● 張 榮 張向東 趙明宇▲

骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥是導(dǎo)致下腰痛的原因之一，又稱為骶髂關(guān)節(jié)半脫位、骶髂關(guān)節(jié)錯縫、骶髂關(guān)節(jié)損傷等，好發(fā)于青壯年及婦女，是髂骨與骶骨之間耳狀面及周圍軟組織在外力或內(nèi)部因素作用下出現(xiàn)錯位或者損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)失去平衡，且機體自身不能恢復(fù)的疾病。平樂正骨筋滯骨錯理論是趙明宇主任醫(yī)師及其團隊在平樂正骨筋病學(xué)的基礎(chǔ)上不斷豐富完善形成的一套具有鮮明特色的骨傷科治療理論體系，該理論體系(手法)治療頸肩腰腿痛疾病的治療原則為：中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合、整體與局部辨證結(jié)合、以筋為先、以衡為用。臨床治療中，該理論體系強調(diào)以平樂正骨手法為主，再輔以其它類型如中藥薰洗、針灸等治法的綜合治療，致力于恢復(fù)局部解剖與生理功能的正常。趙師及其團隊在臨床治療中也不斷探索驗證該理論體系的實用性及準(zhǔn)確性。在此，筆者就平樂正骨筋滯骨錯理論體系指導(dǎo)治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的治療做出詳細闡釋，以供各位同道借鑒。

1 把握病因病機 明確診斷

1.1明確病因病機骶髂關(guān)節(jié)是中軸骨骼的末端關(guān)節(jié)，屬于微動關(guān)節(jié)，作為骨盆的重要組成部分承受上半身軀體及下肢的共同作用力。骶骨與髂骨之間的耳狀面及骶骨楔形的結(jié)構(gòu)形態(tài)相互作用，形成機體自身的交鎖作用保證了該關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。該關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于兩方面，一方面是人體自身重力和關(guān)節(jié)面之間的吻合性，另一方面則是其周圍的韌帶及肌肉等軟組織。前者保證在站位或者坐位時提供穩(wěn)定性，而后者則是為人體進行大幅度活動提供穩(wěn)定性和加強保護作用[1]。兒童及孕婦因關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛容易出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的損傷。隨著年齡增長，骶髂關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)骨質(zhì)增生、融合等退行性變。骶髂關(guān)節(jié)解剖出現(xiàn)病理性改變則會導(dǎo)致脊柱內(nèi)外失衡，15%～30%的病人的慢性腰背部疼痛與骶髂關(guān)節(jié)病變有關(guān)。其臨床表現(xiàn)亦可見坐骨神經(jīng)痛、恥骨聯(lián)合痛、胃腸道泌尿系癥狀及跛行步態(tài)[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多數(shù)認為該關(guān)節(jié)病變多與間接暴力、內(nèi)分泌影響及機體姿勢異常導(dǎo)致的局部應(yīng)力改變有關(guān)。

祖國醫(yī)學(xué)稱本病為“落小胯”，骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥還可以歸屬于“產(chǎn)后腰痛”“腰痛癥”等范疇。祖國醫(yī)學(xué)認為本病病因為慢性勞損、跌仆閃挫、年老肝腎虧虛、孕婦產(chǎn)后氣血失養(yǎng)，病機變化在于局部氣滯血瘀、不通不榮導(dǎo)致筋骨并病，筋不能束骨而利關(guān)節(jié)，骨不能支撐筋肉而關(guān)節(jié)處樞機不利失于靈活，繼之出現(xiàn)骨質(zhì)損害。慢性勞損致局部氣滯血瘀；跌仆閃挫導(dǎo)致關(guān)節(jié)處承受巨大暴力，筋傷骨錯而出現(xiàn)局部氣血瘀滯、不通則痛；年老傴僂之人及幼兒因肝腎不足或虧虛致筋骨失養(yǎng)；孕婦產(chǎn)后氣血虧虛不能濡養(yǎng)筋骨。筋滯骨錯理論認為筋骨之間結(jié)構(gòu)和功能相互影響。筋滯即由筋不榮、不柔、不在槽、不順等導(dǎo)致的筋急、筋縱、筋攣、筋馳等筋不通順的表現(xiàn)；骨錯則是由于肌肉的強烈收縮或慢性持續(xù)勞損導(dǎo)致骨縫錯亂、脫位而出現(xiàn)骨的解剖及功能的改變。筋滯骨錯是頸肩腰腿痛的主要病因病機[3-4]。趙師認為骶髂關(guān)節(jié)病變的關(guān)鍵是解剖系統(tǒng)空間結(jié)構(gòu)位置的改變與生理功能的異常。

1.2明確診斷骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥以前錯位、后錯位最為常見，可見雙下肢不等長表現(xiàn)。臨床中骶髂關(guān)節(jié)急性損傷較慢性勞損少見，且治療中病人癥狀不盡相同，容易與其它疾病混淆或者同時出現(xiàn)。有研究認為骶髂關(guān)節(jié)紊亂分為髂骨旋轉(zhuǎn)紊亂和骶骨傾斜紊亂兩類，由于骶髂關(guān)節(jié)的運動并非單一而是多軸線、復(fù)雜的耦合運動，且髂骨旋轉(zhuǎn)移位常有骶骨傾斜移位同時出現(xiàn)，這使得腰腿痛的癥狀更加復(fù)雜且難以治療[5]。疾病診斷離不開癥狀、體征等檢查，影像學(xué)的發(fā)展也促進了骨傷科疾病的診斷與治療。由于骶髂關(guān)節(jié)與腰骶叢神經(jīng)解剖上距離近，故當(dāng)關(guān)節(jié)本身及其周圍軟組織出現(xiàn)病變?nèi)菀桌奂安糠盅緟采窠?jīng)而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛等癥狀[2]。趙師認為骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)錯位時，觸診及體征在診斷中較重要。前錯位時可見下肢變長，以手觸診病變部位有一凹陷處，可有壓痛；后錯位時可見下肢變短，觸診見病變部位有一壓痛明顯突出物。而骶髂關(guān)節(jié)錯位明顯時X線片特征性表現(xiàn)如下：髂骨左右旋轉(zhuǎn)移位可見雙側(cè)髂嵴不等高，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致雙側(cè)髖骨不等寬；骶骨前后傾斜見腰骶角異常，左右傾斜則見骶嵴不居中。當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)僅有輕微錯縫在影像學(xué)上表現(xiàn)不明顯[5]。故趙師認為，由于骶髂關(guān)節(jié)紊亂在臨床上少見急性損傷，明顯移位較少，臨床診斷中注重局部與全身的體格檢查與觸診有助于準(zhǔn)確判斷疾病，同時需與腰椎間盤突出等疾病鑒別診斷。

2 筋滯骨錯理論指導(dǎo)辨證治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥

平樂正骨筋滯骨錯理論與傳統(tǒng)的“骨錯縫、筋出槽”理論都強調(diào)筋骨因素在骨傷科疾病中的作用，與“骨錯縫、筋出槽”強調(diào)骨的重要性不同的是前者著重強調(diào)筋的異常是疾病發(fā)生發(fā)展過程中的主要矛盾。趙師認為骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥主要病因在于骶髂關(guān)節(jié)長時間的筋滯導(dǎo)致其骨錯，筋滯與骨錯互為因果，前期應(yīng)對筋滯進行處理，然后通過手法整復(fù)恢復(fù)關(guān)節(jié)的移位才能從根本上解除關(guān)節(jié)解剖關(guān)系紊亂引起的腰骶部神經(jīng)軟組織的牽拉刺激等引起的癥狀[6]。在治療過程中，注重筋骨并重、以筋為先、以衡為用的治療原則的同時，趙師也強調(diào)治療中應(yīng)遵循疾病發(fā)展的特點，采取階梯性的治療方案，把握結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一的辨證思維。

2.1遵循階梯性治療原則趙師認為，筋在外骨在內(nèi)，骨錯必然有筋滯，而長時間筋滯出現(xiàn)的異常應(yīng)力在一定程度上會引起關(guān)節(jié)力線改變出現(xiàn)骨錯。本病中筋滯骨錯同時存在，但有主次之分，急性病變中以骨錯為主，慢性損傷中則以筋滯為主要表現(xiàn)[7]。長期勞損引起的骶髂關(guān)節(jié)紊亂中骶髂關(guān)節(jié)韌帶強度降低并出現(xiàn)松弛，單純依靠手法復(fù)位不能達到治療效果[8]。趙師認為在診斷明確的前提下，應(yīng)遵循階梯性的治療原則，有的放矢，以期達到最佳治療效果。臨床中首先進行中藥薰洗及溫針灸以松動關(guān)節(jié)周圍軟組織，為手法復(fù)位創(chuàng)造基礎(chǔ)，待關(guān)節(jié)周圍筋滯解除后行平樂正骨筋滯骨錯手法，此乃針對疾病特征所行的階梯性治療方法。手法又分為治筋和治骨手法。治筋手法通過剝離、松解關(guān)節(jié)周圍軟組織，可以進一步緩解筋滯；治骨手法是通過特定手法糾正骨錯。平樂正骨筋滯骨錯手法可以恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)生物力學(xué)及解剖關(guān)系平衡，使局部氣血通暢，通而不痛[6]。

中藥薰洗用洛陽正骨醫(yī)院軟傷外洗1號方，配合恒溫薰洗床行中藥薰洗治療。薰洗治療每日2次，每次30分鐘，以10天為一療程，避免治療過程中燙傷及治療后受涼。溫針灸法可以有效緩解癥狀，具體操作如下：選用合適型號毫針消毒患處及術(shù)者雙手，以痛為俞，迅速進針，并于毫針尾端置一長2cm左右艾柱，待其燃盡后拔針，本操作應(yīng)日行1次，每10日為1個療程，施術(shù)過程中注意保護病人避免燙傷。待上述治療進行一個療程后，若骶髂關(guān)節(jié)周圍軟組織已經(jīng)達到復(fù)位要求，再行平樂正骨手法，操作如下：囑病人仰臥位，施術(shù)助手立于病人健側(cè)，雙手按壓病人雙側(cè)髂前上棘處固定骨盆。施術(shù)者立于病人患側(cè)，一手握其患側(cè)踝關(guān)節(jié)，另一手扶患側(cè)胭窩下部。使患側(cè)下肢屈伸髖、膝關(guān)節(jié)，以無痛為度。當(dāng)病人肌肉松弛且能主動配合術(shù)者活動患肢時，猛然屈曲患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)至其最大限度。以聽到彈響或者患處肌肉完全放松、疼痛緩解、雙下肢等長為度。若患處功能未能恢復(fù)，可重復(fù)手法1次。復(fù)位完成后告知病人臥床休息，適當(dāng)給予活血化瘀消腫止痛藥物。后期囑病人進行，適合病情的腰臀部肌肉功能鍛煉，如五點支撐法以養(yǎng)筋疏筋，推動局部氣血流通以調(diào)節(jié)人體自我修復(fù)和適應(yīng)的能力。

經(jīng)脈所過，主治所及，有學(xué)者提出腰痛病責(zé)之經(jīng)絡(luò)氣血不暢或氣血虛弱不能濡養(yǎng)腰部[9]?！锻饪谱C治全書·論痛》云：“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致?！蔽以很泜庀?號方，諸藥合用旨在行氣活血、通絡(luò)止痛、散寒除濕、強筋續(xù)骨，又加之恒溫薰洗床之溫?zé)嵝?yīng)促進局部炎癥因子的吸收，加快關(guān)節(jié)周圍氣血流通，以通而不痛[10]。溫針灸作為一種傳統(tǒng)的治療方法，操作簡便、效果明顯?！肚Ы鹨矸健诽岢觥胺膊〗杂蓺庋鼫?，不得宣通；針以開導(dǎo)之，灸以溫通之”的觀點，艾柱的燃燒可以將熱量通過針柄傳導(dǎo)至肌膚深處，針灸結(jié)合可以達到溫經(jīng)通絡(luò)、平衡陰陽、祛邪扶正的功效[11]。以痛為俞是中醫(yī)上所謂的“阿是穴”，又叫天應(yīng)穴，從現(xiàn)代解剖來看，與神經(jīng)走形以及肌肉韌帶的分布有關(guān)[12]。手法整復(fù)骶髂關(guān)節(jié)紊亂可以解除局部小關(guān)節(jié)紊亂，緩解局部軟組織炎癥刺激及血運障礙，恢復(fù)脊柱-骨盆-下肢的生物力學(xué)平衡，從而恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)局部動靜平衡[13-15]。此外，注重治療后的功能鍛煉是筋滯骨錯理論的重要思想之一，是疏筋養(yǎng)筋提高自身機體免疫力及代償功能的重要措施[3]。綜上，趙師認為治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥要把握階梯性的治療原則，重視筋的異常在疾病發(fā)生及治療中的重要作用，階段性地進行以理筋滯為主和以糾骨錯為主的治療，能夠及時、有效地緩解病人痛苦。

2.2結(jié)構(gòu)與功能統(tǒng)籌兼顧事物的結(jié)構(gòu)和功能是其外在和本質(zhì)的表現(xiàn)，是對立統(tǒng)一的關(guān)系。平樂正骨筋滯骨錯理論也包含了結(jié)構(gòu)與功能對立統(tǒng)一的辨證思維，認為結(jié)構(gòu)和功能的變化反映了骨傷科疾病的發(fā)展變化，表現(xiàn)在兩個方面：結(jié)構(gòu)的形態(tài)變化可以影響功能；功能的異常變化可以導(dǎo)致結(jié)構(gòu)的改變[16]。骶髂關(guān)節(jié)解剖出現(xiàn)異常對位也可導(dǎo)致功能的異常，反之亦然。

從骶髂關(guān)節(jié)紊亂的病因來看，慢性勞損、急性損傷及內(nèi)分泌等都是關(guān)節(jié)及其周圍軟組織解剖關(guān)系、生物力學(xué)等改變的誘因。作為人體重要的承重部位，骶髂關(guān)節(jié)的改變可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎、側(cè)凸進而使骨盆傾斜、雙下肢不等長，而此時人體為維持自身平衡，在避免痛苦的前提下又出現(xiàn)代償性的新姿勢即病理性的平衡。趙師認為，筋滯骨錯理論強調(diào)疾病發(fā)生發(fā)展過程中的動態(tài)平衡和整體觀念，而在疾病的平衡-失衡-重新平衡的發(fā)展過程中，結(jié)構(gòu)和功能時刻相互協(xié)調(diào)，不斷地在疾病發(fā)展過程中代償性地維持機體的正常，這一過程中不僅僅是骶髂關(guān)節(jié)局部的變化。例如，在膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變時，也應(yīng)考慮到下肢力線改變導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)、骨盆、脊柱小關(guān)節(jié)力線和整體曲線的失衡[17]；腰椎間盤突出時腰椎生理曲度改變，導(dǎo)致脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜，骶骨由于受力失調(diào)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)傾斜，反之又促進了脊柱生理曲度的改變[18]。

臨床治療中，趙師認為，骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、功能異常的根本原因在于關(guān)節(jié)錯縫。故治療中首先采用一些治筋之法，緩解周圍炎癥、水腫引起的疼痛、活動受限，恢復(fù)軟組織正常或接近正常狀態(tài)后，使筋可束骨而利關(guān)節(jié)，再行糾正骨錯之手法恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系使其恢復(fù)原來的位置，達到標(biāo)本兼治、筋骨同治的目的。需要注意的是，針對年老肝腎虧虛及產(chǎn)后出現(xiàn)的骶髂關(guān)節(jié)半脫位，應(yīng)注意適當(dāng)給予滋補肝腎、益氣補血的中藥方劑，輔助腰骶部肌肉組織的功能康復(fù)鍛煉如蛙泳[19]來養(yǎng)筋柔筋，進一步恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。如魏文廣等[20]對弱側(cè)進行勾腿屈膝的股二頭肌訓(xùn)練以及健側(cè)肢體搭在患側(cè)肢體上挺腰鍛煉腰背肌的方式能夠改善骶髂關(guān)節(jié)周圍松弛韌帶及骨盆的穩(wěn)定性，從而更好地防止錯縫的復(fù)發(fā)。

3 結(jié)語

骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的病因病機主要在于局部筋滯骨錯，氣血瘀滯或虛弱導(dǎo)致局部的不榮則痛、不通則痛。骶髂關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系及生物力學(xué)特征、運動特征較為復(fù)雜，骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥X線片結(jié)果與病人所擺體位有關(guān)系，故診斷中需重視患者癥狀與體征。平樂正骨筋滯骨錯理論強調(diào)治療過程中階梯性治療，注重機體結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)籌兼顧，通過以筋滯骨錯正骨手法為主的中醫(yī)綜合治療，理筋滯，糾骨錯，達到標(biāo)本兼治并恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)處筋骨正常的空間結(jié)構(gòu)位置和生理功能的治療目的。臨床診治過程中，趙明宇主任醫(yī)師強調(diào)以筋為先、以衡為用的治療原則，注重中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，時刻把握病機變化，辨證施治，以恢復(fù)患者結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一。趙師及其團隊提出的獨特的平樂正骨筋滯骨錯理論指導(dǎo)頸肩腰腿痛的治療，療效確切，操作簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。