占道偉 徐穎梅 沈海宇 羅開濤

浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 嘉興 314001

患者，男，54歲。因“右側(cè)鼻唇溝變淺6小時”于2018年4月15日收治入院?；颊叱科鹣词r發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)口角漏水，鼓腮漏氣，無耳后疼痛，無頭痛，感頭暈、惡心，無嘔吐，無意識障礙，無肢體活動不利，無肢體麻木，查頭顱CT未見明顯異常。既往有“2型糖尿病”病史5年余，否認“高血壓病”病史。體格檢查：血壓197/120mmHg。右側(cè)額紋稍淺，右眼閉合全，用力閉眼后眼輪匝肌對抗較左側(cè)弱，口角無明顯歪斜，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，味覺、聽覺正常。舌紅、苔白，脈弦。初步診斷：右側(cè)面神經(jīng)炎；2型糖尿??；高血壓病。治療方案：因患者入院后血糖波動明顯，暫不予激素治療，遂予腺甘鈷胺針1.5g肌肉注射，每日1次。針刺選穴：牽正（右）、翳風（右）、地倉透頰車（右）、太陽（右）；遠端取穴：雙側(cè)合谷。4月16患者訴左眼閉合不全，流淚，左側(cè)面部活動不靈活，仍感頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，查體：左視可及I°眼震，左眼輪匝肌肌力減弱，口角右偏，伸舌稍右偏，左側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮偶有漏氣，右側(cè)面部痛覺減退。考慮患者急性發(fā)病，出現(xiàn)交替性口角歪斜，伴上述癥狀體征，高度懷疑中樞血管性病變，進一步行頭顱磁共振檢查示：①腦干急性腦梗死；②兩側(cè)腦室旁及半卵圓區(qū)缺血梗死灶；③老年性腦改變。附見：副鼻竇炎。頸部CTA：雙側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段局部鈣化。遂修正診斷：左側(cè)面神經(jīng)麻痹；急性腦梗死；2型糖尿??；高血壓病。調(diào)整治療方案：丁苯酞膠囊（2粒，每日3次）、拜阿司匹林腸溶片（2片，每日1次）、阿托伐他汀鈣片（1片，每晚1次）。中藥以活血化瘀、疏風通經(jīng)為治：僵蠶、制附子各6g，黃芪20g，當歸尾、赤芍、桃仁、紅花、炙甘草各10g，川芎15g。7劑，水煎200ml，口服，每日2次。配合“醒腦開竅”針法治療，選穴：百會、水溝、四神聰、牽正（左）、翳風（左）、地倉透頰車（左）、太陽（左）、內(nèi)關(guān)（雙）、三陰交（左）；遠端取穴：雙側(cè)合谷。操作嚴格按照石學(xué)敏院士團隊“大醒腦”主方針刺方法，達到一定手法量效標準。因患者對于水溝穴重雀啄針刺手法耐受性較差，第2次改用“小醒腦”針刺法,后常規(guī)選穴。4月24患者無明顯頭暈，左側(cè)口角歪斜改善，好轉(zhuǎn)出院。

按：本例患者屬于延髓外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）非典型臨床癥狀及體征，入院當時表現(xiàn)的右側(cè)鼻唇溝變淺可能是由于患者血壓、血糖異常波動導(dǎo)致的椎基底動脈系統(tǒng)的短暫性腦缺血發(fā)作，隨后則因為左側(cè)小腦后下動脈梗死導(dǎo)致新的癥狀發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)Wallenberg綜合征多數(shù)由于椎動脈病變所致，但只有10%的患者是單純由小腦后下動脈病變所致，可能是由于小腦后下動脈存在發(fā)育變異及供血范圍的變異，從而導(dǎo)致Wallenberg綜合征臨床癥狀多樣，而且除典型癥狀外，還有其他一些不典型癥狀及體征，如肢體癱瘓、面癱等。本病根據(jù)癥狀可歸屬于“中風”范疇，多因氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)閉阻而致，除了中藥活血化瘀及“醒腦開竅”針刺法之外，合并采用合谷穴逆經(jīng)脈方向斜刺、捻轉(zhuǎn)行針5秒的針刺手法,最終取得滿意療效。