鄭曦 謝學軍 黎曉冬 周慧

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的常見眼底血管病，而糖尿病是引發(fā)RVO主要的全身性因素之一。DR是糖尿病最重要的眼部并發(fā)癥，為致盲的原因之一，也是眼科的常見病、多發(fā)病，該病變由于血管的損害、血液成分和血液流變性等發(fā)生變化，易引發(fā)如RVO等視網(wǎng)膜和視神經(jīng)血管的病變。DR以靜脈改變?yōu)橹?，如果再合并RVO，其后果則更嚴重。在臨床上，沒有哪兩種眼底疾病能像這兩種疾病那樣，具有那么多的共同癥候[1]，二者合并發(fā)病的發(fā)生率也不低，當二者合并發(fā)病時，其臨床特征與眼底熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)的表現(xiàn)和單獨一種疾病發(fā)生時不完全相同，有一定特殊性。因此了解二者合并發(fā)病的臨床特點，對疾病的早期診治具有重要意義。

1 流行病學特點

諸多研究表明糖尿病與RVO之間存在密切聯(lián)系，糖尿病合并RVO的發(fā)生率高于正常人群RVO的發(fā)生率。中國糖尿病患病率已位據(jù)世界前列，2型糖尿病患病率達到了8.66%[2]。國內(nèi)文獻表明，糖尿病患者5年內(nèi)DR發(fā)生率達30%，10年內(nèi)50%，15年內(nèi)60%，25年內(nèi)則占80%[3]，病程大于30年的患者可達100%[4]。由此可見，DR的發(fā)生率是很高的。據(jù)統(tǒng)計，RVO 10年發(fā)病率在美國約為1.6%[5]，在中國則達1.9%[6]。馮彥清[7]等人的臨床研究顯示單純型DR患者合并RVO的發(fā)生幾率約為11.2%，彭清[8]等人的研究數(shù)據(jù)為10.2%，均比正常人群RVO的發(fā)病率高。國外亦有關(guān)于DR與RVO之間聯(lián)系的報道。Sivalingam等[9]回顧性調(diào)查顯示：眼缺血綜合征的發(fā)病率在非糖尿病患者中僅為6%，而在糖尿病患者(同年齡組)中為18%左右。有諸多原因造就了DR患者更易發(fā)生RVO，如DR患者持續(xù)高血糖狀態(tài)，血液動力學發(fā)生改變，微血管結(jié)構(gòu)異常，管腔狹窄，血流低灌注而出現(xiàn)缺血性改變。另外，視網(wǎng)膜中央動、靜脈在篩板處緊鄰，且視網(wǎng)膜動、靜脈交叉處共有鞘膜，靜脈管壁較薄，易受到硬化動脈的壓迫，使管腔變窄，血流瘀滯，內(nèi)皮損傷增生，從而發(fā)生阻塞。綜上，DR已成為RVO的一個獨立的影響因素，研究者越來越重視DR在RVO中的作用，了解二者合并發(fā)病的特點為臨床診斷提供了有力幫助。

2 DR合并RVO的臨床特點

DR與RVO的眼底表現(xiàn)有很多相同的地方，如視網(wǎng)膜出血、硬性滲出、棉絨斑、微血管瘤、毛細血管無灌注區(qū)、視網(wǎng)膜新生血管、黃斑水腫、視網(wǎng)膜毛細血管擴張等。而當二者合并發(fā)病時DR的眼底改變常常被RVO所掩蓋，一部分RVO患者也是因為視力驟然下降查FFA時才知道雙眼已有DR的改變。同時，視網(wǎng)膜靜脈不全阻塞往往容易漏診，DR的出血、滲出等一系列病理改變，容易導致RVO的出血被忽視，從而降低早期診斷的可能性，甚至延誤治療，對患者視功能造成嚴重損害。因而本文總結(jié)歸納二者合并發(fā)病的臨床特點，以期為臨床診斷提供幫助。

2.1 病變情況

2.1.1阻塞部位 RVO根據(jù)靜脈阻塞發(fā)生的部位主要分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)。

經(jīng)統(tǒng)計國內(nèi)諸多關(guān)于DR合并RVO的研究成果[7-19]，見表1

單純RVO阻塞部位以顳上分支最多見，而由表1可得，二者合并發(fā)病時，更易發(fā)生CRVO(不論單、雙眼)，可能和長期糖代謝紊亂使全身血管受損有一定關(guān)系?；颊叩难鄣赘淖兂尸F(xiàn)為CRVO的特征，DR的體征幾乎被完全掩蓋，只有通過血糖及對側(cè)眼檢查、詢問病史、隨訪復查等才能確診。

2.1.2黃斑水腫情況 隨著RVO的病程發(fā)展，黃斑持續(xù)缺血則會出現(xiàn)黃斑水腫，黃斑水腫的發(fā)生率與RVO的嚴重程度密切相關(guān)。黃斑水腫在缺血型CRVO的發(fā)生率較高，因黃斑區(qū)在阻塞血管的臨近部位，而在BRVO中只有顳側(cè)靜脈受累時，才發(fā)生黃斑水腫。有統(tǒng)計顯示單純型RVO黃斑水腫發(fā)生率高達46.7%[20]，而DR和RVO合并發(fā)病時黃斑水腫發(fā)生率更高，栗田東[21]與田濤[12]共計觀察161例172眼二者合并發(fā)病的患者均出現(xiàn)了不同程度的黃斑水腫，黃斑水腫發(fā)生率達到了100%。這說明黃斑水腫不僅是二者合并發(fā)病臨床病變中最重要的改變，也是首發(fā)臨床改變。黃斑水腫的出現(xiàn)嚴重影響患者視力，甚至會造成失明。且臨床實踐表明，二者合并發(fā)病時患者視力和黃斑區(qū)滲漏灶前后緣的距離呈反比關(guān)系，黃斑區(qū)滲漏灶前后緣間距越大，患者視力越差。

2.1.3無灌注區(qū)情況 DR與RVO合并發(fā)病患者的眼底表現(xiàn)主要為視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴張，相應病變區(qū)域的視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫，呈現(xiàn)為RVO的特點，而沒有發(fā)生RVO的對側(cè)眼或象限可觀察到不同程度的DR改變，由此推測患者是在先發(fā)生DR基礎上再發(fā)生RVO。FFA顯示阻塞血管充盈遲緩，微血管瘤形成，出血區(qū)遮蔽熒光，而未被出血遮掩的阻塞靜脈顯著擴張與迂曲的形態(tài)、熒光素滲漏與管壁著染則更加醒目。晚期出血大多吸收，部分病例可顯示大片毛細血管無灌注區(qū)、黃斑花瓣狀高熒光。

田濤[12]、初桂香[13]、劉新[14]總計觀察180例(195只眼)二者合并發(fā)病的患者，其中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)(>5PD)63眼，視網(wǎng)膜新生血管41眼。3個月后二者合并發(fā)病的患者復查FFA時，劉新[14]研究統(tǒng)計有片狀無灌注區(qū)的約占13%，王素卿等人[15]統(tǒng)計數(shù)據(jù)為15%左右。存在廣泛無灌注區(qū)的患者并發(fā)癥多、視力預后差。無灌注區(qū)可以產(chǎn)生大量的血管生長因子，導致眼內(nèi)新生血管形成，甚至演變?yōu)殡y治的新生血管性青光眼，其一般最早可于原發(fā)病發(fā)作后3個月發(fā)生，但年輕患者傾向于更早出現(xiàn)，甚至在1個月內(nèi)出現(xiàn)。這提示二者合并發(fā)病的患者即使出血、水腫吸收良好，視力有所恢復，也應當定期隨訪，以早日發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)和新生血管，進行全視網(wǎng)膜激光光凝治療。

相關(guān)研究顯示，RVO患者的視力與無灌注區(qū)面積占整個視網(wǎng)膜面積的比例呈負相關(guān)，二者合并發(fā)病患者的視力亦如此，當無灌注區(qū)面積占視網(wǎng)膜總面積的比例越大，患者視力則越差[22]。另外還提出患者視力與無灌注區(qū)的大小和分布區(qū)域有關(guān)系，但是具體有沒有關(guān)系，究竟有什么關(guān)系，目前還沒有結(jié)論，有待進一步研究。

單純DR患者和RVO患者較早發(fā)生黃斑水腫不同，其黃斑水腫比較隱匿，發(fā)展非常緩慢，筆者在臨床中觀察到，二者合并發(fā)病的患者因視力短時間內(nèi)明顯下降就診時，就已經(jīng)存在黃斑水腫或無灌注區(qū)，這也與單純DR病變進展至III期后才發(fā)生無灌注區(qū)不一致。

2.2 RVO 分型

參考Hayreh提出的鑒別缺血型與非缺血型的標準[23]，將RVO分為缺血型和非缺血型。這種分型對RVO的治療具有重要指導作用，且能夠正確判斷出相關(guān)的并發(fā)癥。許多學者觀察研究得知，二者合并發(fā)病時，RVO分型大部分是CRVO缺血型。因此對于患者的隨訪很重要，因為發(fā)病之初患者的眼底出血被吸收后其視力情況會暫時好轉(zhuǎn)，但這并不意味著病情得到控制或治愈，相關(guān)文獻指出[24]，非缺血型CRVO患者大約有10%會在三個月左右的時間轉(zhuǎn)化為缺血型。除此之外，還提出為預防此種情況，全部CRVO患者應定期(每月至少一次)復查。

2.3 全身情況

關(guān)于RVO的發(fā)病機制有許多研究，危險因素主要有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、動脈硬化、頸動脈疾病、青光眼等，病因較為復雜，而DR則只和糖尿病相關(guān)，是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一。郭疆[25]對DR合并RVO危險因素的病例對照研究結(jié)果顯示高血壓、高脂血癥以及頸動脈血栓為DR合并RVO的高危因素，胡一駿[26]的研究表明糖尿病患者發(fā)生BRVO的視力損傷比非糖尿病患者更為嚴重；除此之外，國內(nèi)外諸多研究均顯示RVO合并高血壓、動脈硬化、高血脂、高血黏度者，視力損害嚴重，眼底視網(wǎng)膜病變較多，尤其與DR合并發(fā)病時視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)得早且重、預后差。因此及時診斷和治療高血壓、高脂血癥、控制頸動脈血栓、血糖和血脂對于DR合并RVO的防治具有指導意義。

3 小結(jié)

DR與RVO的同時發(fā)病存在明顯的特殊性，二者合并發(fā)病的患者中，大部分是CRVO缺血型的患者，黃斑水腫是其最重要的臨床病變，也是首發(fā)臨床病變，易出現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)，常伴隨高血壓、動脈粥樣硬化、高脂血癥等全身疾病。相關(guān)研究表明，二者合并發(fā)病的患者視力不僅與黃斑區(qū)滲漏灶前后間距呈反比例關(guān)系，還與無灌注區(qū)面積占整個視網(wǎng)膜面積的比例呈負相關(guān)。但就二者對患者視力影響而言，黃斑區(qū)滲漏灶比無灌注區(qū)的影響略大一些。當DR并發(fā)視網(wǎng)膜靜脈不全阻塞時常容易被忽視，所以如果DR患者雙眼眼底表現(xiàn)出現(xiàn)了明顯的不對稱，則應當考慮可能合并RVO，并且建議患者進一步行FFA檢查進行確診。

雖然DR與RVO是不同的疾病，但是二者都與全身疾病密切相關(guān)，可嚴重危害患者視力。診斷過程中，我們只有重視二者的合并，才不會進行單一的診斷，發(fā)生漏診、誤診，延誤患者病情。一旦確診，應及時對患者進行激光光凝術(shù)或者玻璃體腔藥物注射治療，同時還應注意監(jiān)測患者的血糖、積極治療全身疾病，盡量兩者兼顧，也可結(jié)合中醫(yī)中藥全身調(diào)理，最終達到標本兼治的目的，盡最大可能促進患者的視力恢復。重視患者的隨訪，定期復查，追蹤治療效果，預防并發(fā)癥的發(fā)生。