● 莫迪麟

麻黃湯(麻黃三兩、桂枝二兩、杏仁七十枚、甘草一兩)是出自張仲景《傷寒論》的名方，主治太陽傷寒表實(shí)證。外感病之中，寒邪傷人以發(fā)熱為主要臨床特點(diǎn)，以三陰三陽為發(fā)生發(fā)展變化過程，即為傷寒病。傷寒病之中，若太陽經(jīng)先受寒邪所犯，而正邪交爭(zhēng)有力，即以麻黃湯作汗解，以宗《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”之治法。若太陽經(jīng)受邪，正氣無力抗邪，衛(wèi)強(qiáng)營弱，則先以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，后以熱粥解肌發(fā)汗，宗陳修園《長(zhǎng)沙方歌括》之“解肌還借粥之功”的治法。

麻黃湯貴為名方，院?！斗絼W(xué)》教材無不以麻黃湯列為全書首方，院?！吨兴帉W(xué)》教材無不以麻黃列為全書首藥。院校發(fā)展數(shù)十年，莘莘學(xué)子無不牢記麻黃湯“辛溫發(fā)汗，宣肺平喘”之功用，亦無不牢記麻黃具有“發(fā)汗解表，宣肺平喘”之功用。后世名醫(yī)，將麻黃湯擴(kuò)展應(yīng)用到臨床各科，如外科、耳鼻咽喉科等，使麻黃湯的運(yùn)用范圍達(dá)到極致。若突然提出麻黃湯原方原量，可以治昏厥如死狀之危急重證，學(xué)子必然會(huì)十分迷惑，是如何治，機(jī)理為何等，為何同樣的藥與量，可以治療太陽傷寒表實(shí)證的外感病，亦可以治療卒死無知覺的危急重證？這先要從《備急千金要方·卷二十五備急方·卒死第一》分析。

《備急千金要方》為唐代孫思邈所撰，成書于永徽三年(即公元652年)，后經(jīng)北宋校正醫(yī)書局林億等?？?0卷，當(dāng)中記載及補(bǔ)遺張仲景《傷寒論》及《金匱要略》藥方及原方描述，據(jù)孫思邈記述，當(dāng)時(shí)醫(yī)家即使手藏張仲景之竹簡(jiǎn)亦不公開，故云“江南諸師秘仲景要方不傳”?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ矶鍌浼狈健ぷ渌赖谝弧み€魂湯》記載：“治卒感忤鬼擊，飛尸諸奄，忽氣絕無復(fù)覺，或已死絞，口噤不開，去齒下湯，湯入口不下者，分患人發(fā)左右捉踏肩引之，藥下復(fù)增，取盡一升，須臾立蘇方?！狈接谩奥辄S(三兩)，桂心(二兩)，甘草(一兩)，杏仁(七十枚)，上四味，咀，以水八升，煮取三升，分三服?！比绻麖乃幬锝M成與藥量來說，本方雖命名為還魂湯，但與《傷寒論》中的麻黃湯完全一樣。但本方立方本旨是否源于張仲景，還要仔細(xì)分析?！秱浼鼻Ы鹨健纷詈笠痪湓啤爸倬胺焦鸩挥谩?，可見孫思邈確實(shí)有參考張仲景之書，考《備急千金要方》是搜集唐初以前的醫(yī)藥著作，其中包括了南朝陳延之《小品方》及東晉葛洪《肘后備急方》。現(xiàn)存本《肘后備急方》卷一，名為《救卒中惡死方第一》，當(dāng)中就有“又張仲景諸要方，麻黃四兩，杏仁七十枚，甘草一兩。以水八升，煮取三升，分令咽之。通治諸感忤”之記載，《肘后備急方》之記載，比《備急千金要方》之記載少了一味桂枝(文獻(xiàn)亦有稱桂心)，而《肘后備急方》冠以“張仲景諸要方”，顯然東晉葛洪之本方本旨，亦指向張仲景之書?？紡堉倬爸畷?，其《金匱要略·雜療方第二十三》第十二條曰：“救卒死，客杵死，還魂湯主之方”，方用“還魂湯”，組成用“麻黃三兩(去節(jié)一方四兩)，杏仁(去皮尖)七十個(gè)，甘草一兩(炙)，上三味，以水八升，煮取三升，去滓，分令咽之，通治諸感忤?！逼渲小巴ㄖ沃T感忤”一句，以及藥物組成及藥量，《肘后備急方》與《金匱要略·雜療方第二十三》完全相同。可見《肘后備急方》之救急方方源屬《金匱要略·雜療方第二十三》無異。而《備急千金要方》所載之還魂湯，與仲景方不同，原因有二。其一是孫思邈參考《金匱要略·雜療方第二十三》及《肘后備急方》后，認(rèn)為加桂后更適合于救卒中之急，但欲后世之醫(yī)者能知本方方源屬張仲景，故在結(jié)尾加上“仲景方桂不用”；其二是《金匱要略·雜療方第二十三》雜亂不堪，版本眾多，通行本之《金匱要略·雜療方第二十三》本無桂心，但孫思邈參考其他古文或罕見本，補(bǔ)遺桂心，補(bǔ)遺后由于與通行本不同，故在后補(bǔ)充“仲景方桂不用”。

無論是古代，還是中醫(yī)高等院校發(fā)展的數(shù)十年中，均甚少人研讀《金匱要略》之《雜療方第二十三》《禽獸魚蟲禁忌并治第二十四》《果實(shí)菜谷禁忌并治第二十五》三篇。由于這三篇被認(rèn)為內(nèi)容散亂難讀，價(jià)值未定，故通常不列為必讀之篇章。但據(jù)以上考證，當(dāng)中救急之術(shù)經(jīng)醫(yī)書傳世至今，還未受到重視，實(shí)屬可惜。筆者考清代乾隆年間編纂之《四庫全書》，本書收錄了從先秦到清乾隆前期的眾多古籍，當(dāng)中包括完整收錄的很多重要醫(yī)經(jīng)，全書總共約8億字。當(dāng)中提及還魂湯之處，不計(jì)算《備急千金要方》，只有6處，包括陳無擇《三因極一病證方證》、危亦林《世醫(yī)得效方》、王肯堂《證治準(zhǔn)繩》、朱橚《普濟(jì)方》、徐大樁《蘭臺(tái)軌范》、吳謙《醫(yī)宗金鑒》。而以上醫(yī)書對(duì)還魂湯藥物組成與藥量，均跟從《備急千金要方》。中國期刊全文數(shù)據(jù)庫對(duì)還魂湯的記載，更是寥寥可數(shù)。雖曰如此，亦有學(xué)者留意到還魂湯之用法，亦即麻黃湯之救急用法。1982年《江西中醫(yī)藥》第3期刊發(fā)《謝勝臣老中醫(yī)治驗(yàn)二則》[1]，在“寒實(shí)厥證案”醫(yī)案中，謝老認(rèn)為該病人“風(fēng)寒之邪閉阻經(jīng)絡(luò)，陽氣不得仲越，心氣內(nèi)閉”而昏厥如死狀，經(jīng)通關(guān)散、開關(guān)散治之無效，轉(zhuǎn)用千金還魂湯，兩劑而醒，文中作者陳宇春后按語引《醫(yī)宗金鑒》之方解釋千金還魂湯之機(jī)理。

無論是《金匱要略》還魂湯，還是《備急千金要方》還魂湯，其方源與立方本旨都是從麻黃湯來，透過麻黃與杏仁的配伍發(fā)動(dòng)全身之陽氣，其差別者，在于麻黃湯發(fā)動(dòng)陽氣以發(fā)汗解表，宗《素問·陰陽別論篇》“陽加于陰謂之汗”之要旨，而還魂湯是以發(fā)動(dòng)全身之陽氣，以通郁閉之氣機(jī)，加桂枝或肉桂與否，在其陽氣之充足與否。本方之要旨，重在麻黃之“發(fā)其陽”。而所謂還魂湯所治之卒中狀如尸厥，正是氣機(jī)郁閉之甚，筆者認(rèn)為仲景雖無載其卒中之機(jī)理，但據(jù)《史記·扁鵲倉公列傳》當(dāng)中太史公司馬遷對(duì)虢太子卒中之假死描述，可以參考，其曰：“若太子病，所謂‘尸蹷’者也。夫以陽入陰中，動(dòng)胃繵緣，中經(jīng)維絡(luò)，別下于三焦、膀胱，是以陽脈下遂，陰脈上爭(zhēng)，會(huì)氣閉而不通，陰上而陽內(nèi)行，下內(nèi)鼓而不起，上外絕而不為使，上有絕陽之絡(luò)，下有破陰之紐，破陰絕陽，色廢脈亂，故形靜如死狀?！边€魂湯，就是借麻黃之力，會(huì)通上下表里之陰陽，應(yīng)當(dāng)不止限于《醫(yī)宗金鑒》的解釋，即“治邪在太陰，卒中暴厥口噤氣絶”[2]之說。當(dāng)然，若仔細(xì)分析麻黃湯與《備急千金要方》還魂湯，還有細(xì)微的地方要注意，例如《備急千金要方》還魂湯之麻黃不用去上沫，服后亦不用“覆取微似汗”，亦不需“余如桂枝法將息”，讀者還望再思考。

如果在地上舍到一張?zhí)幏綄懮纤奈端帲郝辄S、桂枝、杏仁、甘草，學(xué)子定必會(huì)想起麻黃湯主治太陽傷寒表實(shí)證；如果是三味藥：麻黃、杏仁、甘草，學(xué)子極其量只會(huì)想起三拗湯[3]。即使扁鵲再世，告之學(xué)子：“此乃禁方”，學(xué)子亦不信以為然此方可救急扶危。造成此等原因，乃學(xué)子學(xué)習(xí)方劑沿用著“理法方藥”的逆思維，即從方劑的組成反推機(jī)理，以及從“方論”去學(xué)習(xí)方劑。要知道，一位傳統(tǒng)中醫(yī)處方，必然透過四診合參，辨病與證而后得其疾病之機(jī)理，確立對(duì)人之治法，嘗試透過藥物來體現(xiàn)治法，這就是中醫(yī)的特色。然而，由于古醫(yī)經(jīng)無論記載文字以及傳抄都十分困難，以致記載病情寥寥數(shù)語便罷了，后學(xué)之士難以掌握，必然會(huì)以自己對(duì)藥物的理解，反推方劑的應(yīng)用機(jī)理。另一方面，由于古醫(yī)經(jīng)語精少而難讀，于是“方論”便普及起來，“方論”就是醫(yī)家利用自己的理解批注方劑，由金成無己《注解傷寒論》開始的第一部方論，到后世如汪昂《醫(yī)方集解》、吳儀洛《成方切用》、羅美《古今名醫(yī)方論》、王子接《絳雪園古方選注》等等，都是著名的方論。換個(gè)角度來說，現(xiàn)今院校的《方劑學(xué)》，似乎也可以列入“方論”發(fā)展史?！胺秸摗彪m然能令學(xué)子容易入手，但“方論”很多時(shí)未必按“理法方藥”順?biāo)季S去反映方劑確立的本旨，更多的是利用君臣佐使的配伍、藥物的特性分析全方之應(yīng)用，使原有的“理法方藥”順?biāo)季S失去。因此要進(jìn)一步提升中醫(yī)的臨床能力，學(xué)習(xí)方劑時(shí)必需從“方論”與“經(jīng)典”兩方面入手。筆者牙齦腫痛未再作，已無自汗、惡風(fēng)，舌淡紅，苔薄，脈平。查：牙齦無紅腫。守上方稍有出入2周，每二日1劑，2個(gè)月后隨訪牙齦腫痛未再作。

4 小結(jié)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)中，凡見“紅、腫、熱、痛”均認(rèn)為與“上火”有關(guān)，所以無論患者本人還是臨床大部分首選的是清熱降火法，但時(shí)而不能見效，甚至反受其害而不自知。筆者認(rèn)為，牙齦炎是由多種原因引起的，雖與“火”有關(guān)，但不全然是“火”，概括之多因飲食不節(jié)、病后體虛、年邁體弱等原因?qū)е屡K腑功能失調(diào)。故臨證之時(shí)，善治病者，當(dāng)從病之根本施治，雖皆為牙宣，但細(xì)審病機(jī)，其病因病機(jī)多有不同，總以胃、腎為其關(guān)鍵。正如元·朱震亨所說：“牙衄者……有兩經(jīng)之別，一主陽明腸胃，一主少陰腎經(jīng)。”因此，臨床應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，方證統(tǒng)一，方能取得桴鼓之效。不過，在治療該病的同時(shí)，患者應(yīng)注意口腔衛(wèi)生的維護(hù)，多吃新鮮蔬菜、水果，少食辛辣炙煿之品，忌煙酒，才能夠取得更佳的臨床療效。