●王丹丹 崔應(yīng)麟

眩暈是因機(jī)體對(duì)空間定位障礙而產(chǎn)生的一種動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，臨床主要表現(xiàn)為短暫的腦部供氧不足[1]?！把灠l(fā)作時(shí)輕者閉目后癥狀即可消失，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不可直立，甚至可見(jiàn)昏倒。眩暈常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的工作及生活[2]。西醫(yī)的良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃綜合征、高血壓病、低血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化等均可以按本病進(jìn)行辨證論治[3]。

石冠卿教授為全國(guó)名老中醫(yī)，從事醫(yī)療教學(xué)50余載，臨證推崇使用經(jīng)方，知守善變，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者翻閱石冠卿教授的臨床醫(yī)案，將其治療眩暈病的經(jīng)驗(yàn)及注意事項(xiàng)加以整理，雖不能詳盡論述但求得其一二。

1 歷史沿革

中醫(yī)對(duì)眩暈病的認(rèn)識(shí)最早來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》稱之為“眩冒”?！鹅`樞·大惑論》提出：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！闭J(rèn)為外邪為眩暈發(fā)病的重要因素。《素問(wèn)·至真要大論》提出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，可見(jiàn)眩暈的發(fā)病與肝風(fēng)關(guān)系密切?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》指出：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺……陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！睆?qiáng)調(diào)眩暈的病機(jī)需從風(fēng)火立論。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出：“心下有支飲，其人苦冒眩?！痹诖嘶A(chǔ)上元代朱丹溪提出“無(wú)痰不作?！钡挠^點(diǎn)，從而豐富了“痰飲致?！睂W(xué)說(shuō)。張景岳在《景岳全書(shū)》中提出“無(wú)虛不作眩”，認(rèn)為眩暈多為虛證。虞摶提出“血瘀致?！睂W(xué)說(shuō)，清代王清任的通竅活血湯為治療血瘀之眩暈的經(jīng)驗(yàn)方。綜合歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)，眩暈的發(fā)病多和風(fēng)、火、痰、瘀、虛密切相關(guān)。

2 從肝論治

石老精通古代醫(yī)籍，博古通今，他認(rèn)為眩暈的發(fā)病與肝、脾、腎相關(guān)，其中與肝關(guān)系最為密切。肝喜條達(dá)，主筋，體陰而用陽(yáng)，肝陰充足使筋脈得以濡養(yǎng)，順應(yīng)肝木條達(dá)之性則風(fēng)和木潤(rùn)眩暈不生。脾屬土，主運(yùn)化，肝屬木，主疏泄，五行生克中，木克土。若平素情志不舒，肝氣疏泄不及影響脾胃健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚集成痰，阻滯氣機(jī)，使痰濁不能正常布散，而隨上升之肝氣阻滯清竅發(fā)為眩暈。若惱怒急躁，肝疏泄太過(guò)，肝木乘脾影響脾的運(yùn)化水谷及生血功能，氣血不足，髓海失養(yǎng)也可導(dǎo)致眩暈。腎主水，肝主木，木依靠水的涵養(yǎng)而旺盛條達(dá)，若年老腎陰不足以滋養(yǎng)肝木，陰不斂陽(yáng)，可致肝陽(yáng)上亢的眩暈[4]。故石老認(rèn)為：肝與眩暈的發(fā)病有極為密切的關(guān)系，脾、腎致眩皆與肝有關(guān)，故眩暈皆宜從肝論治。

3 肝與風(fēng)、痰、虛的關(guān)系

肝易生風(fēng)：肝的疏泄之功與人的情志密切相關(guān)，人體壓力過(guò)大，肝氣郁結(jié)化火，傷及肝陰不能制約肝陽(yáng)，陽(yáng)亢無(wú)制易生風(fēng)。

肝脾失調(diào)，蘊(yùn)生濕痰：肝主疏泄的功能不及，影響脾胃運(yùn)化，水濕內(nèi)布，聚而生痰；疏泄太過(guò)則木氣太旺克制脾土，脾虛痰濁內(nèi)生。

因肝致虛：肝主疏泄主藏血，脾主運(yùn)化主生血，故肝、脾在人體水谷精微的消化傳輸和血的生成儲(chǔ)藏中關(guān)系密切。肝的氣機(jī)失和影響脾胃運(yùn)化之功，脾胃為氣血生化之源，運(yùn)化不及則氣血生化不足易成虛。

4 辨證論治

石冠卿教授從風(fēng)、痰、虛論治，將眩暈分為“肝腎陰虛，肝風(fēng)上擾”“肝郁脾虛，痰濁中阻”“肝血虧虛，腎精不足”等證型?！案文I陰虛，肝風(fēng)上擾”型眩暈多因肝腎陰精虧虛，陽(yáng)亢無(wú)制，使風(fēng)邪甚囂塵上，治宜熄風(fēng)潛陽(yáng)、滋陰清火，多在天麻鉤藤飲的基礎(chǔ)上隨癥加減；“肝郁脾虛，痰濁中阻”型眩暈多因肝疏泄太過(guò)，肝旺乘脾，脾虛化生痰濕，治宜疏肝健脾、溫化痰濕，多用苓桂術(shù)甘湯加澤瀉湯治療；“肝血虧虛，腎精不足”型眩暈以“虛”為主，石老多以補(bǔ)養(yǎng)肝血、填補(bǔ)腎精為法，臨床以酸棗補(bǔ)血湯治療。但在諸臟的發(fā)病中更重視“肝”的作用。肝為剛臟，故大多醫(yī)師在治療中喜順應(yīng)肝的剛性用辛溫燥動(dòng)之品以助肝升發(fā)條達(dá)，卻更易使肝陽(yáng)上亢，雖在治療初期眩暈癥狀可減輕但后期會(huì)造成虛實(shí)夾雜，故石老在治療眩暈時(shí)更注重使用白芍等柔肝之品，于涼潤(rùn)、酸甘、沉靜之中順應(yīng)肝的條達(dá)之性，且辛散之品用量較輕，比如血瘀之象不明顯時(shí)川芎多在3～5g，以免助生燥熱。

5 驗(yàn)案舉隅

案1 車某，男，38歲，1993年2月11日初診。頭暈9月余，西醫(yī)診斷為內(nèi)耳眩暈癥(梅尼埃綜合征)，經(jīng)中西醫(yī)藥治療(具體不詳)后癥狀有所緩解，但病情反復(fù)發(fā)作。辰下：受寒后突發(fā)劇烈頭暈，如坐車船，睜眼及頭部移動(dòng)時(shí)加重，閉目減輕，每次持續(xù)1～2小時(shí)，伴惡心、嘔吐，耳鳴，心悸，胸中痞悶，咳黏稠痰，周身酸困，納少，寐尚可。舌暗紅，苔厚膩，脈濡細(xì)?；颊咝误w偏胖，平素情志抑郁。中醫(yī)診斷：眩暈。中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛，水濕內(nèi)停。治以疏肝健脾，溫化痰飲為法。處方：澤瀉25g，茯苓30g，白術(shù)12g，白芍15g，柴胡10g，陳皮10g，法半夏10g，桂枝10g，白豆蔻3g，甘草6g，生姜10g。6劑。

1993年2月18日復(fù)診：頭暈、嘔吐癥狀大減，時(shí)有耳鳴，胸悶，周身沉重，舌苔膩較前減輕，脈細(xì)。守原方的基礎(chǔ)上加制首烏18g。6劑。

1993年2月25日三診：頭暈、嘔吐癥狀基本消失，未見(jiàn)耳鳴、胸悶等不適，上方制蜜丸服用，以資緩圖，此后未再診。半年后隨訪，患者訴頭暈未再?gòu)?fù)發(fā)。

按患者青壯年，平素工作壓力大，易致肝郁；體型偏胖，飲食不節(jié)，易致脾虛痰飲內(nèi)停；加之外感風(fēng)寒，寒邪客脾，痰飲凝滯，阻滯經(jīng)絡(luò)，濁陰逆上，干擾清陽(yáng)，發(fā)為眩暈。結(jié)合患者胸中痞悶、平素性情抑郁、飲食不節(jié)等，再結(jié)合舌脈象，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛，水濕內(nèi)停。石老認(rèn)為此型眩暈多見(jiàn)頭重昏蒙、胸悶惡心、不思飲食等癥狀，治宜以健脾疏肝，行氣化痰為主。方中澤瀉、茯苓為君，重在瀉飲杜痰，有鼓舞脾陽(yáng)、逐飲利水之功，可改善內(nèi)耳迷路積水病態(tài)。白術(shù)健脾燥濕利水，陳皮、半夏燥濕化痰，白芍、柴胡疏肝柔肝，均為臣藥，肝郁除，脾胃健，則痰濁不生。白豆蔻溫中行氣，此謂“化痰不行氣非其治也”；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)以助痰去，二者俱為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥；生姜為引，亦作使藥。全方共奏“健脾和中，溫化痰飲”的功效。脾氣健運(yùn)則肝的疏泄功能正常發(fā)揮，使上蒙之痰濁下降，眩暈得減。二診時(shí)患者耳鳴、胸悶、身重為肝腎虧虛之癥，故加制首烏補(bǔ)肝腎。石冠卿教授總結(jié)痰飲致病易蒙蔽神明，痰飲所致的眩暈病程較長(zhǎng)，年齡多在中年以上，肥胖之人多見(jiàn)。

案2 張某，男，52歲，1995年6月10日初診。頭暈6年，加重2月余。暈甚則汗出心悸，手麻，下肢酸軟，夜間多夢(mèng)，腰痛。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。既往有高血壓、高脂血癥病史。中醫(yī)診斷：眩暈。中醫(yī)辨證屬心肝血虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治以滋陰補(bǔ)血，熄風(fēng)止眩為法，予酸棗補(bǔ)血湯加減。藥用：當(dāng)歸15g，炒酸棗仁15g，生山藥15g，五味子10g，玉竹30g，黃精30g，草決明10g，鉤藤12g，川芎3g，甘草6g。3劑。

1995年6月14日二診：頭暈大減，心悸汗出好轉(zhuǎn)，仍腰痛多夢(mèng)?；颊邿o(wú)明顯熱象，上方易鉤藤為天麻10g，加珍珠母18g。14劑。

1995年7月3日三診：頭暈基本消失，心悸汗出大減，多夢(mèng)稍減輕。以上方加合歡皮10g。6劑。

1個(gè)月后隨診，患者訴頭暈癥狀消失，未見(jiàn)心悸，睡眠明顯改善，多夢(mèng)明顯減輕。

按患者頭暈，暈甚汗出心悸?！凹隆睘閼智樱迫荽ㄔ唬骸熬鹛搫t悸”，石老認(rèn)為此為陰血不足，心失所養(yǎng)，心神不寧所致。結(jié)合患者頭暈、肢麻、寐差等癥可辨病位在肝，涉及于心。酸棗補(bǔ)血湯為石冠卿教授自擬方。方中當(dāng)歸、炒酸棗仁補(bǔ)養(yǎng)心肝之陰血為君藥；生山藥、五味子、玉竹、黃精益氣養(yǎng)陰生津，鉤藤、草決明平肝熄風(fēng)，均為臣藥；川芎活血行氣，使諸藥補(bǔ)而不滯為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。全方滋陰補(bǔ)血熄風(fēng)之功俱到，陰血充足則肝陽(yáng)斂降，肝風(fēng)自止，且清竅得以濡養(yǎng)，則眩暈、肢麻等癥狀解除。石老指出凡肝血不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之眩暈，可加用草決明以清肝經(jīng)風(fēng)熱，現(xiàn)代研究證明草決明有防止動(dòng)脈粥樣硬化的功能，可以降血脂、血壓，故草決明在此型眩暈中為常用藥。