劉巖巖，王瀠彬

(1.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032； 2.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110084)

膝痹癥屬慢性退行性疾病，其發(fā)生與發(fā)展嚴重危害了人類健康且影響了其生活質(zhì)量。此類疾病以老年人居多，其臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限以及關(guān)節(jié)腫脹。剖析其解剖生理，因“膝為筋之府”，膝為諸筋之會，大量的肌肉肌腱組織附著在膝關(guān)節(jié)周圍，故膝骨性關(guān)節(jié)炎屬“筋痹”范疇，因此，在對膝痹病的指導治療中，經(jīng)筋理論具有其獨特優(yōu)勢以及顯著的療效，在現(xiàn)如今臨床治療中被廣泛運用。筆者臨床觀察多年，在實踐與臨床中發(fā)現(xiàn)運用經(jīng)筋療法治療膝痹病療效較好，而配合滯針術(shù)治療療效甚佳，故翻閱國內(nèi)外文獻對其配合滯針術(shù)的診療機理以及思路進行初步探討，總結(jié)如下。

1 經(jīng)筋理論在膝痹病中的應(yīng)用

1.1 關(guān)于經(jīng)筋

“經(jīng)筋”一詞最先見于《內(nèi)經(jīng)》，其中闡述了十二經(jīng)筋的循行路線，病因以及醫(yī)治方法。十二經(jīng)筋為古代醫(yī)家結(jié)合古代解剖醫(yī)學所形成的術(shù)語，更是對肌肉、肌腱及附屬組織的生理概括[1]?！墩f文·筋部》曰：“筋,肉之力也。從力,從肉,從竹。竹,物之多筋者?！比馐侵溉怏w、軀體，“竹，物之多筋者”是說竹是多纖維的物質(zhì)，竹、肉、力組成能產(chǎn)生力量的纖維組織，用現(xiàn)代醫(yī)學解釋，機體的力量是由神經(jīng)的沖動以及肌肉收縮而產(chǎn)生，由此得出神經(jīng)和肌肉就是《內(nèi)經(jīng)》中所產(chǎn)生力量的筋[2]。早在明代張介賓就指出：“十二經(jīng)脈之外而復有經(jīng)筋者，何也？蓋經(jīng)脈營行表里，故出入臟腑……經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身?！惫式?jīng)筋是針灸系統(tǒng)中重要的組成部分，而《內(nèi)經(jīng)》中，經(jīng)筋與經(jīng)脈亦分立卷宗，可見古醫(yī)家是將二者并列對待的。承認經(jīng)筋理論體系的獨特學術(shù)地位對經(jīng)絡(luò)理論乃至整個中醫(yī)學發(fā)展都會起到一定的促進作用。

1.2 筋骨并重

古人很早就意識到了“筋骨并重”之重要性，其首次見于吳謙等編纂的《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要訣》，對筋骨的這一重要治療思路至今仍被骨傷科沿用?！鹅`樞·經(jīng)脈》自古就有“骨為干，筋為剛”一說。筋，貼附在骨上，主司肢體的運動，骨，承載著筋肉，維持形體，對人體有撐持軀干和保護的作用。二者在肢體運動和形體組成上配合起著重要的作用。因此筋骨在生理上相互作用，并在病理上相互影響。經(jīng)筋的功能為“主束骨而立機關(guān)”。經(jīng)筋發(fā)達，關(guān)節(jié)穩(wěn)固，則關(guān)節(jié)富有舒展性而運動矯捷；同理，關(guān)節(jié)四周經(jīng)筋松懈是因經(jīng)筋失養(yǎng)所導致，繼發(fā)的關(guān)節(jié)活動異常而導致關(guān)節(jié)的進一步受傷或勞損，終會引起關(guān)節(jié)疼痛。故筋與骨必然有著密切不可分的聯(lián)系，所謂傷骨必傷筋，傷筋必傷骨。膝痹病在現(xiàn)代醫(yī)學中屬骨科病癥，則與筋必然有著密切關(guān)聯(lián)。

2 剖析膝痹病的診療思路

2.1 膝、骨與筋之間的生理特點

2.1.1 膝為筋之府

“筋”在現(xiàn)代中醫(yī)文獻記載中的描述與現(xiàn)代醫(yī)學解剖相印證，人體的皮膚、皮下淺深筋膜、周圍神經(jīng)及血管、肌腱、肌肉、椎間盤等軟組織[3]均屬于“筋”的范疇。膝關(guān)節(jié)作為全身負重最大、受壓最重、解剖組織最復雜的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)襯的膜構(gòu)成了許多膜囊，而膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的增加賴于周圍強大的韌帶和肌肉，其周圍組織肌肉如下：大腿肌分為前肌群：縫匠肌、股四頭肌；膝內(nèi)側(cè)肌群：短收肌、恥骨肌、大收肌、長收肌、股薄??；股后肌群：半膜肌、股二頭肌、半腱肌等。膝腘部由這些肌肉以及韌帶包裹，使膝關(guān)節(jié)更牢固，或通過其自身功能影響其膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。而在《素問·脈要精微論》中曰：“膝者筋之府……筋雖主于肝……惟膝腘之筋為最，故膝為筋之府?！?十二經(jīng)筋中的足三陽、三陰六條經(jīng)筋皆循行結(jié)聚于膝，故便有“膝為筋之府”之說。

2.1.2 筋主束骨，利機關(guān)

《說文》中曰：“束，縛也”。本意是捆綁即用繩索把木柴捆起來。所謂束骨則是將骨與骨之間捆綁在一起。骨與骨的連接即為關(guān)節(jié)，而韌帶組織之間的連接使關(guān)節(jié)形成，又賴于經(jīng)脈以及氣血的營養(yǎng)，以實現(xiàn)骨與骨之間的銜接功能。故《素問·痿論》稱：“宗筋主束骨而利機關(guān)” 經(jīng)筋發(fā)達，得以束骨，筋骨之間協(xié)調(diào)配合，活動自如并富有舒展柔韌性；而相反，經(jīng)筋萎靡，束骨功能消減，關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)固，活動功能出現(xiàn)異常，而又影響到周圍的組織與關(guān)節(jié)，從而形成惡性循環(huán):受傷或產(chǎn)生勞損，最終引起關(guān)節(jié)的痹痛。機關(guān)，即關(guān)節(jié)。人體肢體活動需要關(guān)節(jié)靈活的曲折旋轉(zhuǎn)得以達成，而關(guān)節(jié)的靈活度的實現(xiàn)賴于經(jīng)筋組織的肌肉牽拉，故肌肉的牽拉成為了關(guān)節(jié)活動的動力。由此可看出，經(jīng)筋舒展柔韌正常，關(guān)節(jié)得以活動自如且無阻礙，這也正是經(jīng)筋具有“利機關(guān)”的這一功能屬性。從臟腑角度看，肝腎同源，精血互化，相互為其滋養(yǎng)。

2.2 基于“筋骨失衡，以筋為先”理論來了解膝痹癥的病因病理

膝痹癥的發(fā)生，其病因無外乎風寒濕等外邪侵襲、積累勞損或外傷后遺以及肝腎不足或脾胃虛損。而基于“筋骨失衡，以筋為先”理論對膝痹癥的病因病理又有著解剖意義上的直觀認識。膝痹癥屬慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動功能受限或伴關(guān)節(jié)腫脹為主?；谙ケ圆〉呐R床定義，既往對于此病的治療常將切入點錯誤的著重在骨上，而國外Moskowitz等[4]提出并發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)病痛的來源是由關(guān)節(jié)周圍軟組織病變所導致，而不是來自于沒有神經(jīng)和血管的軟骨。結(jié)合現(xiàn)代解剖，膝關(guān)節(jié)周圍有大量筋肉組織包裹，如筋膜、肌肉、韌帶等，而這些都屬于中醫(yī)“筋”的范疇。因膝關(guān)節(jié)部位多筋聚合，臨床表現(xiàn)以痛癥為主，故屬于筋傷?！端貑枴け哉摗分兄赋鲲L寒外感濕邪從表入里、由淺入深，即從皮膚肌肉到筋脈骨骼的演變過程。而也有學者經(jīng)過相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)炎導致“筋骨失衡”的主要以及首發(fā)因素為筋傷[5]，同樣膝關(guān)節(jié)的發(fā)病是風寒濕三氣由外到內(nèi)，病理上，經(jīng)筋先代膝受邪，因經(jīng)筋在外，骨在內(nèi)，疾病逐步發(fā)展，病邪由外傳內(nèi)，再傷及到膝骨，即所謂“先有筋瘀，再有骨痹”，在治療上的思路為以護筋為先，并同時防治于骨。

綜上所述，基于膝痹病的病因病理生理與古文獻對此病癥的診治看法的印證上，可得出膝痹病的診療思路當從筋論治，故經(jīng)筋理論在此病的治療上起到了準確而又強大的理論支持。

3 滯針術(shù)參與膝痹病經(jīng)筋針法中的診療優(yōu)勢

3.1 淺識滯針術(shù)

滯針術(shù)是醫(yī)者為了增強針感在行針時有意在施術(shù)部位進行捻轉(zhuǎn)提拉。使針下結(jié)締組織纏繞針身形成滯針，故此操作方法是基于滯針手法的一種針刺方法。滯針在臨床中被稱作針刺意外，滯針術(shù)是促進和加強針刺得氣的有效手段,它不同于針刺意外。治療效果的好壞密切關(guān)乎于針刺得氣的好壞，其重要性在《標幽賦》中得以體現(xiàn)“氣速至而速效,氣遲至而不治”,可見得氣在針灸臨床上的重要性?！夺樉拇蟪伞份d:“氣既至，則針有沉澀，似魚吞鉤。”《標幽賦》載:“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉;氣未至也，如閑處幽堂之深邃?！边@些“沉澀”“如魚吞鉤”等得氣感覺與“滯針”時醫(yī)師的手下感覺有異曲同工之處，此中應(yīng)含有“滯針”之義[6]。在臨床中滯針發(fā)生在留針時間過長而發(fā)生滯針，而筆者發(fā)現(xiàn)由于時間過長引起的滯針非但沒有影響療效，反而因長時間刺激局部穴位而增加了療效[7]，故滯針術(shù)被臨床醫(yī)者普遍發(fā)揮使用，故對此進行了分析與探究，認為在實行滯針手法時，毫針對所施術(shù)部位的組織造成輕度破壞，使之產(chǎn)生無菌性炎癥以及輕微組織水腫，這種對穴位處組織的刺激影響是持續(xù)的，直到所致的炎癥和水腫消失為止[8]。

3.2 滯針于筋結(jié)點

經(jīng)筋病癥以痛病居多，因膝部位多筋聚合的關(guān)節(jié)以及膝痹癥的臨床表現(xiàn)以痛癥為主，故膝痹癥歸筋類疾病，對于此類病癥的醫(yī)治在《靈樞·經(jīng)筋》中已反復提到：“燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”。其中，關(guān)于以痛為腧的概念以及范疇，即是現(xiàn)代醫(yī)學中，很多學者通過循切按壓所找到的所有不管局部或遠端的反應(yīng)點，如“壓痛點”“激痛點”“扳機點”等[9]在《類經(jīng)》中注：“大肉深處，各有分理，是謂分肉間也”。筋膜與分肉間隙都是這類勞損的好發(fā)部位，反復發(fā)作形成粘連、瘢痕，久而久之形成了頑固性痹痛病灶，即結(jié)筋病灶點[10]，也是循經(jīng)筋痛點，在此區(qū)別于無規(guī)律可循并同樣以痛為腧的阿是穴。在此，考慮到膝痹癥是一個慢性過程，疼痛癥狀較明顯，且疼痛的好發(fā)部位往往是經(jīng)筋病灶點處，取穴“以灶為腧”，根據(jù)經(jīng)筋循行分布規(guī)律是自四肢末端向心性分布，足三陰、三陽經(jīng)筋均結(jié)聚于膝、踝、髖等處，基于這一特點，取結(jié)筋病灶點，可直達病所，化瘀通絡(luò)，使黏連組織迅速松解，既能止痛又能使經(jīng)脈以及經(jīng)筋的瘀滯問題解決，以取得較好療效。在經(jīng)筋病灶點上施以滯針療法，操作為針刺于經(jīng)筋病灶點，并在針上行單方向扭轉(zhuǎn)至不能扭轉(zhuǎn)為止，再施以提插、震顫、搖擺3～5次后，向反方向慢慢旋轉(zhuǎn)針身致使纏在針身上的纖維組織恢復正常狀態(tài)，停留片刻，分三次拔出針身。滯針的形成提拉了局部的結(jié)締組織，松解了黏連，同時由于對局部的刺激增強了針感。由此使病變局部的組織、穴位、經(jīng)絡(luò)氣血的運行得到改善與提高，以達到散瘀止痛、恢復機體活動功能、舒筋通絡(luò)等理想效果。

4 膝痹病的臟腑調(diào)理不容忽視

《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而立機關(guān)也”說明經(jīng)筋具有約束骨骼，活動關(guān)節(jié)，保護臟腑的功能。其中體現(xiàn)出筋、骨、臟腑之間的緊密關(guān)聯(lián)，而“肝主筋，腎主骨?！苯罟堑某浣‰x不開氣血與肝腎精氣的濡養(yǎng)，正如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛”共同組成“肝腎-經(jīng)筋”體系[11]。肝腎同源而相生，不光體現(xiàn)在肝與腎相互滋養(yǎng)關(guān)系方面，也反映在筋骨關(guān)節(jié)的生理病理方面，如若肝腎虧虛，筋骨不栄，則機體就會出現(xiàn)故障，影響其日常活動，更降低了生活質(zhì)量。故《素問·上古天真論》曰:“丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動?！蹦I精充足，肝血充沛，骨質(zhì)堅筋強健。而腎精不足，肝血虧虛，骨髓失其充養(yǎng)，筋脈失于濡養(yǎng)，則骨質(zhì)疏松，筋脈孿急，筋骨功能失司。膝痹病屬筋病，外在治療的同時更不能忽視內(nèi)在臟腑的調(diào)理，肝腎虧虛是膝痹病的內(nèi)在根本原因，因此，其內(nèi)治當以填補肝腎為主。臨床采用滋補肝腎、強健筋骨等藥物，往往取得較為理想的效果[12-15]。同時通過經(jīng)筋辨證，配以引經(jīng)藥物，提高臨床療效。

5 小結(jié)

膝痹癥屬慢性退行性疾病，老年人為主要高發(fā)人群，其發(fā)生與發(fā)展嚴重危害著人們的健康以及影響了生活質(zhì)量。主要臨床表現(xiàn)體現(xiàn)在關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、多動受限以及關(guān)節(jié)腫脹。其病病發(fā)外因責之于風寒濕等外邪侵襲、積勞成疾或外傷后遺，內(nèi)因肝腎虧虛或脾腎虛損。因膝部為諸筋聚合的關(guān)節(jié)，大量的肌肉肌腱附著在膝關(guān)節(jié)局部，又有“諸筋之匯”之稱，故膝痹癥屬筋病范疇，故經(jīng)筋理論在對膝痹癥的指導治療中占據(jù)顯著優(yōu)勢，更在現(xiàn)如今臨床治療中被廣泛運用，筆者臨床多年發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)筋理論指導下使用滯針療法治療膝痹癥療效顯著，故探其機理。經(jīng)筋病癥疼痛臨床表現(xiàn)較為明顯，而疼痛的好發(fā)部位往往是經(jīng)筋病灶點處，取穴“以灶為腧”，取結(jié)筋病灶點，直達病所，可使局部通絡(luò)化瘀，迅速松解黏連，止痛的同時，也能解決經(jīng)筋、經(jīng)脈的瘀滯問題，而在結(jié)筋病灶點上施以滯針療法，利用滯針于結(jié)筋病灶點可使之訊速得氣的特點，同時通過滯針提拉皮下結(jié)締組織，使其黏連組織松解，使病變組織功能得到改善與提高，達到舒筋通絡(luò)、散瘀止痛、恢復功能的目的。而后通過外治法的治療，筆者認為臟腑的內(nèi)調(diào)同樣重要，因其病理以及生理特性，膝痹癥與肝腎關(guān)系密切，內(nèi)調(diào)臟腑著重調(diào)理肝腎，使腎精充沛得以滋養(yǎng)骨髓，肝血充足得以濡潤經(jīng)筋。外治內(nèi)調(diào)使之達到提高臨床療效的理想目的，更為臨床提供靶向性診療思路以及理論依據(jù)。