劉殿龍 陳 雨 崔述生 侯 煒

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053；2.北京東方醫(yī)院腫瘤科，北京 100078；3.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院名醫(yī)館，北京 100009

肺癌目前已成為世界上發(fā)病率最高的惡性腫瘤，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占肺癌的75%～85%，確診時(shí)常已晚期，預(yù)后較差［1］。臨床實(shí)踐中的化學(xué)治療作為臨床一線治療，其經(jīng)典有效，但也存在較為嚴(yán)重的副作用。靶向治療、免疫治療及腫瘤干細(xì)胞治療作為近幾年新興的治療手段，雖然在療效及不良反應(yīng)方面較化學(xué)治療均有一定優(yōu)勢，但因藥物價(jià)格昂貴、耐藥發(fā)生率較高而令醫(yī)患雙方苦惱。因此，如何更好地與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到對(duì)腫瘤的治療增效減毒、延長患者生存期及提高患者生存質(zhì)量成為中醫(yī)藥腫瘤防治科研工作的重中之重［2］。

補(bǔ)脾調(diào)氣法是中醫(yī)理論指導(dǎo)下的重要治法，提倡補(bǔ)益顧護(hù)脾胃、調(diào)理舒暢氣機(jī)為治療根本，其應(yīng)用適合于NSCLC 治療的全過程。在NSCLC 治療中的應(yīng)用范疇及義涵廣泛，包括在患者放化療期間幫助“減毒增效”、提高患者生活質(zhì)量；在高齡、體質(zhì)較差患者不能耐受放化療及手術(shù)治療時(shí)改善患者癥狀、延長總生存期；幫助根治術(shù)后患者康復(fù)并在一定程度上提高機(jī)體免疫力及抵抗力，即術(shù)后近期中醫(yī)康復(fù)治療；延緩乃至防止復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等，即術(shù)后遠(yuǎn)期中醫(yī)預(yù)防治療。

1 NSCLC 脾虛氣機(jī)不調(diào)的病機(jī)演變、典型癥狀及相應(yīng)治法

1.1 脾虛不足，腫瘤始生

現(xiàn)今多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為正虛再疊加癌毒、血瘀、痰飲是NSCLC 發(fā)生發(fā)展的的主要病因病機(jī)。正虛與邪實(shí)究竟哪一方是腫瘤產(chǎn)生的始動(dòng)因素和主要因素目前尚無定論，而脾虛不足與氣機(jī)升降失司是腫瘤產(chǎn)生的重要病機(jī)基礎(chǔ)則是被廣泛認(rèn)可的。早在晉代《諸病源候論》中就明確提到：“凡脾胃不足，虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！保?］而《證治匯補(bǔ)》更是進(jìn)一步認(rèn)為腫瘤產(chǎn)生的始動(dòng)因素就是脾虛不足：“積之始生，因起居不時(shí)，憂恚過度，飲食失節(jié)，脾胃虧損，邪正相搏，結(jié)于腹中?！保?］另外現(xiàn)代研究也從腫瘤微環(huán)境角度［5］證實(shí)了以上觀點(diǎn)。這些論述足以說明脾虛不足與腫瘤發(fā)生的重要關(guān)系以及補(bǔ)脾調(diào)氣法在臨床中應(yīng)用的重要性。

1.2 脾失健運(yùn)，濕蘊(yùn)于內(nèi)

《金匱翼·脹滿統(tǒng)論》曰：“濕氣歸脾，壅塞不行其脈濡，其體重”［6］，說的就是脾虛濕蘊(yùn)，土不治水。NSCLC患者常因化療導(dǎo)致?lián)p傷胃腸或患者久病多虛，屢投補(bǔ)氣養(yǎng)血、填精益陽濕膩之品，導(dǎo)致中焦脾胃運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，濕邪為病，遏阻氣機(jī)。其癥見胃納呆滯，胸悶痞滿，面色蒼白或淡黃，倦怠乏力，或有身熱，口黏不渴，舌白苔膩，脈弦細(xì)而濡。臨床常用三仁湯加味，方中砂仁、白寇仁、薏苡仁三仁相伍，宣上暢中利下，通暢三焦以使?jié)裥袣鈺?，間接達(dá)到健旺脾氣、和調(diào)三焦之氣的效果，諸癥自除。NSCLC 患者常有胸水兼癥，當(dāng)屬《金匱要略》［7］中的懸飲、支飲范疇，其本為肺脾氣虛，癌毒可趁虛侵襲。應(yīng)予傷寒防己黃芪湯加味。黃芪與白術(shù)可謂補(bǔ)脾調(diào)氣法中第一對(duì)藥，可起到三方面效果：一是補(bǔ)益脾肺之氣以復(fù)正常津液代謝；二則兩者均有利水消腫的作用；三可益氣固表。二者乃玉屏風(fēng)散的重要組成部分，可增強(qiáng)衛(wèi)外功能，扶正以祛邪［8］。

1.3 脾運(yùn)失司，津?；瘽瘢瑵窬凵?/h3>

《醫(yī)林繩墨》載：“積者，痰之積也?！保?］中焦運(yùn)化失司，津?；瘽?，濕聚而生痰，是NSCLC 發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)之一。肺癌的痰飲治療是重要的主攻方向，痰飲既是肺癌的病理產(chǎn)物，又是病情加重的因素，運(yùn)用補(bǔ)脾調(diào)氣法化痰在肺癌治療中不但可以減輕癥狀、延緩病勢，還能一定程度上避免南星、皂莢之類的辛溫化痰藥導(dǎo)致的耗氣傷陰的副作用。痰證常見頭暈?zāi)垦?、胸悶嘔惡、痞脹不舒、小便不利。肺癌患者則更有咳嗽痰多、嘔吐涎沫，甚則痰鳴氣喘之癥。臨床上常治以二陳平胃散加味。若熱象明顯、痰黃質(zhì)黏、苔黃膩者，多選用黃連溫膽湯。另注意配伍和胃之甘草、砂仁、神曲等，以免苦涼傷及脾胃?！端裳箩t(yī)經(jīng)》：“善治痰者順氣為先”［10］，這深切符合治法“調(diào)氣”的基本精神。腫瘤大家樸炳奎教授在臨床中就習(xí)用陳皮、半夏、貝母、桔梗等藥，分別發(fā)揮其行氣、降氣、順氣、宣氣共奏調(diào)氣之效［11］，再佐用清熱化痰排膿之金蕎麥，治療NSCLC所致的氣順痰消頗有佳效。

1.4 脾運(yùn)失常，氣行不暢，進(jìn)而血行不暢，而成瘀滯

《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！保?2］脾為氣生之源，氣為血之帥，氣暢則血行無阻，氣虛氣滯則血行無力有礙；肺失宣肅，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，阻塞脈絡(luò)，瘀與濕、痰互結(jié)，久之而為腫塊。NSCLC 發(fā)生后會(huì)造成對(duì)周圍組織器官的壓迫和血管、神經(jīng)的侵犯，阻滯氣血的運(yùn)行，臨床上表現(xiàn)為局部的疼痛、皮色青紫、出血、舌有瘀斑、脈沉澀等瘀證之象。補(bǔ)陽還五湯是中醫(yī)方劑中重要的理血?jiǎng)?，?qiáng)調(diào)行血以補(bǔ)脾補(bǔ)氣為先，重用黃芪四兩，具有很好的補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功效，在臨床上尤適用于氣虛氣滯血瘀證型的NSCLC 患者［13］。需要注意的是此時(shí)補(bǔ)而不滯尤為重要，除了原方中川芎、地龍可起到一定作用外，可酌加青皮、綠萼梅、大腹皮等助氣由內(nèi)達(dá)外的順氣之品，頗有佳效。

1.5 脾病可進(jìn)一步影響其余臟器

《雜病源流犀燭·脾病源流》：“脾統(tǒng)四臟，脾有病，必波及之，四臟有病，亦必待養(yǎng)於脾，故脾氣充，四臟皆賴煦育，脾氣絕，四臟不能自生……凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉。”［14］脾胃為后天之本，其重要功能之一是將水谷精微化生為氣血，即采后天以補(bǔ)先天。脾虛失調(diào)日久，窮必及先天之本腎，如NSCLC 晚期患者或老年患者其脾本虛，后天不足難充養(yǎng)先天，以致脾腎兩虛，正氣愈虛，調(diào)補(bǔ)不易。又有脾虛土弱則肝木易乘而犯脾，木氣因土弱而過亢，易進(jìn)一步影響情志失調(diào)，使肝臟木氣過旺進(jìn)一步克脾，惡性循環(huán)。如臨床中NSCLC 患者常有太息、胸悶、兩脅不舒等情況，又或者生活中脾氣急躁，常欲發(fā)泄?？蓱?yīng)用逍遙散合痛瀉要方治療。也有患者“脾土虛弱，無以生金”而致肺脾兩虛，癥見氣短懶言、咳嗽氣喘、胸悶痞滿、大便不調(diào)、食欲不振等?？刹捎脜④甙仔g(shù)散合麥門冬湯治療。臨床治療應(yīng)做到既病防變，未病先治。補(bǔ)脾調(diào)氣法以實(shí)脾補(bǔ)土為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)治療其余臟腑必先理脾。

2 補(bǔ)脾調(diào)氣法在NSCLC 發(fā)生發(fā)展各階段的應(yīng)用

2.1 幫助NSCLC 患者治療“減毒增效”

《景岳全書》指出治積之要，在于攻補(bǔ)的適當(dāng)，若腫瘤病程較長，元?dú)馊仗?，此時(shí)過用攻法，則癌邪強(qiáng)而正氣弱，過猶不及，導(dǎo)致“胃氣切近，先受其傷，愈攻愈虛”［15］。諸藥入口，必藉胃氣，首先脾胃是受納藥物的首要臟器，若脾胃虛弱則連藥物的容納都會(huì)令患者倍感痛苦，諸如很多NSCLC 患者臨床中口服靶向藥物治療后產(chǎn)生惡心嘔吐、食欲下降的情況，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為這屬于藥物的副作用，目前主流的止嘔藥物如5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗藥對(duì)嘔吐治療有一定效果，但對(duì)于痞滿食欲減低等沒有較好的應(yīng)對(duì)手段。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此屬于脾胃受納功能失常，正適合辨證應(yīng)用補(bǔ)脾調(diào)氣法，臨床上酌情應(yīng)用白術(shù)、太子參、砂仁、木香、粳米、焦山楂、焦神曲等厚腸實(shí)脾、養(yǎng)胃助運(yùn)之藥。治療后可以減弱藥物副反應(yīng)，使主要成分吸收更佳，從而實(shí)現(xiàn)“減毒增效”。

脾還有散布腐熟后的水谷精微的作用，《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……?！保?6］類比之，口服藥的成分輸布過程中脾氣也起到了重要的轉(zhuǎn)導(dǎo)作用，因此調(diào)理脾胃之藥的應(yīng)用亦可改善對(duì)口服藥物的吸收乃至布散。補(bǔ)脾調(diào)氣法是從脾胃納藥、散藥及養(yǎng)護(hù)脾胃三方面起到“減毒增效”的作用。

2.2 改善NSCLC 患者生存質(zhì)量

臨床中NSCLC 患者有精神不振、肌肉酸痛、四肢廢用、不耐疲勞、食欲減低等情況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬于虛勞、懈怠、解墯、五勞七傷、四肢勞倦等范疇。NSCLC 患者的疲勞其與脾臟生理功能失常及腫瘤邪氣侵傷的密切關(guān)系不言自明，《素問·示從容論》就有：“四肢解墯，此脾精之不行也?！保?6］《東垣十書·四肢不收》：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收。”［17］脾與肌肉筋骨活動(dòng)關(guān)系密切，與疲勞的產(chǎn)生及消除均有重要關(guān)系，脾和氣調(diào)則機(jī)體氣血充旺，清氣得升，四肢輕健有力，活動(dòng)自如，精神振奮，反之則機(jī)體氣血乏源則不耐疲勞，精神萎靡、活力低下。

補(bǔ)脾調(diào)氣法中常用的黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等以補(bǔ)脾益氣為主，陳皮、枳殼則運(yùn)脾行氣，使脾和氣充，健運(yùn)無礙，能輸布水谷精微至全身肌肉四肢，使之濡養(yǎng)；脾健氣調(diào)，氣機(jī)升降如常，精神不振、肌肉酸痛等癥自消。脾臟化生中氣，上則為宗氣，下可養(yǎng)元?dú)猓挂簧碇畾獬渥?。脾之健運(yùn)可充養(yǎng)先天之腎氣，可使肝的疏泄功能正常。脾氣正常，間接提升了肝、腎之氣，一段時(shí)間后可全面改善人體的陽氣。從而改善患者生活自理能力，更好的參與到社會(huì)生活和工作之中。體現(xiàn)中醫(yī)治療以人為本，在保證患者生活質(zhì)量的前提下追求延長生存期。有研究表明補(bǔ)脾調(diào)氣法改善患者的疲勞狀況、增強(qiáng)患者體力的效果可能是由于降低了自由基對(duì)組織細(xì)胞的損傷實(shí)現(xiàn)的［18］。臨床中其療效毋庸置疑，具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

2.3 預(yù)防NSCLC 治療后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

孫秉嚴(yán)認(rèn)為“人患癌與否，關(guān)鍵看癌毒與抗癌之力孰強(qiáng)孰弱”［19］。NSCLC 成因往往因?yàn)檎龤獠蛔?，無力抵抗癌毒，正邪相搏，痰瘀互結(jié)。加之脾虛氣機(jī)不調(diào)，導(dǎo)致痰濕內(nèi)蘊(yùn)或血脈瘀阻，為癌毒走竄、侵犯遠(yuǎn)端而致肺癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移埋下禍根?！督饏T要略》云：“四季脾旺不受邪”［7］，《醫(yī)門法律》又云：“胃氣強(qiáng)，則五臟俱盛；胃氣弱，則五臟俱衰”［20］都明確指出了脾胃對(duì)人體的重要作用，一是脾旺則抗邪有力，二是脾胃強(qiáng)盛則能使五臟俱盛。脾旺則不受邪，這“邪”中當(dāng)然也包括癌毒，雖然癌毒邪氣強(qiáng)盛，不能完全避免其侵襲，但一定的預(yù)防和抵擋作用是可以起到的［21］。另外脾健氣調(diào)之后，可使五臟俱安，后天之氣充盛，氣血旺達(dá)，營氣濡養(yǎng)與衛(wèi)氣抗邪之力就足，很多肺組織部分切除后的患者肺功能在經(jīng)過治療后就可以得到改善［22］，平常也不易發(fā)生呼吸道感染。這與前文提到的“故脾氣充，四臟皆賴煦育”相呼應(yīng)，也符合中醫(yī)學(xué)“培土生金”的思想［23］。

3 討論

現(xiàn)今的NSCLC 治療手段主要有手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療等，患者在尋求中醫(yī)治療時(shí)往往已經(jīng)接受過或正在接受上述治療手段，也有少數(shù)高齡或體質(zhì)差患者對(duì)上述手段均無法耐受而尋求中醫(yī)姑息治療延長生存期。因?yàn)樯鲜鲋委熓侄卧跉┘?xì)胞的同時(shí)不可避免的會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定影響，所以患者接受治療后或多或少會(huì)表現(xiàn)出精神萎靡、肢軟乏力、納差便溏等脾虛氣機(jī)不調(diào)的情況，這種情況尤適合應(yīng)用補(bǔ)脾調(diào)氣以改善癥狀、提高生活質(zhì)量和延長生存期；另一方面，藥理研究表明黃芪、人參等常用補(bǔ)脾益氣的君藥含有抗腫瘤活性成分［24-28］，可通過免疫調(diào)節(jié)達(dá)到抗癌目的，這也佐證了前文“脾旺抗邪”的觀點(diǎn)。此外，許多醫(yī)師在臨床中習(xí)用清熱解毒法與以毒攻毒法治療肺癌，常用如蝮蛇、全蝎、木鱉子、澤漆［29］等，這在控制腫瘤生長的同時(shí)也難免會(huì)傷及脾胃，常佐用一些甘溫之品以防苦寒太過，如吳茱萸、生姜、甘草等，此時(shí)再適當(dāng)應(yīng)用補(bǔ)脾調(diào)氣法，更可使毒減效増。補(bǔ)脾調(diào)氣法雖常用以四君為代表的補(bǔ)脾調(diào)氣之藥，但根據(jù)前文病機(jī)之論述，脾病日久已經(jīng)影響他臟的情況十分常見，故臨床用藥又不應(yīng)拘泥于調(diào)補(bǔ)脾氣，其余如疏肝理脾法、抑木扶土法當(dāng)然也應(yīng)根據(jù)辨證論治靈活應(yīng)用，只應(yīng)注意當(dāng)前的主要矛盾，確立大法。綜合來說就是在腫瘤相對(duì)穩(wěn)定或無進(jìn)展期，應(yīng)攻補(bǔ)并用，綜合運(yùn)用補(bǔ)脾調(diào)氣與祛濕、化痰、活血方法，以達(dá)到控制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、延緩病勢作用；而當(dāng)腫瘤生長迅速，應(yīng)加強(qiáng)攻邪力度，采用解毒、散結(jié)為主的中藥，同時(shí)兼以扶正，最大限度抑制腫瘤進(jìn)展，同時(shí)注意祛邪而存正氣，顧護(hù)脾胃。中醫(yī)的精髓在于整體觀念和辨證論治，補(bǔ)脾調(diào)氣法是論述臨床上的治療側(cè)重和提示醫(yī)師顧護(hù)脾胃、調(diào)理氣機(jī)之重要，既不是讓臨床工作者因噎廢食、束縛手腳，更不是一味盲補(bǔ)大補(bǔ)，使補(bǔ)不中旳、氣機(jī)壅滯反成病患，違背法中“調(diào)氣”二字的要旨。

綜上所述，在NSCLC 發(fā)生發(fā)展的各階段、在經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療后或不能耐受治療時(shí)，補(bǔ)脾調(diào)氣法都有一定的應(yīng)用價(jià)值，適用性較為廣泛，義涵也較寬泛，臨床上應(yīng)靈活應(yīng)用。中醫(yī)治法目的不外為調(diào)整臟腑氣血陰陽，使人體達(dá)到“陰平陽秘”的理想狀態(tài)，攻補(bǔ)就如同陰陽兩面，總要抓住辨證的關(guān)鍵選取適當(dāng)?shù)闹委煵呗浴?/p>