浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(杭州，310053)

秦培芝 方騰鐸 崔 云1△ 徐文麗2 方躍坤3 劉 冰 李培輪 劉 擎 任國(guó)慶

男性乳房發(fā)育癥(gynecomastia,GYN)又稱男性乳腺增生癥或男子女性型乳房，是指男性乳房組織異常發(fā)育、乳腺結(jié)締組織異常增殖的一種臨床病癥，通常表現(xiàn)為乳房無(wú)痛性進(jìn)行性增大或乳暈深部團(tuán)狀腫塊，有時(shí)可伴疼痛或觸痛，偶有乳汁樣分泌物，占男性乳房疾病的60%～80%[1]。本病可發(fā)生于任何年齡階段，尤以12～17歲和50～70歲多見(jiàn)。因傳統(tǒng)觀念束縛，患者在出現(xiàn)形體異常時(shí)，往往羞于開(kāi)口；來(lái)自社會(huì)、家庭及疾病等各方面因素也給患者造成極大的精神壓力，尤以抑郁、焦慮較為常見(jiàn)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[3]認(rèn)為，男性乳房發(fā)育患者是由于生理或病理性因素導(dǎo)致體內(nèi)雌激素和雌孕受體水平升高，協(xié)同其他相關(guān)激素共同作用，導(dǎo)致患者乳腺病理性增生。西醫(yī)治療方法單一，多采用激素或手術(shù)，副作用大，且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響男性身心健康。在本病病變初起時(shí)，中醫(yī)藥治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。茲將近幾年中醫(yī)藥治療男性乳房發(fā)育癥的研究進(jìn)展綜述如下。

病因病機(jī)

中醫(yī)多將本病稱為“乳癘”、“乳核”、“乳痰”等。“乳癘”之名最早見(jiàn)于宋代的《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》。《外科秘錄》曰：“男子乳房忽然壅腫如婦人之狀”，是對(duì)男子乳癘主要象征的寫照。古代醫(yī)家大多從肝腎論治本病，以七情不遂、肝腎損傷、痰瘀互結(jié)、乳絡(luò)不通為本病的主要病因病機(jī)。當(dāng)代醫(yī)家學(xué)者對(duì)本病之病因病機(jī)的闡釋各有發(fā)揮。徐福松教授[4]認(rèn)為本病多得之于天癸欲至者，在各種原因的刺激下，導(dǎo)致腎精不足，沖任失調(diào)，精血不足，無(wú)以涵養(yǎng)肝木，其氣不舒，則氣滯痰凝，以致乳暈部結(jié)核。王琦教授[5]認(rèn)為情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，或房事失節(jié)，損傷肝腎，或因手術(shù)、外傷，均可引發(fā)乳癘。汪鳳茹[6]認(rèn)為肝失疏泄，氣機(jī)不暢，橫逆克脾，脾虛則精液輸布不暢，聚而為痰，結(jié)成乳癘。王琪雁[7]認(rèn)為沖任失調(diào)與周期性激素分泌失調(diào)相似，腎氣—天癸—沖任軸與下丘腦—垂體—性腺軸的變化存在一致性，故沖任失調(diào)是男子乳癘的最主要病因。綜上所述，男性乳房發(fā)育癥的發(fā)病不外乎腎虛、肝郁、脾虛、痰凝等幾個(gè)主要因素。

辨證分型

目前，中醫(yī)界對(duì)男性乳房發(fā)育癥的辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家學(xué)者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提出不同分型論治：秦國(guó)政教授[8]從氣滯痰凝和肝腎陰虛二型論治；徐福松教授[4]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將本病分為氣滯痰凝、肝腎不足、沖任失調(diào)3個(gè)證型；王琦教授[5]將本病分為肝氣郁結(jié)、痰濁凝滯證和肝腎陰虛、脈絡(luò)失養(yǎng)證；賈金銘[9]將本病分為肝腎陰虛型、腎陽(yáng)虧虛型、肝氣郁結(jié)型和氣滯血瘀型4個(gè)證型。

治療方法

1.中醫(yī)辨證論治

根據(jù)現(xiàn)有的臨床及研究，以下4個(gè)證型最為常見(jiàn)。①肝郁痰凝型：平素情志不遂，或?yàn)槟拘腕w質(zhì)，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，郁而化火，煉津成痰，痰氣互結(jié)，脈絡(luò)失和，則成乳癘。程甘露[10]以“疏肝解郁、化痰散結(jié)”為治療大法，運(yùn)用自擬解郁散結(jié)湯(柴胡12g，郁金、玄胡、當(dāng)歸、紫草、桔梗、牡蠣各10g，丹參、浙貝母各15g，穿山甲、甘草各9g)治療本證34例，3個(gè)月后觀察其療效，總有效率為88.23%。何淑媚[11]以“化痰散結(jié)、行氣活血、疏肝補(bǔ)腎”為原則，靈活運(yùn)用康乳散結(jié)湯(生牡蠣、橘核各30g，菟絲子、巴戟天各20g，白芍、當(dāng)歸、鹿角霜、郁金各15g，枸杞子、淫羊藿、白芥子、法半夏、茯苓、白術(shù)、青皮各10g，柴胡6g)治療乳癘39例，總療程為6個(gè)月，總有效率達(dá)92.3%，效果顯著。②氣滯血瘀型：薛秦[12]擬“瘀去新生、氣行絡(luò)通”之法，利用復(fù)元活血湯加減治療本證，取得良好的臨床效驗(yàn)。賈金銘[9]主張散結(jié)Ⅰ號(hào)方(莪術(shù)、三棱、郁金、當(dāng)歸、炙草烏)合消核湯(炮山甲、蜈蚣、生牡蠣、雙花、公英、白芥子、青皮、赤芍等)加減使用，以活血化瘀、散結(jié)行氣。③腎陽(yáng)虧虛型：久病遷延，正氣不足，或年老體弱，天癸欲竭，命門火衰，腎虛無(wú)力運(yùn)化水濕，痰濕停聚，上結(jié)乳絡(luò)，可見(jiàn)乳房增大。劉春霞[13]以“溫補(bǔ)腎陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)”為治則，以腎氣丸聯(lián)合蓮芪散結(jié)膠囊(白花蛇舌草、半枝蓮、黃芪、當(dāng)歸、川芎、莪術(shù)、石見(jiàn)穿、水蛭、青皮、山楂、法半夏、海藻、牡蠣、香附)治療本證，共同治療半年后，結(jié)果顯示總有效率為95.2%，療效滿意?，F(xiàn)代研究[14]認(rèn)為，腎陽(yáng)虛證存在下丘腦—垂體—靶腺軸功能紊亂。付正豐等[15]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腎氣丸可通過(guò)調(diào)節(jié)腎陽(yáng)虛大鼠的下丘腦—垂體—性腺軸CaM的表達(dá)，調(diào)控腎陽(yáng)虛大鼠E2及T激素水平的表達(dá)，從而改變病理狀態(tài)。冷方南[16]從溫補(bǔ)腎陽(yáng)入手，佐以化痰散瘀，方選右歸飲加減治療本型乳癘。④肝腎陰虛型：崔云教授[17]認(rèn)為本病多由肝腎不足所致，故尤重培元固本，調(diào)肝腎之陰，固一身之基，治之以補(bǔ)益肝腎、疏肝調(diào)氣、散結(jié)軟堅(jiān)之法，方多用左歸丸合逍遙丸加減，重用海藻、昆布、牡蠣、浙貝等化痰軟堅(jiān)之藥。李廷冠教授[18]以“滋補(bǔ)肝腎、化痰散結(jié)”為治則，運(yùn)用自擬乳癘Ⅲ號(hào)方(生地黃、玄參各15g，沙參、麥冬、枸杞子、海藻、昆布各12g，當(dāng)歸、川楝子、浙貝母各10g，生牡蠣30g先煎)治療本證，結(jié)果顯示，患者臨床癥狀明顯改善。

除以上常見(jiàn)的四種證型外，亦有寒凝經(jīng)脈型。王麗[19]運(yùn)用陽(yáng)和湯治療本型乳癘，以溫陽(yáng)化痰, 活血散結(jié)，臨證加減，效如桴鼓。

2.中西醫(yī)結(jié)合治療

單純的中醫(yī)或西醫(yī)治療本病見(jiàn)效緩慢或復(fù)發(fā)率高，而兩者結(jié)合，標(biāo)本兼治，相輔相成，起效快，亦可減少藥物的毒副作用。男性乳房發(fā)育癥目前大多認(rèn)為是由于體內(nèi)雌激素和雄性激素水平失衡所致[20]。李俊[21]將54例乳腺發(fā)育患者分為兩組：他莫昔芬口服治療(10mg bid)組和他莫昔芬口服治療(10mg bid)加夏枯草膠囊(2粒 bid)組，他莫昔芬組口服治療60天，他莫昔芬加夏枯草膠囊組治療30天到半年，以乳房腫塊和疼痛為指標(biāo)評(píng)估兩組治療效果，結(jié)論顯示，他莫昔芬聯(lián)用夏枯草膠囊可有效改善患者的臨床癥狀，減少停藥復(fù)發(fā)，與單用他莫昔芬組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。郭娜[22]研究發(fā)現(xiàn)，夏枯草能通過(guò)刺激外周靶器官的性激素受體, 即乳腺組織的器官受體而發(fā)揮治療乳腺增生的作用。王曉娜[23]將60例乳腺異常發(fā)育癥的患者隨機(jī)分為兩組，治療組30例采用外用物理射頻治療，內(nèi)服中成藥小金丸，對(duì)照組30例單純內(nèi)服中成藥小金丸，兩組均治療2個(gè)月，觀察患者治療前后乳房疼痛、腫塊硬度的分級(jí)與評(píng)分。得出結(jié)論：小金丸聯(lián)合物理射頻治療男子乳腺異常發(fā)育癥狀，較單純服用小金丸療效佳。陳娜等[24]采用小金膠囊聯(lián)合乳腺電子膜治療本病，將180例患者隨機(jī)分成3組，治療組(A組)予小金膠囊聯(lián)合乳腺電子膜貼，對(duì)照組(B組)單服小金膠囊，對(duì)照組(C組)單予電子膜貼，3組均治療3個(gè)療程，2周為1個(gè)療程，結(jié)果顯示：治療組在疼痛緩解起效時(shí)間上優(yōu)于對(duì)照組，且差異顯著(P<0.01)。

3.針?biāo)幗Y(jié)合治療

張曉琳等[25]擬溫腎消癘湯結(jié)合針灸治療腎虛痰凝型乳癘40例，治療組針刺乳根、腎俞、關(guān)元、氣海、豐隆、三陰交等穴，乳根穴平刺、豐隆穴直刺，行瀉法，腎俞、關(guān)元、氣海、三陰交直刺，行補(bǔ)法，對(duì)照組口服自擬溫腎消癘湯，治療2個(gè)月后觀察療效，認(rèn)為應(yīng)用針刺與溫腎消癘湯配合，內(nèi)外合治，效果優(yōu)于單純中藥治療，值得廣泛用于臨床。楊氏等[26]研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以抑制E2與其受體的結(jié)合，有效減少由紊亂的雌激素水平所致的乳腺管增生，從而治療GYN。黃晶瑩等[27]認(rèn)為肝郁氣滯、脾胃虛弱、經(jīng)氣不暢是本病的主要病因，取穴合谷、內(nèi)關(guān)、耳神門、肩井、天宗、膈俞、肝俞、乳旁四穴、氣海、足三里、豐隆、膻中、三陰交、陽(yáng)陵泉、百會(huì)、四神聰、極泉，聯(lián)合中藥內(nèi)服，針?biāo)幉⒂?。共治男性乳房肥大癥48例，結(jié)果：治愈35例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效4例，總有效率91.67%。

4.其他療法

刮痧配合拔罐治療 趙丹丹[28]根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)及內(nèi)病外治理論，采用刮痧配合拔罐治療男性乳腺增生癥103例，每周治療1次，4次為1療程，共治療2個(gè)療程。結(jié)果顯示：本法可明顯改善乳房腫塊及疼痛癥狀，可有效提高臨床療效。

心理干預(yù) 乳房異常發(fā)育的男性患者往往在心理、精神上有著或多或少的障礙，進(jìn)而影響疾病的治療和預(yù)后，故在治療本病時(shí)亦需關(guān)注患者的負(fù)面情緒。曾蘭美等[29]對(duì)22例乳房發(fā)育癥患者針對(duì)性給予心理護(hù)理干預(yù)，采用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估患者心理變化，通過(guò)護(hù)理干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較，認(rèn)為有效的心理干預(yù)可減輕患者的不良情緒，促進(jìn)病情康復(fù)。

小結(jié)與展望

中醫(yī)藥治療男性乳房發(fā)育癥歷史悠久，有深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療方法多種多樣，在臨床上也獲得了滿意的療效。但也有需要解決的問(wèn)題：①關(guān)于本病的隸屬、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，診斷僅依靠癥狀、體征和生化、激素指標(biāo)，缺乏特異性指標(biāo)，容易與脂肪組織增生、營(yíng)養(yǎng)性乳腺增殖癥等病相混淆；②在對(duì)本病的辨證分型、治療原則等方面尚未形成一致的共識(shí)，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)；部分醫(yī)家學(xué)者在治療本病時(shí)多以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主；③有關(guān)本癥的中醫(yī)中藥治療尚處在臨床觀察階段，動(dòng)物及大樣本的臨床、藥物試驗(yàn)研究較少，對(duì)病因追溯不夠詳細(xì)，缺乏足夠的科學(xué)實(shí)驗(yàn)依據(jù)；等等。對(duì)于上述問(wèn)題，本文在此作出展望如下：①開(kāi)展有關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查，明確男性乳房發(fā)育癥的發(fā)病原因，針對(duì)易感人群制定科學(xué)的預(yù)防策略及診療方案；②建立統(tǒng)一的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，制定科學(xué)化、規(guī)范化的診治方藥；③加強(qiáng)展開(kāi)中醫(yī)藥臨床隨機(jī)雙盲雙模擬試驗(yàn)研究，闡明藥物作用機(jī)制，以便更好地指導(dǎo)臨床?？偠灾?，應(yīng)著重拓展中醫(yī)藥治療男性乳房發(fā)育癥的研究，重視早期治療，防治結(jié)合，內(nèi)外并重，為更多患者帶來(lái)福音。