劉慧倩 李如輝

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》凡三十卷，清·張錫純（字壽甫）撰，為其畢生經(jīng)驗的結(jié)晶，被中醫(yī)界譽(yù)為“第一可法之書”，在理論與臨床上均主張“衷中參西”，以力求中西醫(yī)貫通為宗旨。其論治噎膈，理論闡發(fā)玄微，多卓見名言，處方用藥獨樹一幟，療效確切。對中醫(yī)學(xué)噎膈病證理論與臨床的繼承和發(fā)展有著重要影響，值得吾輩研究。

1 病因

噎膈是以吞咽障礙為臨床表現(xiàn)特征的一種疾病。張錫純認(rèn)為噎膈即胃癌，“西人名胃癌，謂其處凸起如山石之有巖也?！保ā夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物》，以下簡稱《藥物》）。有關(guān)病因論述要之有三。

1.1 年齡因素：觀其所載醫(yī)方、醫(yī)案、醫(yī)論，見有“一叟，年六十余”“一人，年四十六”“族家姑，年五旬有六”“奉天北鎮(zhèn)縣蕭叟，年六十七歲”“友人吳某某治姜姓叟，年六十余”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方》，以下簡稱《醫(yī)方》），“天津盛某某，年五旬”“天津陳某某，年五十六歲”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)案》，以下簡稱《醫(yī)案》），“后治一叟，年近七旬”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》，以下簡稱《醫(yī)論》）等?？梢?，噎膈好發(fā)于老年人，氣血虧虛是決定噎膈發(fā)病的重要內(nèi)在依據(jù)之一。盡管朱丹溪、趙獻(xiàn)可等也曾描述過老年與噎膈間的聯(lián)系，但基于如此詳實臨床觀察基礎(chǔ)上的結(jié)論卻是絕無僅有的。

1.2 先天因素：《醫(yī)方》載張氏治其堂侄女之病噎膈，謂其“素羸弱多病”。觀察到“姑上有兩姊，皆以此疾逝世”這一噎膈病癥的遺傳性、家族性現(xiàn)象，并以“氣同者其病亦同”作了理論解釋，這較之羅國綱“有三世死于反胃者”的純粹臨床現(xiàn)象描述（《羅氏會約醫(yī)鏡·雜證·論反胃噎膈》），無疑更為深刻，關(guān)于癌癥遺傳性、家族性的認(rèn)識，這在當(dāng)時不能不說是難能可貴的。1.3 情志因素：“素耽葉子戲，至廢寢食”（《醫(yī)方》），“葉子戲”即撲克牌，因牌面只有樹葉大小而得名。該患素耽葉子戲，至廢寢食，勞傷心脾。“蓋生平勤儉持家，自奉甚薄，勞心勞力又甚過”（《醫(yī)方》），該患勞神耗傷心血，勞力耗傷正氣，氣血兩虧?！耙蜃岳砑覄?wù)，勞心過度”（《醫(yī)方》），系勞神耗傷心血?！疤幘澈愣嗖豁槪矣直择奂?，易動肝火，遂得斯證”“又因處境不順心多抑郁”（《醫(yī)案》），則因惱怒郁怒傷肝，肝氣郁滯，氣郁化火。盡管歷代醫(yī)家無不重視情志失調(diào)對于噎膈的發(fā)病意義，但張錫純來自臨床診療的生動理據(jù)則最具說服力。

2 病機(jī)

噎膈是中醫(yī)臨床四大重證之一，其病程長、病情重、病機(jī)繁雜，與臟腑氣血陰陽有著廣泛的聯(lián)系，但在張氏看來，其病機(jī)之肯綮則系于脾胃，故以中氣與“七沖門”論病機(jī)之本，以痰瘀論病機(jī)之標(biāo)，由約觀博，執(zhí)簡御繁，真可謂別開生面。

2.1 中氣衰憊，不能撐懸，賁門縮?。骸夺t(yī)方》云：“人之一身，自飛門以至魄門，一氣主之，亦一氣懸之。故人之中氣充盛，則其賁門（胃之上口）寬展，自能容受水谷，下通幽門（胃之下口）以及小腸、大腸，出為二便，病何由而作？若中氣衰憊，不能撐懸于內(nèi)，則賁門縮小，以及幽門、小腸、大腸皆為之緊縮。觀膈證之病劇者，大便如羊矢，固因液短，實亦腸細(xì)也?！睆亩黄崎L期以來噎膈病證“液短”（津血虧虛失潤）病機(jī)的局限。

2.2 中氣衰憊，胃氣不降，濁陰上逆：《醫(yī)方》云：“況中氣不旺，胃氣不能息息下降，而沖氣轉(zhuǎn)因胃氣不降，而乘虛上干?！绷酝橛?，以降為順。胃氣上逆實證居多，然也不乏因虛而逆者，實為真知灼見。

2.3 中氣衰憊，氣虛津停，痰涎壅滯賁門：《醫(yī)方》云：“致痰涎亦隨逆氣上并，以壅塞賁門。夫此時賁門已縮如藕孔，又加逆氣痰涎以壅塞其間，又焉能受飲食以下達(dá)乎？”又云：“噎膈之證……愚向謂此證系中氣衰弱……痰涎遂易于壅滯，因痰涎壅滯沖氣更易于上沖，所以不能受食?！敝袣馓撊酰瑲馓摕o力行津而致津停，凝聚而為痰涎，痰涎壅滯賁門，故食不得入。

2.4 中氣衰憊，氣虛血瘀，瘀血內(nèi)停賁門：隨著臨證日久，閱覽日豐，張錫純對其早年的中氣虛弱、痰涎的噎膈病機(jī)理論做了進(jìn)一步的修正、補(bǔ)充和完善，《醫(yī)論》云：“蓋愚于瘀血致噎之證，素日未有經(jīng)驗，遂至忽不留心。

# 通訊作者：李如輝，E-mail：hailuo1963@126.com后讀吳鞠通、楊素園論噎膈，亦皆注重瘀血之說，似可為從前所治之叟亦有瘀血之確征?！敝赋鲆跻蛔C無論何因，“其賁門積有瘀血者十之七八”“且即以胃中生癌論，賁門所生之癌多屬瘀血，幽門所生之癌多屬瘤贅。瘀血由于血管凝滯，瘤贅由于腺管肥大”（《醫(yī)論》）。“蓋噎膈之證，多因血瘀上脘，為有形之阻隔”（《藥物》）。不僅如此，瘀血也復(fù)為噎膈復(fù)發(fā)之根蒂，“而究之瘀血之根蒂未凈，是以有再發(fā)之阨”（《醫(yī)論》）。

3 論治法則

基于本虛標(biāo)實的病機(jī)判斷，張氏治療上主張標(biāo)本兼治、補(bǔ)瀉合參；又鑒于噎膈病證的難治性，尤其是對“瘤贅”的消除中藥效果有限，故又主張中西藥并行。

3.1 標(biāo)本兼治，補(bǔ)瀉合參：“故治此證者，當(dāng)以大補(bǔ)中氣為主……以降逆安沖為佐，以清痰理氣為使……清熱潤燥、生津生血也”（《醫(yī)方》）。“其瘀之重者，非當(dāng)時兼用治瘀血之藥不能愈”（《醫(yī)論》）?！按笱a(bǔ)中氣”為主兼“生津生血”治本，“降逆安沖”“清痰理氣”“化瘀”治標(biāo)。

3.2 中西藥合用：“夫人之腸中可生腸蕈，腸蕈即瘤贅也。腸中可生瘤贅，即胃中亦可生瘤贅”（《醫(yī)論》）?！捌渲泄叙鲅?，原可用消瘀血之藥消之”“若非函有瘀血，但用消瘀血之藥，即不能消除”“而愚意以為欲治此證，必中、西之藥并用，始覺有把握。蓋以上諸方治瘀血雖有效，以消瘤贅恐難見效”（《醫(yī)論》）。認(rèn)識到“瘤贅”單純應(yīng)用中藥可能消瘤效果不佳，于是乎積極探索中西醫(yī)結(jié)合治療，在上述中醫(yī)治法基礎(chǔ)上結(jié)合西藥以消“瘤贅”，堪稱慧眼獨具，也生動地體現(xiàn)了張氏可貴的創(chuàng)新品質(zhì)與勇氣。

4 遣方用藥

4.1 遣方：①尊古方：“古下瘀血之方，若抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、下瘀血湯、大黃?蟲丸諸方，可謂能勝病矣?！保ā夺t(yī)論》）。抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、下瘀血湯、大黃?蟲丸諸方皆張氏之前的“古方”，在這里，張氏用于治療噎膈主于瘀血者。②自擬專方：據(jù)統(tǒng)計，張錫純一生共創(chuàng)制有200余首自擬方，其中噎膈方有二。

參赭培氣湯：“大補(bǔ)中氣”為主，該方仿仲景旋覆代赭湯之義，由潞黨參、天門冬、生赭石、清半夏、淡蓯蓉、知母、當(dāng)歸身、柿霜餅組成，“向曾擬參赭培氣湯一方，仿仲景旋復(fù)代赭石湯之義，重用赭石至八錢，以開胃鎮(zhèn)沖，即以下通大便（此證大便多艱），而即用人參以駕馭之，俾氣化旺而流通，自能撐懸賁門使之寬展，又佐以半夏、知母、當(dāng)歸、天冬諸藥，以降胃、利痰、潤燥、生津，用之屢見效驗”（《醫(yī)論》）?，F(xiàn)代臨床報道應(yīng)用參赭培氣湯治療食管癌、胃癌等疾病，亦頗多取效[1-2]。變質(zhì)化瘀丸：該方由旱三七、桃仁、硼砂、粉甘草，西藥沃剝(碘化鉀)、百布圣(胃蛋白酶)組成。張氏視為“消瘤贅”之藥（《醫(yī)論》），主張在加減服用參赭培氣湯的同時，“每日口含化服變質(zhì)化瘀丸三丸或四丸，久久當(dāng)有效驗”（《醫(yī)論》）。該方消瘤效果如何，目前尚缺乏考證資料。

4.2 用藥：就噎膈而言，補(bǔ)中氣常用人參、山藥、白術(shù)，降胃逆多用生赭石、旋覆花、半夏、柿霜餅，化痰涎首推清半夏，活血化瘀擅用三棱、莪術(shù)、大蜈蚣、小鼠、生水蛭、桃仁、紅花、土鱉蟲、三七諸藥。

張錫純療疾常選用對癥之藥，重用而取效，而對于腫瘤用藥，張氏認(rèn)為“故用藥攻病，宜確審病根結(jié)聚之處，用對證之藥一二味，專攻其處……又加補(bǔ)藥以為之佐使，是以邪去正氣無傷損”（《醫(yī)方》）。既強(qiáng)調(diào)專藥攻邪，又注重用藥配伍。張錫純精研本草，既有師古基礎(chǔ)上的發(fā)揮，又具臨床實踐的甄別與驗證，這為張氏工于方劑配伍奠定了堅實的基礎(chǔ)，也為張氏擅用單味藥療疾愈病提供了強(qiáng)有力的支撐。

如噎膈之用清半夏云，半夏味辛，性溫，有毒，唯其味辛之至者效最佳，然因其有毒，藥房每以白礬煮制，“相制太過，毫無辛味，轉(zhuǎn)多礬味，令人嘔吐”“即藥房所鬻之清半夏中亦有礬”（《藥物》）。鑒于此，張氏每多自制半夏以備用。又，參赭培氣湯之不用旋覆花，蓋因旋覆花據(jù)《本經(jīng)》其味咸，而坊間所鬻旋復(fù)花，苦而不咸，“用之似無效驗”“惟邑武帝臺為漢武帝筑臺望海之處，地多咸鹵，周圍所產(chǎn)旋復(fù)花，大于坊間鬻者幾一倍。其味咸而兼辛，以治膈食甚效”（《醫(yī)方》）。然道地藥材不易得，故不用焉。又，蜈蚣治噎膈，《藥物》云：“蓋噎膈之證，多因血瘀上脘，……蜈蚣善于開瘀，是以能愈。觀于此，則治噎膈者，蜈蚣當(dāng)為急需之品矣?！庇?，新生小鼠焙干、研末，溫酒沖服療噎膈，《醫(yī)論》云：“蓋鼠之性能消癥瘕，善通經(jīng)絡(luò)，故以治血瘀賁門成噎膈者極效也。”其如生水蛭細(xì)末五分水送服每日兩次治噎膈，張氏云：“總論破瘀血之藥，當(dāng)以水蛭為最。然此物忌炙，必須生用之方有效。”（《醫(yī)論》）

綜上可見，張錫純在噎膈病因上強(qiáng)調(diào)內(nèi)因，尤其是稟賦先天因素、后天年齡因素以及七情內(nèi)傷；病機(jī)上注重中氣虧虛，以中氣虧虛為本，痰瘀為標(biāo)，中西醫(yī)匯通說理自然渾融；治療上主張扶正祛邪兼用，中西醫(yī)藥合參；遣方用藥上古方與創(chuàng)制新方并舉，精于本草，工于配伍。不愧為近現(xiàn)代中國中醫(yī)學(xué)界的泰斗、中西醫(yī)匯通學(xué)派的杰出代表。