●紀(jì) 峰 林 鶯 黃黎珊 謝鯉茘 王寶蓮 王達(dá)真

筆者從事針灸對(duì)生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)與臨床研究15年，擅長(zhǎng)針刺治療經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等婦科疾病。臨床采用針刺周期療法治療月經(jīng)病療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 針刺周期療法的理論基礎(chǔ)及形成

1.1月經(jīng)的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)

1.1.1 腎-天癸-沖任-胞宮軸 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)是在腎-天癸-沖任-胞宮軸相互調(diào)節(jié)作用下，并在全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的協(xié)調(diào)作用下，胞宮定期藏瀉的結(jié)果。陰陽(yáng)氣血周期性的消長(zhǎng)變化，形成既有整體性又有階段性特點(diǎn)的節(jié)律變化，以維持女性生殖功能。根據(jù)月經(jīng)周期中不同時(shí)期腎的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化，每個(gè)月經(jīng)周期可劃分為四個(gè)階段，即月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期[1]。

1.1.1.1 月經(jīng)期 由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的轉(zhuǎn)化期，血海由滿而溢，胞宮瀉而不藏，除舊生新，氣血活動(dòng)呈下行狀態(tài)。

1.1.1.2 經(jīng)后期 陰長(zhǎng)陽(yáng)消階段，子宮胞脈相對(duì)空虛，陰血相對(duì)不足，胞宮藏而不瀉，通過(guò)腎氣的封藏，蓄養(yǎng)陰精，使精血漸長(zhǎng)，充盛于沖任二脈，達(dá)到重陰的狀態(tài)。

1.1.1.3 經(jīng)間期 由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的轉(zhuǎn)化期。經(jīng)過(guò)經(jīng)后期的蓄養(yǎng)，沖任氣血旺盛，達(dá)到重陰狀態(tài)，重陰必陽(yáng)，在心、腎陽(yáng)氣的鼓動(dòng)下，出現(xiàn)氤氳樂(lè)孕之候，又稱“真機(jī)期”。

1.1.1.4 經(jīng)前期 陽(yáng)長(zhǎng)陰消，陽(yáng)氣逐漸增長(zhǎng)，已達(dá)到重陽(yáng)的狀態(tài)，此期陰精和陽(yáng)氣均充盛，為孕胎做好準(zhǔn)備，若胎元已結(jié)，則腎氣封藏以養(yǎng)胎元，藏而不瀉；若孕育未成，則在陽(yáng)氣的鼓動(dòng)下，血海由滿而溢，血室重開(kāi)，精血下泄進(jìn)入行經(jīng)期。

1.1.2 下丘腦-垂體-卵巢軸 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)周期主要通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO軸)調(diào)節(jié)。HPO軸相互依存、相互制約，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，都會(huì)引起卵巢功能紊亂，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)[1]。

1.1.2.1 下丘腦 釋放促性腺激素釋放激素(GnRH)，GnRH與腺垂體促性腺激素細(xì)胞膜上的GnRH受體結(jié)合，促使其合成和貯存卵泡雌激素(FSH)和黃體生成素(LH)，并促使其釋放。GnRH還能抑制卵泡成熟，降低雌、孕激素的合成。

1.1.2.2 垂體 腺垂體促性腺激素細(xì)胞對(duì)GnRH的脈沖式刺激起反應(yīng)，呈脈沖式分泌FSH和LH。

1.1.2.3 卵巢 卵巢性激素對(duì)下丘腦GnRH和垂體促性腺激素的合成和分泌具有反饋?zhàn)饔?。從青春期開(kāi)始至絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生周期性的變化。

1.1.2.4 子宮內(nèi)膜 卵巢的周期性變化使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性的變化，子宮內(nèi)膜功能層是胚胎植入的部位，受卵巢激素變化調(diào)節(jié)，具有周期性增殖、分泌和脫落的特點(diǎn)。正常一個(gè)月經(jīng)周期以28日為例，可分為四個(gè)期。

月經(jīng)期：相當(dāng)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之月經(jīng)期(月經(jīng)1-4日)。雌、孕激素分泌減少，子宮內(nèi)膜失去激素支持，發(fā)生壞死、脫落，月經(jīng)來(lái)潮。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，此期血海由滿而溢，經(jīng)血下行，陽(yáng)氣隨之疏泄。

卵泡期：相當(dāng)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之經(jīng)后期(周期5-14日)。下丘腦開(kāi)始分泌GnRH，使垂體FSH分泌增加，卵泡逐漸發(fā)育，卵泡分泌雌激素逐漸增加，于排卵前形成第一高峰，此期子宮內(nèi)膜被修復(fù)，間質(zhì)、血管、腺體增生，內(nèi)膜增厚。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，此期是陰長(zhǎng)期，通過(guò)腎之氣封藏蓄養(yǎng)陰精，使陰血漸長(zhǎng)，期末需達(dá)到重陰狀態(tài)。

排卵期：相當(dāng)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之經(jīng)間期。成熟的卵泡受垂體前葉LH的影響，卵泡膜溶解和破裂，前列腺素促進(jìn)卵泡壁釋放蛋白溶解酶，也促使卵巢內(nèi)平滑肌收縮，卵泡排出。排卵多發(fā)生在下次月經(jīng)來(lái)潮前14日左右。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，此期為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換期，氤氳樂(lè)孕之時(shí)，此為孕育之“的侯”時(shí)。

黃體期：相當(dāng)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之經(jīng)前期(月經(jīng)15-28日)。排卵后，形成雌、孕激素高峰，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期，子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚，腺體出現(xiàn)高度分泌現(xiàn)象，此期末子宮內(nèi)膜厚度達(dá)10mm，并呈海綿狀。排卵后7-8日，黃體成熟時(shí)，孕激素分泌量達(dá)高峰，若未受孕，黃體在排卵后9-10日自行萎縮。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，此期陽(yáng)長(zhǎng)較快，屬于陽(yáng)長(zhǎng)期，出現(xiàn)陽(yáng)長(zhǎng)陰消狀態(tài)，為育胎做好準(zhǔn)備。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)之腎-天癸-沖任-胞宮軸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之下丘腦-垂體-卵巢軸雖理論體系不同，但對(duì)人體月經(jīng)及生殖功能調(diào)節(jié)機(jī)制的認(rèn)識(shí)是一致的[2]，只是表述不同而已。

1.2針刺周期療法的形成中藥周期療法是20世紀(jì)60年代江式硅等教授為治療排卵功能障礙及月經(jīng)病提出并創(chuàng)立的，此法的提出借鑒了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中卵巢周期性變化及對(duì)相應(yīng)靶器官影響的機(jī)理及中醫(yī)學(xué)中月經(jīng)周期中陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化規(guī)律的相關(guān)理論。針刺周期療法源于中藥周期療法。20世紀(jì)90年代起，有學(xué)者提出了針刺周期療法，將此法靈活運(yùn)用到針灸治療婦科疾病上。雖然兩種周期療法治療手段不同，但多遵循滋腎養(yǎng)血-補(bǔ)腎活血-調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)-活血化瘀的序貫立法原則，均屬于中醫(yī)時(shí)間治療法。

2 針刺周期療法臨床應(yīng)用

2.1治療方法[3-4]經(jīng)后期：當(dāng)滋腎養(yǎng)血。以促使陰血恢復(fù)，使子宮藏而不瀉，蓄養(yǎng)陰精，力求在此期末達(dá)到一個(gè)重陰的狀態(tài)。

經(jīng)間期：當(dāng)補(bǔ)腎理氣活血。促使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，陰精化生陽(yáng)氣，出現(xiàn)氤氳之候，助卵子順利排出。

經(jīng)前期：當(dāng)調(diào)陽(yáng)理氣，活血化瘀。協(xié)調(diào)子宮的藏瀉功能，為行經(jīng)或孕育作好準(zhǔn)備。

月經(jīng)期：此期一般不予針刺。

月經(jīng)周期中(除經(jīng)期)任一期都要輔以補(bǔ)益脾胃。

2.2取穴及操作

2.2.1 取穴 經(jīng)后期：取三陰交、足三里、太溪、氣海、大橫。經(jīng)間期：取三陰交、血海、子宮(或歸來(lái))。經(jīng)前期：月經(jīng)周期15-24日(分泌期中期)取足三里、太溪、三陰交、關(guān)元或脾俞、腎俞、肝俞；月經(jīng)周期25-28日(分泌期晚期)取三陰交、合谷、子宮(或歸來(lái))、太沖。

辨證配穴：脾虛配太白；血熱配血海、行間

2.2.2 操作 足三里、氣海、關(guān)元用補(bǔ)法，其中，關(guān)元針感傳至?xí)幉浚捎脺蒯樉?；三陰交、太溪平補(bǔ)平瀉；合谷、歸來(lái)、子宮、太沖用瀉法。經(jīng)期第5天后開(kāi)始針刺，2次/周，每次留針30min，期間行針1次。1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)周期。

2.3取穴依據(jù)經(jīng)后期：此期陰血相對(duì)不足，需滋腎養(yǎng)血健脾。選擇三陰交、足三里、太溪、氣海。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴，有補(bǔ)腎健脾，培補(bǔ)先、后天之功，現(xiàn)代研究證實(shí)，三陰交可升高血清E2水平，為治療婦科疾病要穴；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，因脾胃為氣血生化之源，該穴與三陰交合用，可促進(jìn)水谷精微化生；“腎主生殖”，“五臟有疾，應(yīng)出十二原”，“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，太溪為腎經(jīng)原穴，可滋陰補(bǔ)腎；氣海、大橫合用可補(bǔ)脾益氣，諸穴合用可滋陰健脾益腎。

經(jīng)間期：此期以補(bǔ)腎理氣活血為法。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)交會(huì)穴，可健脾補(bǔ)腎；血海具有活血補(bǔ)血功效；子宮、歸來(lái)為治療婦科病要穴，二穴均可活血促進(jìn)子宮收縮。三穴合用，可補(bǔ)腎理氣促進(jìn)排卵。

經(jīng)前期：月經(jīng)第15-24日以溫陽(yáng)健脾為法。足三里、太溪、三陰交可健脾補(bǔ)腎；關(guān)元溫針灸可溫陽(yáng)，改善子宮環(huán)境。月經(jīng)第25-28日以理氣活血為法。三陰交與合谷合用，可活血化瘀，促進(jìn)子宮收縮；子宮(或歸來(lái))、太沖合用可疏肝理氣，促進(jìn)經(jīng)血下行。

2.4臨床應(yīng)用

2.4.1 月經(jīng)不調(diào) 根據(jù)月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期的不同，第一次就診時(shí)根據(jù)上次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間判斷所處月經(jīng)周期的分期(階段)，按照相應(yīng)時(shí)期取穴予以針刺，待月經(jīng)來(lái)潮后，連續(xù)治療3個(gè)周期。

2.4.2 崩漏 對(duì)于來(lái)診時(shí)仍出血者，予灸隱白止血(雙側(cè)同時(shí)灸15～20分鐘)，不做其它處理。若就診時(shí)無(wú)出血?jiǎng)t根據(jù)所處月經(jīng)周期的分期給予相應(yīng)治療，待再次月經(jīng)來(lái)潮后，連續(xù)給予3個(gè)周期針刺療法治療。

2.4.3 閉經(jīng) 對(duì)于閉經(jīng)較久(排除懷孕)者，根據(jù)上一次行經(jīng)時(shí)間、是否排卵(告訴病人什么情況是排卵，詢問(wèn)其是否排卵)判斷來(lái)診時(shí)所處月經(jīng)周期的分期給予針刺；若無(wú)明顯排卵跡象，根據(jù)近期是否有乳房脹痛、腹部墜脹或經(jīng)陰道彩色多普勒超聲[5]測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，推測(cè)來(lái)診時(shí)所處的月經(jīng)分期，按照周期選穴規(guī)律選相應(yīng)穴位針刺，待月經(jīng)來(lái)潮后，連續(xù)治療3個(gè)周期。

2.4.4 痛經(jīng) 患者來(lái)診時(shí)根據(jù)四診合參，判斷病證虛實(shí)。月經(jīng)周期規(guī)律者，實(shí)證(氣滯血瘀、寒濕凝滯)于經(jīng)前5-7天開(kāi)始進(jìn)行針刺干預(yù)，黃體中期取地機(jī)、三陰交、關(guān)元、氣海，黃體晚期取地機(jī)、三陰交、合谷、關(guān)元。操作：地機(jī)穴針3針，關(guān)元穴針感傳至?xí)幉?，寒濕凝滯者每次關(guān)元穴行溫針灸2次(2段艾條)，每周治療2次，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。月經(jīng)周期規(guī)律者，虛證于月經(jīng)第7-21天進(jìn)行針刺干預(yù)，排卵期前取太溪、三陰交、關(guān)元、大赫、足三里，排卵期后取三陰交、足三里、關(guān)元、大橫。操作：關(guān)元穴針感傳至?xí)幉浚怕亚白闳锩看涡袦蒯樉?次(2段艾條)，排卵后關(guān)元穴每次行溫針灸2次(2段艾條)，每周治療2次，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

3 典型病例

周某，女，36歲，2013年9月26日初診。主訴：月經(jīng)來(lái)潮近1個(gè)月未止。病史：患者月經(jīng)初潮13歲，周期基本正常，經(jīng)期5天，近半年起經(jīng)期8～9天，經(jīng)量正常，色淡紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，自覺(jué)經(jīng)后腰酸。末次月經(jīng)：8月28日，月經(jīng)來(lái)潮后行經(jīng)7天，停止2天后，又開(kāi)始行經(jīng)，量如正常月經(jīng)(排除妊娠可能)。診見(jiàn)：形體正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：崩漏。治療上予灸雙側(cè)隱白穴，每側(cè)10～15分鐘(第二日患者告知，血已止)。2013年9月30日二診：根據(jù)上個(gè)月經(jīng)周期推測(cè)來(lái)診時(shí)屬于經(jīng)后期(卵泡期)，遂按周期治療，取三陰交、足三里、太溪、氣海。以后各診按照周期的不同時(shí)期選穴：排卵期取三陰交、關(guān)元、子宮、歸來(lái)；分泌期中期取足三里、太溪、三陰交、關(guān)元；分泌期晚期取三陰交、合谷、子宮、歸來(lái)。2次/周。第一個(gè)周期月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間與以往周期時(shí)間基本一致，經(jīng)期9天。又連續(xù)進(jìn)行2個(gè)周期針刺周期治療，恢復(fù)正常。隨訪半年均正常。

4 總結(jié)

腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)容易引起月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏、絕經(jīng)前后諸癥、閉經(jīng)、不孕癥，對(duì)子宮肌瘤、乳腺增生癥也會(huì)產(chǎn)生周期性的影響，亦會(huì)引起女性黃褐斑、痤瘡等。

中藥周期療法是根據(jù)月經(jīng)周期不同時(shí)期腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、消長(zhǎng)節(jié)律和氣血盈虧變化的規(guī)律結(jié)合婦科疾病的病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行月經(jīng)周期分期用藥，以調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸功能的一種治法。針刺周期療法是模擬中藥周期療法所創(chuàng)設(shè)的，以生理周期的變化為周期性立法公式，周期性分期選穴針刺，將中醫(yī)辨證論治與周期性辨證相融合[6]，以形成新的人工周期來(lái)治療婦科病。針刺周期療法的分期選穴根據(jù)月經(jīng)周期中臟腑陰陽(yáng)氣血的生理性變化進(jìn)行調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)了腎-天癸-沖任-胞宮軸，逐漸建立規(guī)律的周期，從而起到治療作用。