劉 宇 姜桐桐 史鐵英

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理部，遼寧大連 116011

最新全球癌癥統(tǒng)計報告（The Global Cancer Statistics 2018）[1]顯示，2018 年全球約有1810 萬新發(fā)癌癥病例，其中乳腺癌約占11.6%，在女性惡性腫瘤發(fā)病及死亡排名中位列第一。作為一種創(chuàng)傷性應激事件，乳腺癌帶給患者的除體型改變外，還有焦慮、抑郁及復發(fā)恐懼等一系列心理問題[2-3]，嚴重影響其生活質(zhì)量。近年來，隨著積極心理學的發(fā)展，諸多學者開始探索個體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后產(chǎn)生的正向心理變化[4]。心理彈性作為積極心理學的一部分，是指個體在遭受創(chuàng)傷性事件后所產(chǎn)生的一種適應性能力，可有效降低心理疾病的風險[5]。研究表明[6]，心理彈性水平高的患者擁有良好的心理調(diào)節(jié)能力和疾病適應能力。目前，國內(nèi)對于乳腺癌患者的心理彈性研究大多集中于調(diào)查性研究，而縱向研究質(zhì)性研究相對較少，且干預方法所參照的理論框架較不統(tǒng)一。因此，本文通過對乳腺癌患者心理彈性的相關(guān)內(nèi)容進行綜述，旨在為今后的相關(guān)研究提供理論依據(jù)。

1 心理彈性的概念及相關(guān)的干預理論框架

1.1 心理彈性的概念

心理彈性，又稱為心理韌性或心理復原力，于20 世紀70 年代被美國心理學家Anthony[7]提出。2001 年，美國心理學會[8]將心理彈性定義成個體面對逆境或創(chuàng)傷時的一個良好適應過程。Tam 等[9]認為心理彈性是個體在應對疾病時的一種保護性因素及自身內(nèi)在力量，可以改善患者對疾病的認知，展現(xiàn)正向情緒，緩解心理壓力。

1.2 心理彈性的干預理論框架

心理彈性的干預理論框架包括認知行為理論、正念理論以及青春期心理彈性模型（the adolescent resilience model，ARM）等。認知行為理論是由Beck[10]在20 世紀60 年代建立的關(guān)于認知與行為相互作用的理論，強調(diào)通過一系列認知干預與行為糾正的方法，改善個體的身心狀況，提升生活質(zhì)量。干預方法以認知行為療法最為普遍。正念理論是一種禪修思想，最初始于中國的佛教[11]。Jon[12]將正念定義為“一種通過關(guān)注現(xiàn)況而產(chǎn)生的意識狀態(tài)，以非批判性的角度對待此刻的經(jīng)歷與感受”。基于正念理論的干預方法有正念冥想、正念減壓及接納與承諾等。ARM 于2004 年被Haase[13]提出，主張將心理彈性作為心理社會干預的入手點，通過適當?shù)母深A方法，使青少年癌癥患者在思想成長階段形成正確認知、并做出積極的行為改變，進而改善心理健康水平。

2 心理彈性的測量工具

2.1 心理彈性量表（connor-davidson resilience scale，CD-RISC）

CD-RISC 是由Connor 和Davidson[14]共同編制而成，共25 個條目，涵蓋5 個方面：堅韌、忍受消極情感、控制、積極接受變化以及精神影響。我國學者Yu 等[15]對該量表翻譯后形成中文版CD-RISC，調(diào)整為3 個維度：堅韌、自強和樂觀，條目數(shù)不變。采用Likert 5 級評分法，從“完全不正確”到“完全正確”分別記為0～4 分，總分為0～100 分，得分越高，心理彈性越好。中文版CD-RISC 的Cronbach′s α 系數(shù)為0.91，信效度良好，是目前用于測量心理彈性最為廣泛的量表。

2.2 成年人心理彈性量表（resilience scale for adults，RAS）

RAS 是由Friborg 等[16]編制，包括5 個維度，共計45 個條目，主要用來評估成人心理彈性水平。之后，F(xiàn)riborg 等[17]又對RAS 量表進行修訂，將其調(diào)整為6 個維度：自我知覺、未來計劃、社交能力、組織風格、家庭凝聚力及社會資源，調(diào)整后共33 個條目，內(nèi)部一致性信度為0.67～0.84。使用Likert 5 級評分法，總分為0～132 分，評分越高，代表心理彈性越好，抗壓能力越強。中文版RAS 的Cronbach′α 系數(shù)為0.87[18]，信效度良好，是目前大學生群體心理彈性測評的常用工具之一。

2.3 青少年心理彈性量表（resilience scale for Chinese adolescents，RSCA）

RSCA 由胡月琴等[19]編制，是目前國內(nèi)使用較為廣泛，用來評價青少年心理彈性的量表，包括5 個維度：目標專注、情緒控制、積極認知、人際協(xié)助和家庭支持，共27 個條目，采用Likert 5 級計分方法，“完全不符合”到“完全符合”分別賦1～5 分，得分越高，代表青少年的心理彈性越好。量表的重測信度和內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.85 和0.83。安芹等[20]使用RSCA 評價中學生的心理彈性水平，顯示內(nèi)部一致性系數(shù)為0.84，表明問卷的信度良好，能夠反映青少年心理彈性水平。

3 乳腺癌患者心理彈性的影響因素

3.1 社會人口學因素

3.1.1 性別 研究顯示，癌癥患者的心理彈性與性別有關(guān)，且男性心理彈性水平高于女性[21]。分析原因可能由于男性自身堅強、剛毅的性格，使其在遭受應激性事件的過程中，常表現(xiàn)出較好的適應能力。但在乳腺癌患者群體，尚無明確證據(jù)顯示，男性患者的心理彈性水平高于女性，這可能是由于男性乳腺癌患者數(shù)量較少，研究受到樣本量的限制，可在今后的研究中進一步探索不同性別的乳腺癌患者心理彈性差異情況。

3.1.2 年齡 心里彈性作為心理承受能力特征之一，會隨著年齡增長發(fā)生動態(tài)變化。研究表明，心理彈性與年齡呈正相關(guān)[22]。原因為青壯年群體所承擔的社會壓力與社會角色較多，當其患病時，社會責任與社會角色并不能順利轉(zhuǎn)變，造成角色沖突，使患者的心理壓力增大。而隨著年齡增大及經(jīng)驗的不斷積累，個體抗壓能力逐漸增強，表現(xiàn)為經(jīng)歷創(chuàng)傷或應激時，能以平穩(wěn)心態(tài)適應疾病。

3.1.3 文化程度 Scali 等[23]對112 例乳腺癌幸存者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者受教育水平越高，心理彈性越好。這與Schrier 等[24]的研究結(jié)果相一致。原因可能為文化程度越高，患者對疾病的認識越高，因此在疾病的不同階段采取相應的應對措施并進行自我心理調(diào)整；其次，文化程度越高的患者對疾病的自我管理效能水平越高，有助于疾病認知，促進疾病適應能力的提升。

3.2 疾病相關(guān)因素

癌癥分期作為判斷預后的指標之一，分期越高，乳腺癌預后效果越差，患者所承受的心理壓力也相應增大[25]。黃昆等[26]對133 例乳腺癌術(shù)后化療患者的調(diào)查研究證實，疾病分期與心理彈性有關(guān)，且分期越高，心理彈性水平越低。其次，治療手段同樣能夠影響患者的心理彈性水平，化療作為乳腺癌的輔助治療方法之一，常會導致認知功能的受損，其心理彈性在一定程度上會受到影響[27]。

3.3 其他因素

外界支持作為患者的心理依靠和寄托，可對患者應對疾病的信心起到促進作用，是一種保護性因素[28]。研究發(fā)現(xiàn)[29]，家庭和醫(yī)務人員的支持能夠幫助患者盡快適應疾病，給患者依靠并減輕其心理負擔。此外，乳腺癌患者的自我感受也會影響其心理彈性水平，積極的心理感受能提升其心理彈性，而自我感受負擔對心理彈性起到抑制作用[30]。

4 乳腺癌患者心理彈性的縱向研究現(xiàn)狀

研究顯示[31]，心理彈性會隨著疾病的發(fā)展以及心態(tài)的轉(zhuǎn)變而發(fā)生動態(tài)變化，反映出個體在創(chuàng)傷性事件后的不同階段內(nèi)現(xiàn)存或潛在的心理問題和適應能力。國外針對乳腺癌患者心理彈性的縱向研究較早，Andersen 等[32]于2005 年對227 例乳腺癌患者進行為期十年的隨訪發(fā)現(xiàn)，心理彈性會隨著患者情緒的改變而改變。我國目前開展關(guān)于心理彈性的縱向研究大多針對于青少年和經(jīng)歷災難的群體，與癌癥人群相關(guān)的研究較少，且由于經(jīng)費及人力的限制，隨訪時間較短，無法及時了解患者的心理彈性變化。建議今后研究進行長期的隨訪，在疾病不同階段進行深入探索，為乳腺癌不同時期的心理干預提供理論基礎。

5 乳腺癌患者心理彈性的干預方法

5.1 認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）

CBT 是一種通過認知、情緒和行為的相互作用，來糾正患者的錯誤認識，建立正確的認知模式，提高生活質(zhì)量的干預方法[33]。其作用機制是在壓力情境下幫助患者重新審視自我，改變不良認知，提高心理適應。Robert 等[34]對47 例乳腺癌患者實施CBT，將其隨機分成實驗組與對照組，對照組給予常規(guī)護理，實驗組在此基礎上，通過一個視頻網(wǎng)站，給予記憶和注意力適應訓練，每次30～45 min，共8 周。干預后結(jié)果顯示實驗組的認知功能、生活質(zhì)量較對照組有明顯的提升（P ＜0.05）。黃昆等[35]對69 例化療期乳腺癌患者進行隨機對照試驗，對照組給予常規(guī)護理，干預組在此的基礎上接受個體化CBT，內(nèi)容包括信息支持、放松訓練、音樂療法、閱讀療法、應對技巧訓練以及術(shù)后康復操6 個模塊，干預時間依照患者的個人選擇，每次不超過90 min，術(shù)后首次化療時進行第一次干預，共干預5 次。干預后在量表評價的基礎上，研究者還會通過訪談的方式詢問患者的主觀感受，給患者鼓勵和安慰。結(jié)果顯示，患者的心理彈性水平顯著提高（P ＜0.01）。

5.2 正念療法（mindfulness-based therapy，MBT）

MBT 主要是通過6～8 周的正念訓練進行干預，內(nèi)容包括正念呼吸、正念冥想、正念瑜伽、3 min 呼吸訓練或正念行走等[36]。Schellekens 等[37]將271 例乳腺癌幸存者隨機分為正念康復（MBCR）小組、支持性情感表達（SET）小組以及等待干預組。MBCR 小組進行正念瑜伽以及冥想，并由指導教師引導開展關(guān)于正念練習的小組討論，為期8 周，前1～5 周和第8 周均為90 min靜默使患者初步了解正念療法并在干預結(jié)束時對課程進行回顧與反思，6～7 周為6 h 的靜默使患者更加深層次的感受自己內(nèi)心。SET 小組進行12 周、每次90 min 的小組會議，內(nèi)容主要是鼓勵患者進行外在情感表達、積極改變自身形象、提升應對技能。結(jié)果顯示，MBCR 和SET 均能改善患者的情緒困擾和壓力癥狀，MBCR 的改善效果更為顯著（P ＜0.01）。由于該研究在6～7 周的干預時間較長，導致患者中途退出的數(shù)量增加，今后研究可針對干預時間的設定作進一步改進。

5.3 其他療法

徐海平等[38]對乳腺癌患者實施音樂療法，治療組從患者術(shù)后第1 天開始進行音樂治療，由家屬陪同并共同學習。音樂選擇大自然輕音樂系列，配合肢體康復鍛煉，出院時將音樂拷貝給患者便于居家練習。4 周后的測評結(jié)果顯示音樂療法能夠促進患者心理彈性的提升。Cho 等[39]對16 例乳腺癌化療后患者實施笑聲療法，每2 周1 次，每次60 min，共8 次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，笑聲療法可以有效地減輕患者的心理負擔，提高其心理彈性。但是由于樣本量較小，該實驗結(jié)論仍有待驗證。其他療法，如協(xié)同護理模式、團體心理輔導等在慢性病中使用較為廣泛，針對乳腺癌患者這一人群應用較少，今后根據(jù)人群特點進行方法調(diào)整。

6 小結(jié)

目前，我國針對乳腺癌患者心理彈性的研究以調(diào)查性居多，干預性研究近幾年逐漸興起，但縱向研究相對較少。關(guān)于今后乳腺癌患者心理彈性的研究提出幾點建議：心理彈性的干預方法應參照恰當?shù)睦碚摽蚣苤朴啠惶剿骷膊〔煌A段的心理彈性變化以及如何采取有效的干預方法；在干預后進行合理的隨訪以評價干預方法的長期效果。