此可以說(shuō)，中醫(yī)動(dòng)態(tài)療效評(píng)價(jià)在方法學(xué)上已經(jīng)有了突破。

3 總結(jié)

中醫(yī)現(xiàn)代化在診斷的量化、數(shù)字化方面已經(jīng)做了大量的工作，由于循證醫(yī)學(xué)的介入，現(xiàn)代的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)采用隨機(jī)對(duì)照、數(shù)理統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)，目的是為了作出客觀的療效評(píng)價(jià)。中醫(yī)的療效評(píng)價(jià)離不開(kāi)量化的中醫(yī)診斷，采用各種量表工具和四診儀器是為了更準(zhǔn)確地測(cè)量和反映疾病的狀態(tài)，中醫(yī)的辨證既應(yīng)該是對(duì)疾病當(dāng)前證候的判斷，也應(yīng)該包含對(duì)疾病量變過(guò)程的診斷?，F(xiàn)有的對(duì)疾病病性、病位、病機(jī)的診斷量表的制定和評(píng)估，以及對(duì)各因素之間相關(guān)關(guān)系的分析，即是動(dòng)態(tài)的、多維度的評(píng)價(jià)方式。一方面，中醫(yī)對(duì)疾病某個(gè)時(shí)段質(zhì)的分析，具有穩(wěn)定性和普遍性，符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的要求，使中醫(yī)的療效可以得到承認(rèn)和推廣；另一方面，中醫(yī)對(duì)個(gè)體狀態(tài)量的分析，符合中醫(yī)臨床實(shí)踐的思維模式，體現(xiàn)了中醫(yī)個(gè)體化治療的特點(diǎn)，是中醫(yī)臨床療效的根基。

然而，中醫(yī)現(xiàn)代化要避免單純模仿現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，中西醫(yī)均是為了解除病患的痛苦，不同的是，中醫(yī)認(rèn)為通過(guò)癥狀和證候的改善即可達(dá)到這一目的，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為通過(guò)生物學(xué)指標(biāo)的改善必能達(dá)到這一目的。但是上述兩種因果關(guān)系是否都存在？中西醫(yī)是否都存在著誤區(qū)？隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)終點(diǎn)指標(biāo)的選擇上不再將特異性的生物學(xué)指標(biāo)作為唯一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量的評(píng)估也被納入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)體系。這種多終點(diǎn)指標(biāo)的研究方法更符合中醫(yī)整體化治療的特點(diǎn)[11]。中醫(yī)療效的評(píng)估可以有針對(duì)性地采取多種評(píng)估方法，對(duì)于危重疾病可以選擇生物指標(biāo)與生存質(zhì)量相結(jié)合的多終點(diǎn)的療效評(píng)估方法。對(duì)于慢性疾病，可以采用病證結(jié)合的診斷和評(píng)估方法，既動(dòng)態(tài)地衡量疾病的狀態(tài)和干預(yù)措施的持續(xù)效應(yīng)，又適時(shí)地反應(yīng)現(xiàn)階段的證候特點(diǎn)?，F(xiàn)代化診療技術(shù)是對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐的補(bǔ)充，應(yīng)該以現(xiàn)代科技、數(shù)理統(tǒng)計(jì)等技術(shù)為用，以中醫(yī)整體思維和個(gè)體化治療為體，逐步完善現(xiàn)有的診療方法和評(píng)估體系。