林愛(ài)翠 王 磊

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院科技處，江蘇南京 210006；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇南京 210006

醫(yī)學(xué)研究的目的是為了促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為廣大患者提供更好的、更先進(jìn)的治療手段，使患者在痛苦更少、負(fù)擔(dān)更小或時(shí)間更短等情況下解決疾病對(duì)他們的困擾。不可否認(rèn)，醫(yī)學(xué)研究工作者的出發(fā)點(diǎn)是好的——他們都希望能夠早日為患者減輕病痛，讓患者早日康復(fù)。然而一些醫(yī)學(xué)研究者在進(jìn)行研究時(shí)，對(duì)受試對(duì)象權(quán)益的保護(hù)是否到位則不應(yīng)僅僅憑出發(fā)點(diǎn)的好壞來(lái)確定，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)是否遵循《赫爾辛基宣言》的宗旨及實(shí)施原則來(lái)判斷。如果對(duì)受試對(duì)象的權(quán)益造成了侵害，即使研究的內(nèi)容再先進(jìn)、出發(fā)點(diǎn)再好，通常也難以被人們所接受。研究型醫(yī)院是一類(lèi)在從事醫(yī)療行為的同時(shí)，對(duì)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)也進(jìn)行深入研發(fā)和探索的醫(yī)院，這類(lèi)醫(yī)院中涉及人體的科研比非研究型醫(yī)院多，涉及倫理委員會(huì)監(jiān)管的研究項(xiàng)目也多。本文對(duì)研究型醫(yī)院科研倫理管理中存在的不足之處進(jìn)行探討，希望促進(jìn)研究型醫(yī)院科研倫理的管理走上規(guī)范化進(jìn)程，不僅保護(hù)受試對(duì)象的權(quán)益，也保護(hù)研究人員不犯原則性錯(cuò)誤。

1 研究型醫(yī)院的特點(diǎn)

研究型醫(yī)院是當(dāng)下大型醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的主要方向［1］。所謂研究型醫(yī)院，是以新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和新的醫(yī)療技術(shù)的產(chǎn)生與傳播為使命，堅(jiān)持臨床與科研并舉，在自主創(chuàng)新中不斷催生高層次人才和高水平成果，推動(dòng)臨床診療水平持續(xù)提高，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和人類(lèi)健康做出重要貢獻(xiàn)的一流醫(yī)院［2-6］。研究型醫(yī)院的本質(zhì)是以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，進(jìn)行科研創(chuàng)新和成果轉(zhuǎn)化，推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)快速提高［7］。建設(shè)研究型醫(yī)院應(yīng)當(dāng)把握“創(chuàng)造新知識(shí)和新技能、培養(yǎng)高層次人才、獲得高水平研究成果、臨床和科研并舉”的基本特點(diǎn)［8］。所以，科研工作是研究型醫(yī)院的兩大重要工作內(nèi)容之一，培養(yǎng)和保護(hù)優(yōu)秀的研究型人才是研究型醫(yī)院發(fā)展的重大挑戰(zhàn)［9］。

2 研究型醫(yī)院科研倫理管理中可能存在的問(wèn)題

研究型醫(yī)院的科研是以研究型人才為主導(dǎo)來(lái)實(shí)施的。醫(yī)院研究型人才的科學(xué)研究除了涉及以細(xì)胞、動(dòng)物為研究對(duì)象的基礎(chǔ)研究外，還有相當(dāng)大一部分涉及以人體為實(shí)驗(yàn)對(duì)象的臨床研究。當(dāng)以人體為實(shí)驗(yàn)對(duì)象時(shí)，就必須進(jìn)行人體科研的倫理審查和相應(yīng)的監(jiān)管工作。雖然我國(guó)在開(kāi)展藥物臨床實(shí)驗(yàn)的工作中已經(jīng)有倫理委員會(huì)參與其中涉及倫理工作的管理，但以醫(yī)院名義申請(qǐng)到的縱向科研課題的倫理管理起步較晚，且管理也缺乏規(guī)范性。科研倫理管理的不規(guī)范容易使研究人員在科研工作中忽視倫理的重要性，也使他們?cè)诠ぷ髦腥鄙僦贫裙芾淼谋Ｗo(hù)。

2.1 倫理委員會(huì)缺乏系統(tǒng)的外部監(jiān)管和考核

雖然醫(yī)院的科研倫理委員會(huì)一般都制訂了相應(yīng)的會(huì)議制度、操作規(guī)程、表決辦法和快速審查辦法等［10］自我管理制度，然而科研倫理委員會(huì)本身缺乏系統(tǒng)的外部監(jiān)管和考核。涉及功能較多的大而全的倫理委員會(huì)因?yàn)橐獙?duì)醫(yī)院的藥物臨床試驗(yàn)進(jìn)行審查和監(jiān)管，而國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)會(huì)定期抽查，在項(xiàng)目結(jié)束時(shí)還會(huì)檢查，所以沒(méi)有詳細(xì)區(qū)分功能的倫理委員會(huì)能夠經(jīng)常性受到外部監(jiān)管。然而即使如此，涉及科研課題的部分或?qū)ｉT(mén)的科研倫理委員會(huì)通常很少被檢查。涉及科研課題的倫理工作通常只有在醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)醫(yī)院評(píng)審或年度考核時(shí)才有可能被檢查，且檢查的專(zhuān)業(yè)性并不強(qiáng)，倫理委員會(huì)工作中存在的不足很難被發(fā)現(xiàn)。也就是說(shuō)，科研倫理委員會(huì)的外部監(jiān)管幾乎沒(méi)有。

2.2 倫理委員會(huì)功能未做詳細(xì)區(qū)分

我國(guó)第一批醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)于20 世紀(jì)90 年代初期在我國(guó)少數(shù)發(fā)達(dá)城市首先成立［11］。隨著國(guó)家對(duì)生命科學(xué)的重視，科技部等相關(guān)科技行政管理部門(mén)意識(shí)到對(duì)涉及人體生物醫(yī)學(xué)及應(yīng)用研究進(jìn)行倫理審查的重要性和必要性［12］，倫理委員會(huì)也有了較大發(fā)展。然而即便如此，各地倫理委員會(huì)的建設(shè)水平也不盡相同。有研究指出：東部地區(qū)的倫理理念和操作程序等都較先進(jìn)，但與發(fā)達(dá)國(guó)家之間還存在一些差距［13］。差距之一就是一些醫(yī)院的倫理委員會(huì)的功能未做詳細(xì)區(qū)分。有的醫(yī)院根據(jù)倫理委員會(huì)的審查功能將倫理委員會(huì)分為藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)、醫(yī)療器械倫理委員會(huì)、科研課題倫理委員會(huì)、新技術(shù)新項(xiàng)目倫理委員會(huì)、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)倫理委員會(huì)、人類(lèi)器官移植技術(shù)倫理委員會(huì)等多個(gè)委員會(huì)，也有醫(yī)院將其中的幾個(gè)或所有的倫理委員會(huì)合并成一個(gè)倫理委員會(huì)［14］。不論是一個(gè)倫理委員會(huì)，還是多個(gè)倫理委員會(huì)，在進(jìn)行項(xiàng)目的審查監(jiān)管時(shí)，一定要行使對(duì)應(yīng)的功能。如果醫(yī)院對(duì)倫理委員會(huì)的功能不做詳細(xì)區(qū)分，有可能會(huì)導(dǎo)致倫理委員會(huì)成員因?yàn)闃I(yè)務(wù)不熟悉而影響倫理審查的結(jié)果。

2.3 倫理委員會(huì)建設(shè)缺乏組織性

醫(yī)院的科研倫理委員會(huì)雖然設(shè)置在醫(yī)院內(nèi)，但為了保證倫理審查的客觀、公平和公正，其組織性質(zhì)應(yīng)當(dāng)具有一定的獨(dú)立性。然而常見(jiàn)的情況是：倫理委員會(huì)的獨(dú)立性不強(qiáng)［15］，委員會(huì)成員身份與研究者身份相沖突或醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的工作人員兼任倫理委員會(huì)的成員［10］，導(dǎo)致部分倫理委員會(huì)成員“既是裁判員又是運(yùn)動(dòng)員”［16］；或者因?yàn)閭惱砦瘑T會(huì)成員中要包含生物、醫(yī)學(xué)相關(guān)人員，有的倫理委員會(huì)除了律師外，其余成員幾乎全部為本院的工作人員，甚至有些倫理委員會(huì)成員多由醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任［17］。這種組織結(jié)構(gòu)形式往往導(dǎo)致倫理委員會(huì)進(jìn)行倫理審查時(shí)容易受到人情、面子等因素的干擾。有的科研倫理委員會(huì)缺少輪職委員，快審結(jié)果最終都是主任委員和某個(gè)固定委員簽字，也容易導(dǎo)致倫理委員會(huì)對(duì)快速審查結(jié)果的管理出現(xiàn)漏洞。

2.4 科研倫理委員會(huì)成員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)不強(qiáng)

倫理委員會(huì)的成員組成除了包含從事醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員外，還應(yīng)當(dāng)包含法律專(zhuān)家和非醫(yī)務(wù)人員，其目的是為了保證委員會(huì)成員的多學(xué)科背景從而使倫理審查的角度更全面，更能夠保障受試者的權(quán)益。然而，不同學(xué)科背景的倫理委員會(huì)委員的科研知識(shí)水平不同，如果沒(méi)有參加過(guò)生物、醫(yī)學(xué)類(lèi)前沿知識(shí)的培訓(xùn)，自己平時(shí)也不注重學(xué)習(xí)和積累，對(duì)應(yīng)當(dāng)審查的科研項(xiàng)目缺乏大的背景知識(shí)的了解，就有可能導(dǎo)致在進(jìn)行倫理審查時(shí)存在較大的知識(shí)局限性，不能充分履行科研倫理委員會(huì)的職責(zé)，從而否定或拒絕一些對(duì)人類(lèi)疾病治療有益的特別先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)［18］。

2.5 項(xiàng)目的審查和監(jiān)管沒(méi)有做到標(biāo)準(zhǔn)化

許多醫(yī)院對(duì)于醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目的倫理審查或者缺失，或者流于形式，缺乏類(lèi)似藥物臨床試驗(yàn)倫理審查的嚴(yán)謹(jǐn)性［19-20］。有的醫(yī)院只有審查，沒(méi)有后續(xù)監(jiān)管。存在這一現(xiàn)象的主要原因，一方面是因?yàn)槿藗儗?duì)科研倫理的重視程度不夠；另一方面，由于科研倫理委員會(huì)在醫(yī)院內(nèi)相對(duì)“獨(dú)立”的機(jī)構(gòu)性質(zhì)和不能產(chǎn)生效益的公益性特點(diǎn)致使醫(yī)院對(duì)倫理委員會(huì)工作人員的配置盡可能節(jié)省和簡(jiǎn)化。在很多醫(yī)院，專(zhuān)職負(fù)責(zé)倫理委員會(huì)工作的人極少甚至沒(méi)有，這就會(huì)導(dǎo)致科研項(xiàng)目在通過(guò)倫理審查后的實(shí)施過(guò)程中，倫理委員會(huì)因?yàn)闆](méi)有足夠的工作人員而缺乏定期監(jiān)督和管理。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中是否有存在違反倫理要求的做法也難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使項(xiàng)目實(shí)施存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 臨床科研人員倫理意識(shí)不強(qiáng)

由于醫(yī)院科研管理部門(mén)對(duì)涉及人體科研倫理的監(jiān)管和宣傳不到位，多數(shù)臨床科研人員倫理意識(shí)薄弱［21］，以為只有藥物臨床試驗(yàn)才必須進(jìn)行倫理委員會(huì)的評(píng)審。有的醫(yī)院在進(jìn)行科研項(xiàng)目的申報(bào)時(shí)，為了方便項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申報(bào)，課題申報(bào)采用倫理委員會(huì)先通過(guò)，等拿到課題后要開(kāi)始實(shí)驗(yàn)時(shí)，才正式進(jìn)行科研倫理的正式審查和備案，這在某種程度上容易使科研課題負(fù)責(zé)人認(rèn)為科研倫理的審查只是走過(guò)場(chǎng)，從而使臨床科研人員的倫理意識(shí)淡?。?1］，容易出現(xiàn)涉人體的科研項(xiàng)目未取得正式倫理批號(hào)就開(kāi)始實(shí)施、不受倫理委員會(huì)監(jiān)管的情況。

3 規(guī)范科研倫理管理的措施

3.1 推動(dòng)倫理委員會(huì)監(jiān)管部門(mén)的成立

除了醫(yī)院自身對(duì)倫理委員會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)、管理外，國(guó)家層面和省、市層面也應(yīng)當(dāng)建立專(zhuān)門(mén)的倫理委員會(huì)的上級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，定期到所管轄范圍內(nèi)的醫(yī)院甚至有可能涉及人體科研的高?；蚱渌芯繖C(jī)構(gòu)等進(jìn)行倫理管理工作的檢查。通過(guò)檢查，國(guó)家或省、市倫理委員會(huì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以發(fā)現(xiàn)各單位倫理委員會(huì)工作中的不足，督促被檢查部門(mén)進(jìn)行整改，以促進(jìn)被檢查單位的倫理審查和監(jiān)管工作的規(guī)范化。

3.2 詳細(xì)區(qū)分科研倫理委員會(huì)功能

科研倫理委員會(huì)由于涉及的科研項(xiàng)目通常是都是省市、甚至國(guó)家級(jí)尖端技術(shù)，這些技術(shù)理念的先進(jìn)性使得科研倫理委員會(huì)與其他倫理委員會(huì)相比，遇到的項(xiàng)目更具先進(jìn)性和風(fēng)險(xiǎn)性。根據(jù)這一特點(diǎn)，醫(yī)院的科研倫理委員會(huì)或未區(qū)分詳細(xì)功能的倫理委員會(huì)在進(jìn)行科研項(xiàng)目的審核時(shí)，必須要保證倫理委員會(huì)能夠順利行使科研倫理委員會(huì)的功能。而科研倫理委員會(huì)的功能除了對(duì)科研項(xiàng)目的先進(jìn)性和風(fēng)險(xiǎn)性有足夠的了解和掌控外，還必須在科研項(xiàng)目申報(bào)之前就對(duì)項(xiàng)目的合理性進(jìn)行審核，以保證科研項(xiàng)目一經(jīng)獲得批準(zhǔn)就能夠順利實(shí)施，以及防止有科研項(xiàng)目脫離監(jiān)管的情況發(fā)生。

3.3 按要求建設(shè)倫理委員會(huì)

醫(yī)院科研倫理委員會(huì)審核的項(xiàng)目由于通常是醫(yī)療類(lèi)先進(jìn)項(xiàng)目，除其中的律師以外，必須有一定比例的與醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的人員作為科研倫理委員會(huì)成員，才能保證從科研先進(jìn)性和合理性角度審核的專(zhuān)業(yè)性。為了保證倫理委員會(huì)的相對(duì)獨(dú)立性和委員會(huì)成員在項(xiàng)目審核時(shí)盡量做到客觀公正，可以考慮除主任委員和秘書(shū)以外，所有科研倫理委員會(huì)中與生物、醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的人員，均聘請(qǐng)非本院的生物、醫(yī)療相關(guān)人員作為倫理委員會(huì)成員。這樣既保證了委員會(huì)的先進(jìn)科研視角，又可以防止倫理委員會(huì)成員是本院領(lǐng)導(dǎo)或員工而導(dǎo)致審核項(xiàng)目時(shí)遇到難以闖過(guò)的“人情關(guān)”“面子關(guān)”。

3.4 加強(qiáng)倫理委員會(huì)成員培訓(xùn)

在醫(yī)院中，除倫理委員會(huì)的秘書(shū)是專(zhuān)職或者是兼職身份外，基本上倫理委員會(huì)的其他成員都是兼職身份。他們?cè)谄綍r(shí)繁忙的工作中抽出時(shí)間來(lái)進(jìn)行倫理審查，通常都是基于自己的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)。然而，隨著國(guó)家對(duì)倫理審核要求的不斷嚴(yán)格化，以及科研項(xiàng)目本身的技術(shù)先進(jìn)性要求，兼職的身份不可避免地會(huì)在未來(lái)影響科研倫理審查的先進(jìn)性或規(guī)范性。因此，加強(qiáng)倫理委員會(huì)成員的培訓(xùn)勢(shì)在必行。倫理委員會(huì)成員應(yīng)定期參加有關(guān)科技前沿研究的相關(guān)培訓(xùn)，以保證自己在科研角度的先進(jìn)性視角。倫理委員會(huì)所有成員還必須參加《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》等涉及項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中與倫理有關(guān)的專(zhuān)業(yè)性培訓(xùn)。

3.5 配備足夠人員，保障項(xiàng)目的審查和監(jiān)管

醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程直接決定了倫理審查結(jié)果的可靠性和權(quán)威性，決定了受試者的權(quán)益是否能得到有效保護(hù)［22-23］。按照流程，科研倫理委員會(huì)秘書(shū)不僅在課題的申報(bào)階段對(duì)課題進(jìn)行倫理預(yù)審，在課題開(kāi)始實(shí)施前還要組織倫理委員會(huì)全體成員對(duì)課題或項(xiàng)目進(jìn)行正式倫理審查，在課題的整個(gè)實(shí)施期間，又要定期對(duì)課題進(jìn)展進(jìn)行監(jiān)督檢查［24-25］。對(duì)于科研項(xiàng)目較多的研究型醫(yī)院，倫理委員會(huì)秘書(shū)的工作量非常大。然而，由于倫理委員會(huì)的“獨(dú)立性”以及不能為醫(yī)院創(chuàng)造效益的特點(diǎn)，使得一些醫(yī)院不愿意為倫理委員會(huì)設(shè)置專(zhuān)職秘書(shū)，也不愿意多安排相關(guān)工作人員。但如果研究型醫(yī)院僅從效益出發(fā)，使倫理委員會(huì)因?yàn)槿藛T不足而無(wú)法在項(xiàng)目審核后按時(shí)、細(xì)致地對(duì)所審核通過(guò)的項(xiàng)目進(jìn)行后續(xù)工作監(jiān)管，則有可能會(huì)導(dǎo)致科研項(xiàng)目在實(shí)施時(shí)“走偏”，甚至一些項(xiàng)目脫離審核時(shí)的研究目標(biāo)或方案，使倫理審查流為形式。為了防止科研項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在沒(méi)有倫理監(jiān)管的情況下做錯(cuò)事，研究型醫(yī)院應(yīng)當(dāng)給科研倫理委員會(huì)配備足夠的人手，從人力上保證以醫(yī)院名義獲得的科研課題能夠順利完成，也保證醫(yī)院在進(jìn)行科研前沿研究中不會(huì)因倫理問(wèn)題而產(chǎn)生嚴(yán)重工作失誤。

3.6 加強(qiáng)科研倫理意識(shí)宣傳

“轉(zhuǎn)基因嬰兒”事件是科研人員沒(méi)有科研倫理意識(shí)或科研倫理意識(shí)不強(qiáng)的典型案例。為了防止科研人員花費(fèi)大量精力研究的結(jié)果違反倫理，科研倫理委員會(huì)必須在全院范圍內(nèi)加強(qiáng)科研倫理意識(shí)教育［26-28］。加強(qiáng)科研倫理意識(shí)教育的措施除了要求課題申報(bào)人員在課題申報(bào)之前進(jìn)行科研倫理的審查申報(bào)外，還應(yīng)當(dāng)定期在全院職工中開(kāi)展科研倫理講座和宣傳，以防止有些還沒(méi)申報(bào)課題的人員在做預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí)違反科研倫理，使受試者權(quán)益無(wú)法得到保護(hù)，以及科研人員自己的工作在后期進(jìn)行正式倫理審查時(shí)無(wú)法過(guò)關(guān)而使前期研究成為“無(wú)用功”。

4 討論

醫(yī)院科研的目的是為了人類(lèi)的健康，醫(yī)學(xué)科研課題的特點(diǎn)是涉及人體且具有較強(qiáng)的先進(jìn)性和風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)學(xué)科研倫理審查與監(jiān)管能夠保障受試者的權(quán)益，保護(hù)醫(yī)學(xué)科研工作者不犯錯(cuò)誤。根據(jù)涉及人體科研課題的倫理審查要求，研究型醫(yī)院的科研倫理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理的組織建設(shè)，使科研倫理委員會(huì)具備自己的功能特點(diǎn)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從長(zhǎng)遠(yuǎn)利益考慮，從整體利益出發(fā)，為科研倫理委員會(huì)配備足夠的工作人員，保障項(xiàng)目的監(jiān)管到位并加強(qiáng)對(duì)員工的科研倫理意識(shí)宣傳才能保證自己?jiǎn)挝坏目蒲泄ぷ髟诓贿`反倫理的基礎(chǔ)上具有先進(jìn)性。上級(jí)主管部門(mén)也可以考慮建立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)各轄區(qū)域的科研倫理的管理工作，促進(jìn)科研倫理的規(guī)范化進(jìn)程。