●林巳塬 萬文蓉

近年來穴性的研究頗受關注，把握穴性對于進一步挖掘腧穴的主治作用、在針灸治療中充分調(diào)動腧穴性能有著重要的意義。古今醫(yī)者以經(jīng)絡為基礎，從經(jīng)脈循行、腧穴屬性、穴位配伍及針刺方法等諸多個角度進行研究。如“經(jīng)脈所過，主治所及”正是基于經(jīng)絡循行而確定腧穴的作用；又《素問·痹論》曰：“五臟有俞，六府有合，循脈之分，各有所發(fā)”，指出穴性與臟腑有關。

穴性其特點既有普遍性又有多樣性，如同一經(jīng)脈上的腧穴皆有本經(jīng)的主治作用，同時又具有各自特有的功效。根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》所言：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也?！笨梢娊?jīng)絡系統(tǒng)在人體的分布不僅是縱橫交錯，而且從體表、分肉到骨骼具有多層次分布的特點，故針刺深淺不同可發(fā)揮腧穴功效的靶向性，對精準治療起到積極的作用。如針刺三陰交穴在天、人、地不同層次進行刺激，其作用是不同的。為探討針刺深淺對穴性的影響，本文就針刺深淺與穴性的關系作一淺述，僅供同道參考。

1 穴性與腧穴深淺

1.1穴性的概念“穴性”一詞，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有散在記載，羅兆琚在《實用針灸指要》中首次明確該概念[1]，指出：“凡研究經(jīng)穴時，必首重乎其性質(zhì)而推其功用也。”后世醫(yī)家亦多有研究與發(fā)展，在《中國針灸詞典》中胡玲提出，穴性可與藥性相類比，內(nèi)涵包括穴位的性能和主治。由于穴位具有雙向性特點，因此穴性是相對的，掌握穴性是臨床隨癥取穴時的重要參考。

羅覽目前現(xiàn)代醫(yī)家的觀點，大致可將穴性歸納為三類：一是指腧穴的性能作用、主治等[2]；二是將穴性類比中藥，用中藥功能進行描述，表現(xiàn)為經(jīng)絡歸屬、寒熱、升降浮沉、針感等方面[3]；三是指腧穴所具有的與診斷和治療作用相關的性能，包括定位、經(jīng)絡臟腑歸屬、特定穴屬性和功能等。穴性是臨床診治疾病時選取穴位應首先考慮的因素[4]。穴性雖未有定論，但內(nèi)涵豐富。

因此可以看出針灸界雖重視穴性但對于穴性的認識尚不統(tǒng)一。隨著未來腧穴研究的進一步深化，關于穴性的理論認識將逐步趨向合理[5]。

1.2經(jīng)穴的層次性

1.2.1 從五臟角度認識經(jīng)穴的層次性 《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之者為孫。”《靈樞·本輸》云：“絡脈之所別處，五俞之所留……五臟之所溜處，闊數(shù)之度，淺深之狀，高下所至?！庇纱丝芍湃藢?jīng)絡腧穴的理解是建立在立體層面上的，不僅縱橫分布在體內(nèi)，還有高下之深淺、闊數(shù)之度。經(jīng)脈深入臟腑，淺出表里，運送氣血。經(jīng)穴的層次性以中醫(yī)藏象學說中五臟應五體為基礎，皮、肉、筋、脈、骨是人體腧穴及經(jīng)絡系統(tǒng)的載體，根據(jù)五臟五行相配規(guī)律，皮屬肺、肉屬脾、脈屬心、筋屬肝、骨屬腎[6]。

1.2.2 從“氣”角度認識經(jīng)穴的層次性 經(jīng)脈腧穴是人體經(jīng)氣運行、留止的通道，人體的“氣”分布于不同的層次，衛(wèi)氣在淺層，營氣在中層，谷氣在深層。正如《靈樞·五味》曰：“衛(wèi)氣營血，別出兩行，營衛(wèi)之道?！庇秩纭端貑枴け哉摗吩唬骸靶l(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”從古代文獻推測，古人認為不僅氣有分層，穴亦有分層。因此《靈樞·終始》提出：“一刺則陽邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止?！笨梢姽湃酸槍Α皻狻痹诮?jīng)穴中的層次不同而采用不同針刺深淺來調(diào)用人體氣機，以達到陰陽平衡的目的?！按合臏\刺，秋冬深刺者”的針刺原則是為何？《難經(jīng)·七十難》有言：“春夏者，陽氣在上，人氣亦在上，故當淺取之……秋冬寒，必致一陽者，初內(nèi)針，淺而浮之至心肺之部，得氣推內(nèi)之陽也。”其認為春夏陽氣浮于人體表面，針刺應淺，對應心肺之臟；秋冬陽氣沉入體內(nèi)，則針刺應深入，對應肝腎之臟。說明古人已經(jīng)意識到人體的經(jīng)氣憑借外界季節(jié)變化而在體內(nèi)深淺分布不一，因此根據(jù)季節(jié)變換針刺穴位相應的深淺層次，以求調(diào)動陰陽而達到因時制宜效果。

1.2.3 從三維立體角度認識經(jīng)穴的層次性 祝總驤等在1988年的“國際經(jīng)絡生物物理研究會”上提出經(jīng)絡為多層次、多功能、多形態(tài)的立體結(jié)構的理論，他通過研究認為經(jīng)絡循行線下的物質(zhì)結(jié)構并非集中在同一層次，穴位的立體結(jié)構中的不同層次可能對應不同的組織或靶器官[7]。這個研究從某一角度說明了為什么同樣經(jīng)脈上穴位的功效具有各自的特殊性?，F(xiàn)代學者從多角度的研究表明穴位處并非單一組織，由多種細胞組織為穴位提供物質(zhì)基礎。這幾年有不少學者運用計算機三維重建技術，研究腧穴的空間立體結(jié)構。通過對層次解剖結(jié)構、組織形態(tài)、三維立體結(jié)構、神經(jīng)傳輸途徑的研究，明確提出穴位為空間立體結(jié)構，多種組織共同決定了穴位的功能[8]。通過對穴位局部解剖學以及組織學的研究，有研究發(fā)現(xiàn)穴位處有較發(fā)達的毛細血管網(wǎng)絡、神經(jīng)纖維的聚集和酸性粘多糖的增多[9]，還有實驗觀察發(fā)現(xiàn)穴位處肌肉皮膚上具有高密度的神經(jīng)末梢易興奮的復合體[10]。借助現(xiàn)代科技手段，逐漸完善的經(jīng)穴三維立體理論研究為醫(yī)者判斷針刺深淺奠定理論基礎。

1.3腧穴的深淺《金針梅花詩鈔》言：“穴淺則刺淺，穴深則刺深?！泵總€穴位的解剖結(jié)構不同決定針刺深淺的不同?！端貑枴ご桃摗分赋觯骸吧顪\不得，反為大賊?！碧崾玖酸樉纳顪\的重要性。《素問·診要經(jīng)終論》指出：“凡刺胸腹者，必避五藏。”穴有深淺，不同體型不同年齡的人，肌肉脂肪深淺不同，在針刺操作時應因人制宜，例如針刺腹部，對于肥胖患者可相對深刺，而對瘦弱者應格外注意針刺深度，避免造成內(nèi)臟損傷。不同部位針刺深淺不同，頭面四肢末端部位較腹腰四肢處血管神經(jīng)分布較淺，不可深刺以免傷及血管神經(jīng)，針刺時應因部制宜?！端貑枴ご探摗分忻鞔_指出“臟有要害，不可不察，從之有福，逆之有咎。”現(xiàn)代學者應用現(xiàn)代醫(yī)學的層次解剖法和斷層解剖法，對危險穴位進行系統(tǒng)的研究，觀測到常用危險穴位針刺的安全深度和危險深度的范圍，以及進針的安全方向和角度[11]，為臨床醫(yī)生提供安全的針刺范圍，使療效建立在安全之上。

2 針刺深淺影響穴性

2.1古代的深淺刺法《靈樞·終始》曰：“凡刺之屬，三刺至谷氣?！被凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》的“三氣”理論，根據(jù)“陽邪”“陰邪”深淺分布的不一，古人發(fā)明適應邪氣深淺程度的三刺法，在“燒山火”“透天涼”等復式手法中均可體現(xiàn)[12]?！鹅`樞·官針》云：“凡刺有五，以應五臟?！奔锤鶕?jù)五臟應合五體的關系提出了五種刺法，即半刺、豹文刺、關刺、合谷刺、輸刺，分別對應肺、心、肝、脾、腎?！鹅`樞·官針》云：“病在皮膚無常處者，取以镵針于病所，膚白勿取。病在分肉間，取以圓針于病所……病在中者，取以長針。病水腫不能通關節(jié)者，取以大針。”古人根據(jù)針刺深淺的不同所需，發(fā)明了九針，提出了九針刺，包括腧刺、大瀉刺、遠道刺、巨刺、分刺、毛刺、焠刺、經(jīng)刺、絡刺，分別治療與其相適應的九種不同病位深淺的病變。古人提出的三刺、五刺、九刺正是根據(jù)針刺深淺來發(fā)揮不同的穴性特點，以適應各種疾病的治療所需。

2.2現(xiàn)代深淺刺法的發(fā)展根據(jù)“九針”中的“鍉針”，現(xiàn)代醫(yī)家演變?yōu)闇\針療法。淺針的治療特點是將特制的針具觸及經(jīng)脈腧穴表面，未刺入人體組織，借助外在搔刮針體產(chǎn)生的特有頻率的振顫刺激經(jīng)穴，以致其氣，從而平衡人體陰陽，因其刺激較溫和，故適用于失眠、體弱、精神緊張懼針等患者[13]。皮膚針療法是從《內(nèi)經(jīng)》的“半刺”“揚刺”等演化而來，通過叩刺體表刺激人體淺部的皮、孫、絡脈等而達到治療作用，對皮膚病及兒科、五官科疾病等有明顯優(yōu)勢[14]。符仲華首創(chuàng)浮針療法，通過運用特制浮針，針尖對準病灶，針體在在病痛周圍的淺筋膜層行掃散動作，治療軟組織疼痛類疾病，多用于痛證[15]?！秲?nèi)經(jīng)》中的長針演變出了芒針、巨針、過梁針及蟒針等，具有針體長、可深刺、透刺的特點，對一些頑固性疾病有明顯療效，如《靈樞·終始》所言：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之?！盵16]淺針、皮膚針、浮針、芒針等新興針法，都根據(jù)針刺深淺不同，以激發(fā)不同層次的穴位功效，在治療不同類型疾病上各具優(yōu)勢。

2.3腧穴深淺刺法調(diào)動穴性《靈樞·小針解》曰：“浮淺之病，不欲深刺?！睆娬{(diào)針刺深淺因病制宜，有不同的作用特性。楊兆鋼以“長針主取深邪遠痹”的理論為指導，針對腰椎間盤突出癥的坐骨神經(jīng)痛病位深的特點，用4～6寸的芒針深刺秩邊穴的方法治療，配合輕捻緩進的手法，以達“氣至病所”的作用，取得較好療效[17]。薄氏腹針認為針刺深淺運用不當，將影響療效，強調(diào)穴位是一個具有空間層次的立體結(jié)構，提出“淺刺調(diào)筋骨、中刺調(diào)經(jīng)脈、深刺調(diào)臟腑”的理論，例如中脘天部淺刺層次當中又淺刺，針對的是前額頭痛，天部淺刺層次當中深刺，針對的是后枕頭痛[18]。李東垣在“徐入徐出，謂之導氣；補瀉無形，謂之同精”的理論基礎上創(chuàng)造了“導氣同精”和“同精導氣”法。此二者皆強調(diào)深刺，為了能夠“去陰火”“出谷氣”，引導逆亂之氣恢復正常，而達到保養(yǎng)精氣的目的[19]。

現(xiàn)代醫(yī)家在古代理論的基礎上借助科技，發(fā)現(xiàn)針刺或深或淺將調(diào)動同一穴位的不同性能。張通等利用彩色多普勒超聲觀察脛前動脈在針刺足三里時的血流動力學變化，發(fā)現(xiàn)深刺(3～4cm)足三里指標變化有顯著性差異，淺刺(3mm)則無顯著性差異[20]。鄭敏麟等則通過試驗探究穴位注射“足三里”的部位深淺對慢性腹瀉臨床療效的影響，發(fā)現(xiàn)一般針刺深淺在(3±0.5cm)取得最佳療效，其認為“足三里”穴的最佳深度使“足三里”穴位的針刺刺激信號達到最大，若超出范圍再深入，穿過骨間膜和脛骨后肌，則屬于“足太陽膀胱經(jīng)”的穴性調(diào)用范圍[21]。古今醫(yī)家皆認為深淺刺法可以調(diào)用穴位的不同功效，因此在調(diào)用穴性時，針刺深淺是一個重要的操控因素。

3 小結(jié)與展望

穴性是近年來頗受關注的一個概念，穴性不僅豐富了對穴位的描述，而且利于更有效地發(fā)揮腧穴的臨床作用。影響穴性發(fā)揮的外在因素有針刺手法、刺激方式、針刺時間[22]等等，其中針刺深淺是一個不容忽視的外在影響因素。古今醫(yī)家的理論及現(xiàn)代研究皆表明，經(jīng)絡是一個立體的三維系統(tǒng)，穴位具有層次性?；诮?jīng)絡的立體性及穴性的層次性，古今醫(yī)家延伸出了各種針刺工具及多種深淺不同的刺法。導師萬文蓉教授臨床運用程氏安神方治療失眠，在神門、大陵采用淺刺配合輕淺的刺激手法以致得氣，從而達到安神作用，以免深刺造成強刺激穴位引起興奮神經(jīng)的作用，取得良好的臨床療效[23]。因此針刺深淺對于療效的作用本質(zhì)在于穴位的“效應層面”。因病、因人、因穴制宜地選擇針刺深淺，在經(jīng)穴的不同層次進行針刺，將激發(fā)不同的穴性，以避免拮抗效應，達到“靶向”治療的效果。對于針灸治療原則中提出的表證、新病刺淺，里證、久病刺深的理論，目前尚欠缺此方面的研究，期望未來能夠完善相關臨床研究。

臨床對于針刺深淺以何為度來劃分層次，暫無一個絕對的標準，大部分根據(jù)醫(yī)者自身經(jīng)驗，屬于相對的主觀判斷，缺乏客觀標準，并且每個個體的深淺劃分有異。同時關于針刺深淺與穴位發(fā)揮作用的機制的臨床研究較少，缺乏客觀的理論依據(jù)。未來若利用現(xiàn)代技術對針刺深淺與穴性發(fā)揮進行研究，對揭示穴性、發(fā)揮穴性對“靶器官”的調(diào)控刺激，更好地發(fā)揮針灸的臨床療效有著重要的意義。