吳德麗 鄒柏堅(jiān)

進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 ( progressive muscular dystrophy, PMD) 其分類類型中以DMD 最多見, 是X 連鎖隱性遺傳病, 男性發(fā)病, 女性攜帶基因, 男性患病的危險(xiǎn)率為50.00%, 新突變約占33.33%［1］。確診DMD 的致病基因定位于X 染色體短臂2 區(qū)1 帶, 并證明主要是基因缺失。其病理變化為：可見結(jié)締組織增生, 肌纖維萎縮式消失。臨床癥狀尚不明顯的早期病例, 其肌肉的病理變化已相當(dāng)顯著［2］。但本病屬于臨床少見病種, 其起病隱匿, 病情呈緩慢進(jìn)展, 早期無明顯典型肌病表現(xiàn), 基層醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足, 診斷水平及檢查手段有限, 確診本病有一定難度, 因此也容易造成誤診。

1 臨床資料

患兒, 男, 4 歲, 因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高11 月余就診。患兒11 月余前在外院行幼兒園入學(xué)體檢中發(fā)現(xiàn)肝功能轉(zhuǎn)氨酶異常, 無其他不適癥狀, 當(dāng)時(shí)ALT 為 528 IU/L, 無特殊治療, 5 月 前復(fù)查ALT 為231 IU/L, 1 周前再次復(fù)查ALT 為566 IU/L, 建議住院治療, 患兒家屬要求來本院治療, 故門診以“肝功能損害”收入本科, 患兒病程中無厭油、乏力、納差, 無目黃、尿黃, 無發(fā)熱、頭痛, 無惡心、嘔吐, 無腹痛、腹瀉, 未排醬油樣小便, 未排白色陶土樣大便, 體力、體重?zé)o明顯改變。入院體檢：全身皮膚、黏膜無黃染, 未見皮疹, 淺表淋巴結(jié)未捫及腫大, 心肺腹無異常發(fā)現(xiàn), 脊柱四肢無畸形, 各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如, 雙下肢無水腫, 四肢肌力、肌張力無異常。輔助檢查：患兒外院體檢復(fù)查ALT 為566 IU/L, 慢性乙型肝炎(乙肝)兩對(duì)半提示：乙型肝炎表面抗體(HbsAb)(+), 余無異常。入本院后檢查： 血常規(guī)正常, 肝功提示：ALT：743 IU/L, AST：488 IU/L, 堿性磷酸酶(ALP)133 IU/L, 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)11 IU/L, 總膽紅素(TBIL)6.4 μmol/L, 直接膽紅素(DBIL)0.9 μmol/L, 間接膽紅素(IBIL)5.5 μmol/L, 總蛋白(TP)71.1 g/L, 白蛋白(ALB)50.2 g/L, 球蛋白(GLB)20.9 g/L；腎功能正常, 心肌酶：乳酸脫氫酶(LDH)：1899 IU/L, CK：23580 U/L, CK-MB：415 U/L, 羥丁酸脫 氫酶(HBDH)：1817 U/L 均明顯升高。尿常規(guī)正常, 抗鏈球菌溶血素O(ASO)正常, C 反應(yīng)蛋白(CRP)正常?？贡透窝撞《?HCV)、抗甲型肝炎病毒(HAV)、抗丁型肝炎病毒(HDV)、抗戊型肝炎病毒(HEV)抗體均為陰性, 甲功、凝血四項(xiàng)均無異常。風(fēng)濕十一項(xiàng)、肝豆?fàn)詈俗冃詸z測(cè)正常；心臟彩超、肝臟彩超結(jié)果無異常；心電圖未見異常。入院診斷：肝功能損害, 入院后給予護(hù)肝治療。待相關(guān)檢查結(jié)果回復(fù)后分析并追問病史, 患兒爺爺告知：患兒近年來平路行走易摔倒, 雙腿容易下跪跌倒, 上樓困難, 常常需抱著上樓?；純邯?dú)自上樓需一手?jǐn)v扶他人, 一手扶大腿, 行走緩慢, 乏力。起床時(shí)(從平臥位到直立位時(shí))不能直接起床, 需側(cè)身后呈俯臥位, 雙手按壓大腿部再直立起床。家族中無類似病史。結(jié)合臨床表現(xiàn)(性別、癥狀、體征)及輔助檢查, 修正診斷為：PMD(DMD), 已有肝功能損害及心肌病, 建議上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

2 誤診原因分析

2.1 本病發(fā)病年齡較小, 生長(zhǎng)發(fā)育存在個(gè)體差異性, 家屬認(rèn)為獨(dú)自走路晚、易跌倒、姿勢(shì)異常是嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育和學(xué)走路過程中的正常現(xiàn)象, 未引起重視和就診咨詢。

2.2 本病屬于臨床少見病種, 其起病隱匿, 早期無明顯典型肌病表現(xiàn), 病情呈緩慢進(jìn)展, 即使常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)血清酶異常多誤診為病毒性肝炎等肝臟疾病。

2.3 基層醫(yī)生或非神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足, 加上診斷水平及檢查手段有限, 難以診斷本病。

2.4 未詳細(xì)詢問病史及進(jìn)行全面查體, 轉(zhuǎn)氨酶升高是反映肝功能受損的敏感指標(biāo), 臨床接診醫(yī)生接觸不明原因的持續(xù)性血清轉(zhuǎn)氨酶、CK、CK-MB 升高的患兒, 僅考慮為病毒性肝炎、心肌損害, 給予護(hù)肝和營(yíng)養(yǎng)心肌治療, 未探究引起血清酶升高的具體原因或可能的其他疾病, 從而造成誤診。

3 討論

3.1 DMD 發(fā)病緩慢, 一般在5～6 歲前開始發(fā)病, 初發(fā)病時(shí)通常漸覺下肢無力, 步行搖擺(鴨形步態(tài)), 容易傾跌［3］。上樓梯困難為本病早期癥候群之一。由于大腿伸肌力弱, 無力支撐軀干, 必須一手扶樓梯的欄桿, 另一手按壓大腿, 以助膝髖關(guān)節(jié)伸直。患兒自仰臥位至直立位的動(dòng)作甚為典型。先翻身成俯臥位, 次屈曲膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié), 并用手支撐軀干成俯跪位, 然后以雙手及雙腿共同支持軀干, 再用手按壓膝部以輔助股四頭肌力量的不足, 使身體呈深鞠躬位, 以后將支持膝部的兩手逐漸沿大腿前方上移, 以助伸直軀干, 最后直達(dá)于直立位置, 上述動(dòng)作稱Gower 征, 極少見于其他病, 幾乎為本病的特征征象［4-6］。

3.2 其相關(guān)檢查：①血清酶檢查：血清中肌酸磷酸激酶(CPK)在病程早期即可增高, 可高達(dá)正常值的10～15 倍, 此指標(biāo)有助于早期診斷, 此外, 血清中醛縮酶、乳酸脫氫酶、AST、ALT 等活性均升高, 但并非肌病的特異性改變［7］；②肌電圖檢查； ③肌肉活體組織檢查；④肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白檢測(cè)；⑤聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)技術(shù)在DMD 基因診斷中的應(yīng)用；⑥其他檢查, 如：胸部X 線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等、智商檢測(cè)。

3.3 另外臨床診斷DMD 須注意下列問題：①病肌先累及四肢近端肌群, 兩側(cè)對(duì)稱；②皮膚知覺正常, 腱反射不亢進(jìn), 無肌纖維性顫動(dòng)［8］；③病情持續(xù)進(jìn)行, 但甚緩慢；④家族中有相同患兒；⑤肌電圖可區(qū)別肌肉疾病和神經(jīng)疾病。

3.4 治療：①為保持肌肉功能及預(yù)防攣縮, 進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)甚為重要, 不宜久臥床上；對(duì)癥治療包括肌肉、關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩, 并防止并發(fā)癥；②肌細(xì)胞移植［9］。

3.5 預(yù)防：檢出攜帶者和產(chǎn)前診斷是預(yù)防DMD 的兩個(gè)重要措施。①當(dāng)前血清CPK 增高是診斷攜帶者的主要方法, 此外可結(jié)合肌電圖和(或)肌活檢進(jìn)行分析［10］；②產(chǎn)前診斷：重組DNA 技術(shù)在產(chǎn)前診斷的應(yīng)用；③加強(qiáng)關(guān)于本病的宣傳以利于其遺傳咨詢, 避免新增患兒的出生。

綜上所述, 通過上述對(duì)DMD 的診療及分析過程, 加強(qiáng)了對(duì)DMD 的理解。詳細(xì)詢問病史及細(xì)致查體, Gower 征幾乎為本病的特征征象。DMD 發(fā)病時(shí)血清酶異常是最早的生化異常之一, 而轉(zhuǎn)氨酶、CK 的異常增高對(duì)DMD 有較高的診斷價(jià)值。DMD 患兒CK 升高最明顯, 患兒CK 升高的起病方式、CK 增高的程度和持續(xù)時(shí)間對(duì)病因分析有幫助。臨床醫(yī)生凡是遇到不明原因血清酶學(xué)異?；純? 在排除肝病、心肌疾病、佝僂病、結(jié)締組織病等疾病后應(yīng)想到DMD 的可能, 及時(shí)進(jìn)行相關(guān)病史的詳細(xì)追問及細(xì)致查體, 并進(jìn)行相關(guān)的血清酶ALT、AST、CK 等檢測(cè)、肌電圖檢查, 必要時(shí)進(jìn)行肌肉活檢和基因檢測(cè), 以便早期獲得正確的診斷, 減少漏診、誤診, 并且及時(shí)進(jìn)行合理的治療和遺傳咨詢。