● 盧慧蓉 萬文蓉

牙齦炎是指發(fā)生于牙床而還未累及至其它牙周深部組織的感染性疾病，常以牙齦腫痛不適、口氣重及伴或不伴有出血等為主要表現(xiàn)，常見病因有菌斑在牙齦的堆積、牙石、口呼吸和食物嵌塞等[1]。若未及時(shí)診治可演變成牙周炎，將嚴(yán)重影響牙齒的健康。目前西醫(yī)治療牙齦炎的方法有祛除菌斑、牙結(jié)石，必要時(shí)配合局部藥物消炎治療，以及有效的口腔清潔與護(hù)理，但容易纏綿難愈或反復(fù)發(fā)作。而臨床上運(yùn)用中醫(yī)整體觀念辨治牙齦炎?？扇〉昧钊藵M意的療效。

牙齦炎屬于中醫(yī)“牙宣”“牙衄”的范疇，其主癥為齒齦腫痛或萎縮，牙齒松動，牙根袒露，齒縫流血或滲膿汁等。根據(jù)中醫(yī)理論，腎主骨，“齒為骨之余”，齒骨同源，齒齦為“胃之經(jīng)絡(luò)”所繞，故病位多在胃和腎?？梢姡例l炎是經(jīng)絡(luò)及臟腑功能失調(diào)的體現(xiàn)。雖然牙齦炎是局部病證，但治之應(yīng)求其本焉，所謂“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬……而致和平”。筆者在臨床上細(xì)審病機(jī)，詳辨虛實(shí)，分別從胃火熾盛、腎陽不足、營衛(wèi)失和論治，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病因病機(jī)

1.1胃火熾盛患者素體熱盛，加上過食辛辣厚味之品，導(dǎo)致胃腸積熱，久之蘊(yùn)而化火，胃經(jīng)上繞齒齦，其火循其經(jīng)上擾齒齦，所謂“人身之火，唯胃最烈”，胃火沖于齒齦之間，氣血阻滯，不通則痛，引起牙齦紅腫疼痛不適，邪熱灼傷齒齦脈絡(luò)，則見溢血；胃熱熾盛，濁氣上沖，故口氣臭穢，正如《血證論·齒衄》所云：“牙床尤為胃經(jīng)脈絡(luò)所繞，故凡衄血，皆是胃火上炎，血隨火動?！币虼耍祟愌例l炎基本病因病機(jī)在于胃火熾盛，循經(jīng)上攻齒齦，故患者常出現(xiàn)牙齦腫痛，出血，伴見口臭等癥。

1.2腎陽不足腎虛牙宣的發(fā)病機(jī)制主要為虛火上炎，一者陰精虧虛，無以制陽導(dǎo)致陰虛火旺；二者命門火衰，群陰逼迫真陽浮越于上。前者的辨治在臨床中較為常見，然筆者臨證發(fā)現(xiàn)，后者于臨床中并不少見，但容易被慣性思維所忽略，筆者將重點(diǎn)論述。當(dāng)腎陽虛衰或陰寒內(nèi)盛，真陽被群陰相逼而外越，浮越至上不能歸根而致“上熱下寒”之證，虛火上犯齒齦，故牙齦腫痛；齒為骨之余，元陽不足，故還常伴隨牙齦松動、畏寒等癥。可見，此類牙宣乃“陰分過盛，陽氣不足，故陰中一線之元陽，必然隨陰氣而上”所致。

1.3營衛(wèi)失和《傷寒論·辨脈法》曰：“中焦不治，衛(wèi)氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，營衛(wèi)不通，血凝不留?！北娝苤?，營衛(wèi)之氣源于中焦脾胃，當(dāng)中焦脾胃功能失調(diào)，營衛(wèi)不和，可致氣血壅滯于齒齦而引起牙齦腫痛，此類牙齦炎多伴有自汗等營衛(wèi)失和的表現(xiàn)。

2 辨證論治

2.1胃火熾盛，上攻齒齦，當(dāng)清瀉胃火癥狀：牙齦紅腫，齒縫溢血，血色鮮紅，喜食善饑，便秘，寐欠安，口渴思飲，口氣重，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚，脈滑數(shù)。處方：清胃散。方義：該方源于《脾胃論》，由升麻、黃連、生地黃、當(dāng)歸、丹皮五味藥配伍構(gòu)成，治療胃有蘊(yùn)熱、火熱上沖所致諸癥。方中君藥為辛甘微寒之升麻，既可清瀉胃中邪熱，又可宣透蘊(yùn)遏之伏火，并兼為使藥，引諸藥直升陽明。《藥性論》指出：“升麻能治口齒風(fēng)腫痛，牙根浮爛惡臭……”臣以苦寒之黃連，清泄胃內(nèi)邪熱，二者相須為用，一取瀉火而無涼遏之弊，二取散火而無升焰之虞[2]。佐藥生地黃、丹皮、當(dāng)歸，分別發(fā)揮其清熱滋陰、清熱涼血、活血養(yǎng)血之效，共奏涼血消腫止痛之功。君臣佐使相配以清胃解毒，涼血養(yǎng)陰。

2.2陰寒內(nèi)盛，格陽于上，當(dāng)引火歸原癥狀：牙齦腫痛反復(fù)發(fā)作，畏寒，或伴有腰骶部酸痛、牙齒松動，納寐可，大便正?；蛲旯炔换?，舌質(zhì)暗淡，邊齒痕，苔薄白，脈細(xì)沉。處方：潛陽封髓丹。方義：該方首見于清末著名醫(yī)家鄭欽安所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚瑸闈撽柕?、封髓丹合方，由黃柏、砂仁、炙甘草、白附片、龜甲五味藥配伍而成。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》說：“腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮越于上，當(dāng)以辛熱壯水藥中，導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海，引火歸原?！笔瞧渲^也。方中苦寒色黃之黃柏，入心、腎、脾，具備三才之義；辛溫之砂仁，溫陰寒，納腎氣；大辛大熱之附子，能扶養(yǎng)先天立極之種子——坎中之真陽[3]，《本草匯言》指出其可引火歸原，熄滅浮游之火而治本；得水之精氣之龜甲，可通陰又助陽；土能覆火，炙甘草補(bǔ)中氣，使得補(bǔ)火又不致散火[4]。臨證之時(shí)，遇牙齦炎辨為虛陽上浮者，用之常效如桴鼓。

2.3營衛(wèi)失和，氣血壅滯，當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)癥狀：牙齦腫痛不甚，多起于外感后，伴有自汗、惡風(fēng)等癥，納寐一般，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈浮弱或緩。處方：桂枝湯。藥物組成有桂枝、生姜、芍藥、甘草、大棗。清·徐彬在《金匱要略論注》中說：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！笔瞧渲^也。傷寒大家柯琴亦稱該方為“群方之冠”?？梢?，通過桂枝湯調(diào)和中焦?fàn)I衛(wèi)，暢調(diào)氣血以治牙齦腫痛，甚是絕妙。

3 驗(yàn)案舉隅

案1 患者，男，29歲，2018年3月6日初診。近日過食辛辣炙煿之品，右側(cè)上下牙齦腫痛發(fā)作1周。辰下：右側(cè)上下牙齦腫痛，刷牙時(shí)齒縫滲血，血色鮮紅，納少，大便3天行1次，質(zhì)偏硬，寐差，口渴思飲，口氣重，舌質(zhì)紅苔黃厚，脈滑。查體：牙齦腫脹、充血。西醫(yī)診斷：牙齦炎；中醫(yī)診斷：牙宣、齒衄。證屬胃火熾盛。治以清瀉胃火。處方：升麻10g，黃連6g，當(dāng)歸12g，生地15g，牡丹皮10g，夜交藤30g。7劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年3月13日二診：服藥后右側(cè)牙齦腫痛消退，口氣已無，納寐增進(jìn)，大便1次/天，口干、口苦較前明顯改善，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑。査體：牙齦未見明顯紅腫。繼守上方。7劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年3月20日三診：藥后牙齦腫痛未再作，納寐可，大便日行一次，質(zhì)可，已無口干、口苦，舌紅，苔薄，脈滑。查體：牙齦正常。繼守上方稍有出入3周，每二日1劑，2個(gè)月后隨訪牙齦腫痛未再作。

案2 患者，女，42歲，2018年7月14日初診。患者牙齦腫痛反復(fù)發(fā)作2年余，平均每個(gè)月發(fā)作2～3次，平素畏寒，四肢欠溫。辰下：左側(cè)牙齦腫痛2天，疼痛難忍，口淡，納欠佳，寐安，大便正常，畏寒，四肢欠溫，舌暗淡，舌體胖大，舌邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：牙齦紅腫不甚。西醫(yī)診斷：牙齦炎；中醫(yī)診斷：牙宣。證屬：腎陽虛。治以溫補(bǔ)腎陽，引火歸原。處方：黃柏20g，砂仁10g，炙甘草6g，熟附子10g，制龜板6g。7劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年7月21日二診：藥后左側(cè)牙齦腫痛消退，畏寒減輕，納增進(jìn)，舌暗淡，舌胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。査體：牙齦未見紅腫。繼守上方。7劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年7月26日三診：藥后牙齦腫痛未再作，已無畏寒，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈平。查體：牙齦正常。繼守上方稍有出入4周，每二日1劑，2個(gè)月后隨訪牙齦腫痛未再作。

案3 患者，女，23歲，2018年4月26日初診。患者2周前著涼后感冒，感冒痊愈后出現(xiàn)牙齦腫痛?？滔拢貉例l腫痛發(fā)作4天，伴自汗、惡風(fēng)，納寐尚可，大便正常，舌淡紅苔薄，脈浮緩。查：牙齦紅腫。西醫(yī)診斷：牙齦炎；中醫(yī)診斷：牙宣。證屬營衛(wèi)失和。治以調(diào)和營衛(wèi)。處方：桂枝10g，白芍15g，生姜5片(自備)，紅棗6g。7劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年5月5日二診：藥后牙齦腫痛消退，自汗、惡風(fēng)減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈浮緩。査：牙齦未見紅腫。繼守上方，7劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年5月12日三診：藥后提倡學(xué)習(xí)方劑必先從創(chuàng)方者立方本旨入手，再以“方論”為輔，使學(xué)子能習(xí)慣醫(yī)者從臨證到處方的順?biāo)季S，以免墜入《大醫(yī)精誠》所謂之“世有愚者，讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用”的深淵。舉個(gè)例子，補(bǔ)中益氣湯出自于李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，學(xué)子必然會知道本方為“益氣升陽舉陷，調(diào)補(bǔ)脾胃”或者是治療臟腑下垂的補(bǔ)氣名方。但未閱過李東垣的立方本旨順?biāo)季S，未必知道當(dāng)時(shí)李東垣創(chuàng)立的要旨，是當(dāng)時(shí)人民因戰(zhàn)亂而食飲不節(jié)，時(shí)飽時(shí)饑，傷及脾胃，使?jié)駸嵯铝飨陆?，陰火上炎代心行令，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒流涕等疑似傷寒病的表現(xiàn)。當(dāng)時(shí)醫(yī)者就是因?yàn)檎`診為傷寒病，以辛溫解表之法治死無數(shù)人，而李東垣立補(bǔ)中益氣湯是針對以上情況，將下流之濕濁升發(fā)，回復(fù)脾主升清之臟象，以解大熱之證。后世歸納為“甘溫除大熱”。當(dāng)學(xué)子將“經(jīng)典”原意與“方論”互相比對，不但可清楚知道創(chuàng)方者立方本旨外，還可清晰地看到創(chuàng)方者由臨證到立方的順?biāo)季S，亦即中醫(yī)特色理法方藥順過程。