王鳳珍，孫吉雅，劉盼，閆東寧，孔德智

(1.國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認證中心，北京 100029；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193)

考試在中國有著數(shù)千年的歷史，并隨著人類社會政治、經(jīng)濟、文化、教育等的發(fā)展而不斷變換著其目的、性質(zhì)、內(nèi)容和考試形式等，反過來又對這諸方面有著重要的影響?！陡呒墲h語詞典》對考試的定義是：考試是指通過書面或口頭回答、現(xiàn)場操作等方式考查人的技能和知識水平文獻。一般認為，學校的設(shè)立是考試產(chǎn)生的客觀條件，但我國的醫(yī)學考試有其特殊性，師徒傳承作為中醫(yī)學出現(xiàn)以來主要的傳承方式在中醫(yī)學的發(fā)展過程中占據(jù)重要地位。我國醫(yī)學考試比較公認的觀點是源于西周時期，而醫(yī)學院校教育則起源于魏晉南北朝時期，隋唐時期是醫(yī)學院校教育和醫(yī)師考試的形成和完善時期，隋唐之后其仍繼續(xù)發(fā)展[1]。本文以隋唐時期至鴉片戰(zhàn)爭前的醫(yī)學考試制度為研究范圍，從考生來源、選拔方式、考試內(nèi)容、考場管理、任用標準五個角度，對中國古代醫(yī)學考試制度做簡要概述。

1 考生來源

受科舉制度的影響，古代醫(yī)學考試在人員的遴選上，有著嚴格的要求?！短屏洹分忻鞔_規(guī)定：“太醫(yī)令掌諸醫(yī)療之法……其考試登用，如國子監(jiān)之法?！盵2]從文獻研究中我們發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)學考試考生的來源首先是中醫(yī)世家，其次是庶人。如天一閣藏明抄本宋·《天圣令》所附唐·《醫(yī)疾令》中就提到：“諸醫(yī)生、針生、按摩生、咒禁生，先取家傳其業(yè)，次取庶人攻其業(yè)術(shù)者為之?！盵3]元代醫(yī)學生的來源有二，一為醫(yī)戶人家子弟，二為自愿學習者，如《元典章》規(guī)定:“附籍醫(yī)戶并應有開張藥鋪、行醫(yī)貨藥之家子孫弟侄，選揀堪中一名赴學；若有良家子弟，才性可以教誨，愿就學者聽處醫(yī)學生員”[4]。明代在我國醫(yī)學發(fā)展史上地位十分重要，其對溫疫等傳染性疾病的研究，奠定了后世溫病學的基礎(chǔ)。政府對醫(yī)學教育也非常重視，教育方式采取家傳或師承，所以，在醫(yī)學生來源上也主要是醫(yī)家子弟。同時由于官方醫(yī)學教育的發(fā)展，外訪保舉和捐納也是其來源。“凡天下府州縣舉到醫(yī)士堪任醫(yī)官者，俱由禮部送至太醫(yī)院考試，委派會考官一名，考中者由吏部選用?！痹谕庠L取保舉的醫(yī)生，入太醫(yī)院考試分為三等：“高等入御藥房，次入太醫(yī)院，下者遣還。”[5]清代雖然沒有嚴格的世襲規(guī)定，但是行醫(yī)世家可以向太醫(yī)院推薦、輸送人才，多為醫(yī)官子弟。

醫(yī)師考試考生來源與其他朝代不太一致的是宋代。宋代初期學生來源復雜，對參加考試的資格無明確限制。至宋嘉祐五年(1060年)明確了入學考試的有關(guān)規(guī)定：要求年齡在15歲以上者，通過資格審查后，在預科階段學習一年，方可在局生有缺額時參加考試選拔。

2 選拔方式

縱觀中國古代醫(yī)學考試史，醫(yī)學考試大致可以分為入學考試、日?？己?、畢業(yè)考試、錄用考試四類。

在科舉考試制度的影響下，唐代醫(yī)學人才的選拔可分為生徒、貢舉、制舉以及待詔幾種類型[6]。其中生徒、貢舉需參加統(tǒng)一的醫(yī)學考試，考試遵循國子監(jiān)嚴格考制，太醫(yī)署平時考試按月、季、歲進行，月試由博士主持，季試由太醫(yī)令、丞主持，歲終試則由太常寺丞主持。當醫(yī)生、針生參加尚書省的考試時，太常寺會以面試的形式再出13道題，所以法令規(guī)定“問答法式及考等高下，并準國子監(jiān)學生例?！盵7]而地方醫(yī)學生考試主要為平時考試、年終考試、結(jié)業(yè)考試，平時考試每季度一次，由博士、助教主持；年終考試由州長官及太醫(yī)署主持；結(jié)業(yè)考試與太醫(yī)署醫(yī)學生大致相同，畢業(yè)后在本州從事醫(yī)療活動[3]。

宋代醫(yī)學生入學前需參加入學考試，獲得資格后方可入太醫(yī)局學習；而日常學習過程的考試制度非常嚴格，每月一次私試，每年一次公試，成績分為優(yōu)、平、否三等。優(yōu)者升為內(nèi)舍每年一次會試，及格者升為上舍。此外還根據(jù)學生的醫(yī)學道德品質(zhì)和醫(yī)學技術(shù)水平將上舍分為上、中、下三等[8]。醫(yī)學考試屬?？瓶荚嚕位兆跁r期的太醫(yī)學可與儒學一起參加殿試。

元代各層次醫(yī)生的錄用考試非常嚴格。整個元代以至元八年(以公元1271年)經(jīng)省部議定的《選試太醫(yī)法度》六卷作為考試錄用醫(yī)生的基本規(guī)范，規(guī)定全國每三年舉行一次大考，合格者方可行醫(yī)，同時實行鄉(xiāng)試、會試二級考試制[9]。明代醫(yī)學考試是三年一試，五年二試，不及格者，令學習一年再試。三試仍不及格者除名[10]。清代醫(yī)官子弟保送入學程序較為簡單，但普通滿漢平民入學程序卻較為復雜，需一位太醫(yī)院官員作為保薦，并通過審核，參加堂官面試，才可以肄業(yè)生的身份候試[11]。

3 考核內(nèi)容

古代醫(yī)學考試強調(diào)理論與實踐的結(jié)合，但其考核內(nèi)容也根據(jù)不同時期的政治、經(jīng)濟、文化、教育等需求的不同而不斷調(diào)整。

3.1 理論考試

古代醫(yī)學考試大多將《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》等列為醫(yī)學生學習與考試的重要內(nèi)容，并依據(jù)不同時期的醫(yī)學分科調(diào)整考試內(nèi)容。據(jù)唐代《醫(yī)疾令》記載：對醫(yī)科及針科學生參加尚書省考試(即錄用考試)的考試內(nèi)容有明確規(guī)定，為策問所學醫(yī)學著作13條。其中醫(yī)科考《甲乙》4條，《本草》《脈經(jīng)》各3條；針科考《素問》《黃帝針經(jīng)》《明堂》《脈訣》各2條，另外醫(yī)科與針科輔修的科目各考3條[3]。邢玉瑞[12]在分析宋代國家醫(yī)學考試試題集《太醫(yī)局諸科程文格》時發(fā)現(xiàn)，考試命題大多出自于中醫(yī)經(jīng)典著作，全書共載89 題，其中《內(nèi)經(jīng)》35 題，《難經(jīng)》6題，《傷寒雜病論》3題，《神農(nóng)本草經(jīng)》3題，《諸病源候論》20題，《脈經(jīng)》7題，《太平盛惠方》6題，《證類本草》2題，《千金翼方》6題，《千金要方》1題。在答題的要求上，不局限于原文背誦，而是有默寫原文的墨義、對原文進行理解和發(fā)揮的脈義、用中醫(yī)理論解讀對經(jīng)文理解的大義以及對經(jīng)典方論、臨床辨證、運氣學說的理解等。宋代畢業(yè)考試分為三場：第一場，無論哪科的學生，都要問三經(jīng)大義5道；第二場，方脈科試脈證、運氣大義2道，針、瘍二科試小經(jīng)大義3道、運氣大義2道；第三場假令治病3道[13]。這一時期考試題型豐富，成為以后醫(yī)學考試普遍采用的模式。明代的考試科目設(shè)置基本沿襲了元代，各科醫(yī)生均以《素問》《難經(jīng)》《本草經(jīng)》《脈訣》等為必修課程，但專業(yè)不同，也需要學習相關(guān)的專業(yè)課程。醫(yī)學考試試題以《素問》等經(jīng)典醫(yī)書中為主，考生只須默寫答題即可，考試方法是“論一首、歌訣一首?！盵5]清代肄業(yè)生作為太醫(yī)院的儲備力量，在學習期間，每年要參加四季考試，于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《脈經(jīng)》《本草》等各科緊要方書中出題作論。

3.2 實踐考試

中醫(yī)學是一門臨床實踐性很強的學科，對實踐能力與效果的考查為各時期統(tǒng)治者所重視，并成為中醫(yī)醫(yī)學考試的重要組成部分。到宋代，實踐考試得到極大發(fā)展，為后世所沿用。

北宋天圣年間，尚藥奉御官、針灸專家王惟一主持制作的針灸銅人，作為針灸教學模型和測試醫(yī)學生及醫(yī)人針灸能力的工具，開創(chuàng)了實踐考試形式的模擬化。周密所著的《齊東野語》中有具體描述：“以精銅為之，臟腑無一不具。其外腧穴則錯金書穴名于旁，背面兩器相合，則渾然全身。蓋舊都用此以試醫(yī)者。其法：外涂黃蠟，中實以汞，俾醫(yī)工以折寸，按穴試針，中穴則針入汞出，稍差則針不入也”[14]。

宋代太醫(yī)局“學生常以春試，取合格者三百人為額。太學、律學、武學生、諸營將士疾病,輪往治之。”[15]將學生考核與醫(yī)療實踐掛鉤，重視臨床實踐經(jīng)驗，同時把每個學生一年的實習基地的臨床記錄作為考察其成績的重要依據(jù)[13]。

4 考試管理

古代醫(yī)學考試是醫(yī)學生接受入學教育的必要前提，同時也是醫(yī)官選任、升遷的必要環(huán)節(jié)。歷代統(tǒng)治者為保證考試的相對公平性，均采取了一系列的措施加強從命題開始到考試結(jié)束的過程管理，逐漸形成了較完備的考試制度。

4.1 命題管理

命題是考試實施的重要環(huán)節(jié)，加強對命題環(huán)節(jié)的管理，是保證考試公平的先決條件。試題質(zhì)量的高低除與考試的設(shè)計要求有關(guān)外，與命題人的水平息息相關(guān)?？荚嚨哪康牟煌?、層次不同，命題人的遴選方式也不同。古代醫(yī)學考試為選拔性考試，考生大多數(shù)是有醫(yī)學背景和基礎(chǔ)的，且與其俸祿、任用等關(guān)系密切。故出題人的身份也多是官辦醫(yī)學教育機構(gòu)中的教官或醫(yī)官。如宋代太醫(yī)學考試的命題人是本學的博士，地方上則要求是當醫(yī)官或官員負責。南宋時期，由于符合出題官要求的醫(yī)官不足，故開創(chuàng)了題庫形式，也由此形成了我國古代醫(yī)學發(fā)展史上第一個嚴格意義上的國家題庫——《太醫(yī)局諸科程文格》，其試題內(nèi)容涉及多學科，在考試時隨機抽取。這種方式為后世所沿襲，對現(xiàn)代中醫(yī)學考試都有著十分重要的指導意義。

4.2 考場紀律

古代醫(yī)學考試非常重視考場紀律，以宋代為例，宋代太醫(yī)局考試在貢院的別試所舉行，與科舉同時進行，一般的考場規(guī)則與科舉考試大致相同。為了杜絕“倍嚴懷挾、傳義、代筆之禁”等常見的作弊形式，宋寧宗慶元年(1195年)，下詔：“今后不許攜經(jīng)書入試?！盵16]同時在考場設(shè)置監(jiān)門，由巡捕等官員負責檢查。另外，對于有命官的解人參加考試時，另設(shè)考場，緊鎖大門單獨考試，稱為“鎖試”?！对贰穼紙鲆?guī)矩有具體描述：“凡就試之日，日未出入場，黃昏納卷。受卷官送彌封所，撰字號，彌封訖，送謄錄所……”[17]。

4.3 閱卷管理

古代醫(yī)學考試結(jié)束后，在試卷評閱時常采用彌封、謄錄與鎖院三種形式，即遮蓋考生姓名，待評卷完畢才揭示，并安排專職人員將所有考生試卷按照原文照抄一遍，以供評卷使用。這種方式不但使考官在閱卷時看不到考生姓名，也避免了考官因?qū)忌舟E的熟悉而導致的不公平，考官處于“雙盲”狀態(tài)。評卷考官自命題之日至評卷錄取結(jié)束均被鎖于貢院內(nèi)，不得出入，嚴守了“保密”原則，體現(xiàn)了“入闈”的概念，避免了人為因素對考生成績的影響，有利于進一步實現(xiàn)考試的公平。這種管理方式在滿足當時社會需求的情況下，也受限于社會經(jīng)濟的發(fā)展水平。現(xiàn)代醫(yī)學考試中，信息化技術(shù)的應用越來越廣泛，單是計算機考試的方式已經(jīng)完全避免了人工評閱，且考生在提交試卷的同時，成績已經(jīng)生成并留有記錄，全部過程中，考官沒有機會接觸到考生的試卷及成績。

5 任用標準

在任用標準方面，歷朝歷代都非常重視各個階段考核的成績，尤其注重臨床療效。在唐代，平時考試學業(yè)成績特別突出，超過現(xiàn)任職官員的，可立即作為替補醫(yī)官候職；按學制修完課程，畢業(yè)考試成績優(yōu)異者，則可推薦上報給尚書省，最后擇優(yōu)擇級任用；同時，唐代太醫(yī)署“凡醫(yī)師、醫(yī)生、醫(yī)工，醫(yī)人疾病，以其痊多少而書之，以為考課?！?實際診療水平是其重要指標[18]。宋代醫(yī)學考試最具特色的就是“三舍升試法”，通過實施嚴格的考試評價方案來檢驗醫(yī)學生的學習效果，作為入學、升降、授官的依據(jù)?！疤t(yī)學”學生舍級不固定，通過綜合考察考試成績、平時紀律、思想品德，從低升高或從高降低[18]。根據(jù)考試成績等級，學而優(yōu)則仕：中格高等者任尚藥局醫(yī)師以下職務，其余各以其等第補官，或為醫(yī)學博士、學正、學錄，或委派到外州任醫(yī)學教授，學生在地方醫(yī)學機構(gòu)學滿一年時，委派上級考官進行考試，合格者補充為地方醫(yī)官[19]。

元代提出醫(yī)學生員要“明察脈理，深通修合者，方許行醫(yī)看候”，使醫(yī)學學習與考試成為將來能否行醫(yī)的重要條件?！对湔隆吩疲骸坝谠囍腥藘?nèi)，第一甲充太醫(yī)，二甲副提舉，三甲教授?！盵17]明清兩代，對醫(yī)生的考核進一步嚴格。明代太醫(yī)院醫(yī)生實行“三年一考核”的制度，通過考核對醫(yī)生群體進行分等，再按等撥差任職。魏校在《莊渠遺書》卷九《嶺南學政》中記載：“醫(yī)學人命所系，嶺南瘴地既多疾病……擇通明醫(yī)術(shù)者，集數(shù)醫(yī)教之，各專一科，候按臨考，試有疾病者分使治之，視其功效，以行賞罰，醫(yī)術(shù)未通者仍禁毋得行醫(yī)?！闭f明強調(diào)醫(yī)術(shù)的專與精，并根據(jù)臨床治療的實際效果決定其行醫(yī)資格[20]。清代肄業(yè)生是太醫(yī)院儲備力量，在學習三年期滿后，由禮部堂官到院主持考試，合格者被錄為醫(yī)士；術(shù)業(yè)荒怠未經(jīng)錄取的照常肄業(yè)，“發(fā)教習廳課讀，下屆考試仍準入場”[20]。

6 總結(jié)

我國著名的社會科學家田森教授說，中醫(yī)藥學是我國第五大發(fā)明[21]。通過回顧古代醫(yī)學考試制度的歷史，發(fā)現(xiàn)其具有鮮明的時代特點，且在考試體系逐漸完備的過程中，受科舉考試制度的影響，不管是在考生遴選、考核內(nèi)容與方式、考試管理以及任用標準等方面，都體現(xiàn)出選拔性質(zhì)，屬水平評價類考試，這與不同朝代的思想、政治、經(jīng)濟、文化、教育的發(fā)展密不可分，其反映出的中醫(yī)考試自身的特點和規(guī)律對指導當前中醫(yī)學考試仍具有重要意義。

6.1 考試內(nèi)容全面，結(jié)構(gòu)合理

古代醫(yī)學考試依據(jù)不同時期的醫(yī)學分科，不斷調(diào)整著考試內(nèi)容。但中醫(yī)經(jīng)典著作基本都是醫(yī)學生學習與考核的重要內(nèi)容，涉及方脈、針灸、本草以及經(jīng)義、運氣等，考核的內(nèi)容非常全面，結(jié)構(gòu)合理，且題型豐富，多學科交叉，不但考查醫(yī)學生對中醫(yī)理論原文的記憶，更注重其理解與應用上的發(fā)揮，在考試的形式及過程中蘊含著中醫(yī)思維，值得現(xiàn)代中醫(yī)學考試學習和借鑒。

6.2 注重對知識、理論、技能的全面考察

從上述我們可以得知，古代醫(yī)學考試不但考查醫(yī)學生的知識結(jié)構(gòu)、理論水平，更是注重臨床實踐能力的考核，并將臨床療效作為任用的重要依據(jù)。中醫(yī)藥我國古代人民在與疾病作斗爭的實踐過程中發(fā)展起來的，療效是評價臨床醫(yī)生技術(shù)水平的真標準。療效來自于全面的中醫(yī)藥知識儲備、深厚的中醫(yī)理論功底以及在豐富臨床實踐中不斷提高的技術(shù)和能力水平?？荚囀菍ζ渲R、理論、技能的一次性檢驗，考查的內(nèi)容越全面，遴選出合格或優(yōu)秀人員的幾率就越大。當前，我國中醫(yī)學考試基本存在兩種情況：資格準入類、水平評價類。前者如中醫(yī)師資格考試，后者如學籍考試、技術(shù)職稱類考試等。但不管哪種考試，其終極目標都是為培養(yǎng)、遴選合格的、優(yōu)秀的中醫(yī)臨床從業(yè)人員。古代醫(yī)學考試的設(shè)計值得我們深入研究學習與借鑒。

綜上，通過回顧古代醫(yī)學考試制度的發(fā)展，古代醫(yī)學考試不管是考生來源、考核內(nèi)容以及考試管理等方面，對于指導當前中醫(yī)學考試的發(fā)展均具有重要意義。