徐新宇 胡夢琪 李卓凡 肖 愛 李 鳳

安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽 合肥 230038

安徽省中醫(yī)院余真主任醫(yī)師臨證五十余載，擅長慢性蕁麻疹的治療。筆者有幸侍診左右，學(xué)習(xí)余師辨治慢性蕁麻疹經(jīng)驗，總結(jié)歸納如下，以饗同道。

1 辨證分型，據(jù)證立法

1.1 風(fēng)寒濕阻，祛風(fēng)散寒除濕：余師認為，肺主皮毛，既可溝通機體內(nèi)外，亦是防御外邪侵襲的屏障，若氣候變化劇烈，如早晚氣候寒涼，或秋冬季節(jié)，或雨雪濕重，則風(fēng)寒濕之邪多侵犯肺衛(wèi)氣。若機體正氣虧虛或體質(zhì)素虛，脾腎不健，則衛(wèi)外不固而致風(fēng)寒濕侵襲肺部，濕性黏滯，困遏肺衛(wèi)及脾，則肺氣郁而不發(fā)，留于肌膚。風(fēng)寒濕阻型慢性蕁麻疹，可見風(fēng)團顏色偏淡紅，瘙癢感遇冷則劇，得暖則緩，且常伴有惡寒、惡風(fēng)、頭痛昏蒙且重及胸痞表現(xiàn)，患者口多不渴，舌淡、苔白，脈浮緊或緩。余師治療此證，多注重從肺脾論治，兼顧扶助正氣，常以平胃散合荊防敗毒散加減，既可散外感之風(fēng)寒，又可解肺衛(wèi)之濕遏。而黃芪、白術(shù)、茯苓、麻黃、杏仁之品亦據(jù)證加入，可達標本兼治之效。

1.2 風(fēng)濕熱阻，祛風(fēng)清熱利濕：余師認為，夏日之“暑”，其內(nèi)涵即是濕熱偏盛，而夏或長夏季節(jié)雖多濕熱，但早晚寒熱更替，或氣候驟然轉(zhuǎn)變，亦有風(fēng)邪之侵襲，故而三者亦可相合致病。風(fēng)濕熱蘊結(jié)者，同風(fēng)寒濕相似，多壅于肌膚而不散，在皮膚表面形成風(fēng)團，表現(xiàn)為風(fēng)團較紅，瘙癢感遇熱加劇，喜冷且遇冷稍緩，伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、身熱不揚、咽干及口苦等，同樣具有頭痛昏蒙且重及胸痞的癥狀，患者舌質(zhì)多紅、苔多黃膩，脈濡數(shù)或濡緩。在此證的治療上，余師亦主張從肺脾入手，清解風(fēng)熱之遏，從脾化其濕濁。其從肺治者，多用清涼養(yǎng)陰藥，常以銀翹散合黃芩、生地、新疆紫草及牡丹皮等，并適量配伍玉竹、麥冬及百合等，因濕熱蘊肺常傷及肺之陰津，故清熱與滋陰同用。其從脾論治者，多以二妙散配伍白術(shù)、砂仁之品，去濕解遏而恢復(fù)脾之運化，且兼黃柏以清熱，肺脾同治則風(fēng)濕熱皆得清除，臨證亦可酌配地膚子、苦參等燥濕止癢之品，緩解癢感。

1.3 肝火亢盛，清肝降火泄熱：余師認為，易怒之人，其肝失于疏泄，導(dǎo)致氣機郁滯而臟腑失和，壅則成疹，常見風(fēng)團顏色稍紅，瘙癢感得熱加劇、遇冷則減的表現(xiàn)；若因陽亢傷陰或陰液本虛而導(dǎo)致或加重陽亢者，又多伴有頭暈、耳鳴及腰膝酸軟的肝腎虧虛表現(xiàn)，患者舌質(zhì)多紅、苔多薄黃，脈弦細數(shù)，治療上多以六味地黃丸合逍遙散加減，滋陰與解郁同用，酌情配伍珍珠母、天麻等以平肝息風(fēng)，并加用適當?shù)闹拱W藥物；若有肝火上炎者，多為肝氣升發(fā)太過所導(dǎo)致，又可見風(fēng)團紅赤、口干、目赤及胸痛表現(xiàn)，且木為火之母，肝火常煽動心火，以致血熱，即見神昏、積粉苔等熱毒表現(xiàn)，故又當以清泄心肝之火、涼三焦血熱及滋肺腎之陰為要。余師在治療上常以丹梔逍遙散加減，據(jù)證配伍犀角地黃湯或黃連解毒湯，同時注重枇杷葉、石膏、生地黃、石斛及黃柏的使用，以使清肝泄熱、解毒、滋陰同備。

2 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，善用烏梅、牡蠣

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，蕁麻疹的發(fā)生與維生素C及鈣質(zhì)的缺乏均有一定聯(lián)系，余師結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之論述，在臨證經(jīng)驗中總結(jié)了通過烏梅以補維生素C，通過重鎮(zhèn)之牡蠣以補鈣質(zhì)的方法，前者味酸，富含維生素C，且有止咳之效；后者性微寒，平肝息風(fēng)養(yǎng)陰，且屬殼類藥物，鈣質(zhì)豐富，因而療效明顯。

3 病情遷延，注重活血化瘀

余師認為，不論是風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱，或是肝火，均可導(dǎo)致脈內(nèi)血滯而成瘀，前兩者多因濕性凝滯，導(dǎo)致陰血黏結(jié)，寒、熱則形成或加重瘀血；而肝火者多因火熱灼燒陰血，導(dǎo)致陰津虧耗而血質(zhì)稠厚，易于成瘀。因此，不論何證，余師均酌施活血化瘀藥，如桃仁、紅花、川芎、當歸、蒲黃和牛膝等，既能及時消瘀，又注重避免瘀血的形成，可謂理法齊備。

4 病久損耗，注重補益氣血

余師認為，慢性蕁麻疹初發(fā)以實證居多，但因其病程較長，因而常致人體正氣的虧虛，尤其至疾病后期，多可見氣血虧虛的表現(xiàn)。故主張在疾病的中后期，多施以黃芪、當歸、熟地、白芍等補養(yǎng)氣血的藥物，既可增強機體的祛邪之功，又可大補元氣以促進恢復(fù)，頗具臨床實用價值。

5 情志療法，注重四季養(yǎng)生

情志與蕁麻疹的形成關(guān)系密切，其憂思者多傷脾，脾失健運則濕盛，壅遏肌膚而成疹；其忿怒者多傷肝，肝氣失于疏泄而郁滯，久則化熱，引發(fā)血熱而發(fā)為癮疹[1]。所以，在藥物治療的同時，余師常囑患者保持心情舒暢，多聽音樂或適當運動以調(diào)暢情志，同時施以安神補腦液，或加夜交藤、遠志、酸棗仁等品調(diào)節(jié)睡眠，以緩解因瘙癢所引發(fā)的睡眠障礙。余師更注重四季養(yǎng)生以預(yù)防慢性蕁麻疹的發(fā)生。秋冬多寒涼，則需著厚衣物以保暖；長夏多雨水，則需避免淋雨；春季多升發(fā)，則需注重情志調(diào)節(jié)。而一日之中早晚寒熱更替，更需注重衣物增減。

6 驗案舉隅

焦某，男，23歲。2017年9月28日初診。自述3月前因天氣炎熱，在老家野湖洗澡，初未有不適，夜間即覺手臂及臀腰部發(fā)癢，難以入睡，即刻予以蒜汁涂擦止癢，未見好轉(zhuǎn)而病情更劇，當即就診于鎮(zhèn)中心醫(yī)院，診斷為蕁麻疹，予以氯雷他定口服后有所緩解，后以氯雷他定維持治療。但近半月以來，瘙癢感加劇，吃藥難以緩解，為求進一步治療，特來就診。望其皮膚風(fēng)團紅黯相間，界限不清晰，臀腰部較手臂嚴重，其舌質(zhì)紅、苔黃而膩，脈數(shù)，診斷為風(fēng)濕熱阻型蕁麻疹。擬祛風(fēng)清熱利濕法治療。藥用白鮮皮、牡蠣各30g，荊芥、防風(fēng)、炒蒼耳子、烏梅、黃柏、苦參、蒼術(shù)、紫草、炒牛蒡子、黃芪、炒蒺藜、地龍各15g，蟬蛻、牡丹皮、酒烏梢蛇、當歸、薄荷各10g。7劑。水煎服。每日1劑，早晚各1次。配合氯雷他定口服。2017年10月5日二診。望其風(fēng)團色轉(zhuǎn)暗，自述瘙癢感有所緩解，但有時心理作用而微感瘙癢，入睡困難，故去炒蒺藜、炒蒼耳子，加酸棗仁、柏子仁各15g，麥冬10g。7劑。囑其放松心情，睡前聽音樂，轉(zhuǎn)移注意力。2017年10月12日三診。自述癥狀基本消失，食寐皆可，故以前方再進7劑，另開安神補腦液2盒，晚上睡前服用1支。若無不適，可不就診。

按語：本案患者因夏季貪涼，反而感受濕熱，加之受風(fēng)而成風(fēng)濕熱證，治療上施祛風(fēng)清熱利濕之法。方以荊芥、防風(fēng)、炒蒼耳子、炒蒺藜、蟬蛻、牛蒡子祛風(fēng)解表；白鮮皮、苦參以燥濕止癢；黃柏、蒼術(shù)以清熱利濕；酒烏梢蛇、地龍祛風(fēng)通絡(luò)；薄荷宣發(fā)肺氣，解濕邪困遏；黃芪、當歸分補氣血，扶助正氣；紫草、牡丹皮涼血活血消瘀；烏梅、牡蠣補充維生素C及鈣質(zhì)。余師深諳病機衍變，諸藥合用，效果明顯。待其二診時，加用酸棗仁、柏子仁以安神，三診時加用安神補腦液加強睡眠，其后病人果未再復(fù)診。

7 結(jié)語

余師治療慢性蕁麻疹經(jīng)驗豐富，認為其病因多為風(fēng)寒濕熱火等，治療上主張從肺脾肝入手，系列效法效方均獲顯著效果。此外，余師認為蕁麻疹的發(fā)生與飲食亦有密切的關(guān)系，飲食不節(jié)則食積脾胃，或過食肥甘而致濕熱傷脾，脾失健運則水濕不化，或在火熱之邪的影響下，均可生痰，痰無處不達，與濕同遏肌膚則發(fā)疹，行至脈內(nèi)則引發(fā)瘀血，因此，臨證亦多配伍半夏、瓜蔞等，值得臨床借鑒。