馮 然 高晉南 楊海波

1.山西醫(yī)科大學(xué)研究生院，山西太原 030002；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院乳腺外科，山西太原 030032

乳腺癌患者自身因素變化（例如年齡、激素水平等）或由治療引起的不良反應(yīng)等問題，已成為乳腺癌患者管理的新難題，不僅影響患者的生活質(zhì)量，甚至可帶來疾病復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)［1］。隨訪是乳腺癌患者綜合管理中重要的一方面，以降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，改善患者心理健康和生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)除少數(shù)醫(yī)生或個別科室自發(fā)組織的科研隨訪外，少有醫(yī)院對其所經(jīng)治的所有患者全面而長期追蹤隨訪的報(bào)道，而國外隨訪工作的開展則相對較為成熟。失訪患者往往出現(xiàn)依從性下降、治療中斷或更改治療方案、增加再住院概率［2］，因此完善患者隨訪工作顯得尤為重要。本文將根據(jù)乳腺癌隨訪的研究進(jìn)展，通過乳腺癌患者隨訪的必要性和依從性及目前的隨訪模式等方面，介紹乳腺癌隨訪相關(guān)策略的思考。

1 乳腺癌患者隨訪的必要性和依從性

1.1 隨訪的必要性

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性生命和健康。目前乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，2015 年我國女性乳腺癌發(fā)病人數(shù)約26.86 萬例，占女性惡性腫瘤發(fā)病的15%［3］。乳腺癌患者有良好預(yù)后，尤其早期乳腺癌患者，更有較長的生存期及較低的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。對于Ⅰ期激素受體陽性、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性以及三陰性乳腺癌，5 年特異性生存率分別達(dá)到至少99%、94%以及85%［4］。因此，乳腺癌患者應(yīng)定期隨訪，有利于了解患者的生存狀況，評估疾病是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。隨訪中可以向患者提供最新的研究進(jìn)展并調(diào)整患者的治療策略，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，提高生存率。

1.2 隨訪的依從性

目前患者隨訪依從性較差，患者失訪的相關(guān)因素可能包括診斷后不同時間、不同地區(qū)、不同年齡或不同治療方式等。隨著距離結(jié)束治療后時間延長，乳腺癌患者隨訪的依從性逐漸降低［5］。Lu 等［6］的研究中，在治療后第1 年82%患者接受鉬靶檢查，隨訪第4 年降至68.5%。門診隨訪率從第1 年的50%降到第3 年的27%［7］。Grunfeld 等［8］和Keating 等［9］的研究顯示，老年人、經(jīng)歷內(nèi)分泌治療、居住于鄉(xiāng)村和伴隨合并癥等因素增加拒絕監(jiān)測鉬靶的風(fēng)險(xiǎn)，乳腺全切的患者更不愿意接受鉬靶。內(nèi)分泌依從性差是乳腺癌患者復(fù)發(fā)和死亡的獨(dú)立顯著相關(guān)因素［10］，隨訪依從性差是否是內(nèi)分泌依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍有待進(jìn)一步研究。通過這些危險(xiǎn)因素尋找出失訪高危人群，使隨訪工作者更多地關(guān)注這一群體，以便更高效全面地完善患者的隨訪管理，提高患者的治療效果。

2 目前的隨訪模式

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）每年發(fā)布的乳腺癌臨床實(shí)踐指南均針對乳腺癌患者隨訪提出了最簡化方式，即持續(xù)5 年每年1～4 次的門診隨訪以及每年1 次鉬靶檢查。我國的乳腺癌診治指南則提出了相對更高強(qiáng)度的隨訪方式。二者均不推薦對無癥狀患者常規(guī)行骨掃描、CT 及MRI?，F(xiàn)針對目前乳腺癌隨訪模式進(jìn)行以下討論：

2.1 鉬靶及乳腺彩超在乳腺癌監(jiān)測及隨訪中的意義

鉬靶是唯一推薦的常規(guī)乳腺隨訪檢查項(xiàng)目，彩超則有較少的提及。鉬靶監(jiān)測可以帶來明確的生存獲益，研究顯示［11］隨訪中每次乳腺鉬靶檢查可以降低69%的乳腺癌死亡率。目前尚無關(guān)于乳腺彩超在隨訪中是否可以改善生存結(jié)局的數(shù)據(jù)。Ogawa 等［12］的研究顯示，對于檢出局部區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，超聲是最敏感的指標(biāo)。此外，同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)腫瘤分期為pTis 和pT1a術(shù)后仍有良好預(yù)后，5 年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率可達(dá)94.4%，pT1b 患者則降至70.1%［13］，這提示隨訪過程中早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤并及時干預(yù)的重要性。同時有文獻(xiàn)報(bào)道［14］，在隨訪中聯(lián)合乳腺超聲可以提高對側(cè)乳腺癌的檢出率。

乳腺彩超雖現(xiàn)在處于補(bǔ)充檢查的地位，但其對于診斷區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和乳腺小腫瘤的敏感性不能完全被鉬靶替代。結(jié)合我國女性多為致密型乳腺，且乳腺癌發(fā)病高峰年齡較西方國家年輕的特點(diǎn)，在日常隨訪工作中，仍可考慮乳腺彩超作為常規(guī)的隨訪檢查手段［15］。

2.2 強(qiáng)化隨訪

強(qiáng)化隨訪（包括骨掃描、胸部X 線或胸部CT、PET-CT 等檢查）在目前的隨訪策略中存在較大爭議。有學(xué)者認(rèn)為［16］強(qiáng)化隨訪并沒有改善5 年或10 年的復(fù)發(fā)率或死亡率，并且增加了經(jīng)濟(jì)成本。1994 年GIVIO研究者［17］及Rosselli 等［18］即發(fā)現(xiàn)在強(qiáng)化隨訪組沒有明顯改善生存及生活質(zhì)量。Moschetti 等［19］回顧了過去近20 年關(guān)于隨訪的隨機(jī)對照試驗(yàn)，同樣表明，目前指南所推薦隨訪方式的總生存率、無疾病生存期及生活質(zhì)量方面等效于基于實(shí)驗(yàn)室和儀器檢查的更高強(qiáng)度隨訪模式，證實(shí)了對于無癥狀患者做更多的檢查并沒有增加生存獲益。我國學(xué)者［15］在回顧分析強(qiáng)化隨訪策略同樣得出了相似的結(jié)論。

但是目前指南所推薦的最簡化隨訪模式并沒有被真實(shí)臨床實(shí)踐所廣泛采納［20］。美國乳腺癌患者有較好的依從性［21］，而許多歐洲和東亞乳腺癌患者接受了比目前指南推薦的更強(qiáng)的隨訪管理［22-23］。Sperduti 等［20］的研究指出我國乳腺癌患者同樣接受了更強(qiáng)更頻繁的隨訪監(jiān)測。

2.3 個體化隨訪

針對不同預(yù)后及復(fù)發(fā)高峰所處時間段是否可以制訂個體化的隨訪模式已經(jīng)成為一個新的命題。Sopik 等［24］認(rèn)為，ER 狀態(tài)和腫瘤分級與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后的死亡時間顯著相關(guān)。有研究指出［25］，高Ki-67 表達(dá)，三陰性乳腺癌，伴有脈管浸潤和組織學(xué)分級三級是局部區(qū)域復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)后因素，且是否出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā)的5 年總生存期存在顯著差異（41.7%比93.9%）。Li 等［26］則發(fā)現(xiàn)乳腺癌特異性死亡率的峰值位于診斷后第2～3 年。或者可以借助21 基因檢測等手段，為乳腺癌預(yù)后判斷提供依據(jù)。我國已有學(xué)者提出［27］，在個體化治療的時代，對乳腺癌患者制訂個體化隨訪策略。對高危患者縮短隨訪間隔時間或增加隨訪項(xiàng)目，以期早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并給予相應(yīng)應(yīng)對措施，從而提高患者生存率和生活質(zhì)量。

目前意大利80%腫瘤學(xué)家采用個體化的隨訪［28］。Neuman 等［29］發(fā)現(xiàn)年輕患者、陽性淋巴結(jié)、激素受體陽性和增加治療周期與更高頻率隨訪相關(guān)。Enright 等［30］則發(fā)現(xiàn)，老年患者、腫瘤的級別和分期、有無合并癥及是否進(jìn)行化療與增加額外檢查相關(guān)。未來可以依據(jù)患者個人特點(diǎn)、疾病特點(diǎn)以及治療方式個體化的制訂隨訪方式，并且希望通過這種個體化的隨訪方式，最大化地提高患者的生存質(zhì)量。然而隨訪個體化的必要性尚未被證明。

此外，隨訪中應(yīng)添加更多的心理干預(yù)的成分。心理干預(yù)可給乳腺癌患者提供長期的臨床獲益并改善生活質(zhì)量［31］。Berendsen 等［32］研究者發(fā)現(xiàn)患者希望通過隨訪得到目前身體狀況良好的肯定，并通過此來消除恐懼、焦慮的負(fù)面情緒。高效低頻的隨訪可以建立在良好的患教的基礎(chǔ)上，讓患者充分了解自己的病情，參與隨訪決策的制訂，了解對于治療相關(guān)常見并發(fā)癥基本的應(yīng)對方式。一方面可以通過增加認(rèn)知緩解患者對疾病的恐懼；另一方面也將會給醫(yī)務(wù)工作者降低工作量，改善患者的滿意度及生活質(zhì)量。

3 展望

近年來，乳腺癌發(fā)病率仍在不斷上升，且尤其早期乳腺癌擁有較長的生存期和較低的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。長期隨訪至關(guān)重要，特別是可以根據(jù)研究進(jìn)展而更新治療方式。如何提高乳腺癌患者的隨訪依從性成為了新的挑戰(zhàn)，可以試圖去尋找依從性差的高危因素并依此尋找出失訪高危人群以便于高效全面管理。鉬靶是目前唯一常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目，乳腺超聲雖較少提及，但考慮到我國女性乳腺密度較高的特點(diǎn)，可作為術(shù)后隨訪的補(bǔ)充手段。在個體化治療的時代，帶來了關(guān)于個體化隨訪模式的思考，對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者是否可以通過改變隨訪強(qiáng)度帶來臨床獲益仍有待于進(jìn)一步研究。此外，在隨訪工作中更多的添加心理干預(yù)成分，鼓勵患者更多地參與隨訪決策制訂，既符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，同樣可以為患者帶來更好的生活質(zhì)量并改善患者的滿意度。