上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院(上海，200062)

羅家祺 劉淑清 指導(dǎo) 趙國定1

趙國定教授，是上海市名中醫(yī)，享受國務(wù)院專家特殊津貼，師從袁家璣教授，杏林懸壺四十余載，長期從事心腦血管疾病的診治，擅長于治療胸痹，對眩暈的治療亦頗有心得。趙國定在眩暈的辨治方面，一貫注重痰瘀并治，調(diào)理脾胃。我有幸跟隨趙老臨證學(xué)習(xí)，有所心得與大家分享如下。

眩暈的病因病機(jī)

眩暈是臨床的常見病、多發(fā)病。眩指眼花，暈指頭暈，一般伴有視物旋轉(zhuǎn)，不能站立，還可以伴有惡心嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀。嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門》說：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也?！敝劣诓∫虿C(jī)方面，早在《靈樞·衛(wèi)氣》已經(jīng)指出“上虛則?！??！鹅`樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”而《素問·至真要大論》提出了“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的觀點。后世醫(yī)家漸有發(fā)揮，張仲景以“因痰致?！敝f開創(chuàng)新意。后世《丹溪心法·頭眩》開始認(rèn)識到：“頭眩，痰擾氣虛并火，無痰則不作眩?！睆埦霸绖t強(qiáng)調(diào)“無虛不作?！?。后人虞摶提出“血瘀致?！睂W(xué)說，而王清任以“通竅活血湯”發(fā)展了血瘀致病理論。故而，眩暈論治目前多歸于風(fēng)、火、痰、瘀、虛五個方面。

眩暈的痰瘀論治

劉紅梅[1]對眩暈的文獻(xiàn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，痰濁中阻是最常見的證型。許國敏[2]對300例眩暈病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)瘀血是最常見的兼證。趙國定[3]臨證對眩暈病人特別重視痰瘀互結(jié)之證，常常強(qiáng)調(diào)痰瘀同源之論。他指出痰濁為津液輸布代謝障礙后出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，瘀血是血液流通不暢，瘀滯不通產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血?！薄鹅`樞·邪客篇》曰:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血?！笨梢娊蛞汉脱菏强梢韵嗷マD(zhuǎn)換化生，先人所謂“津血同源”，因此也可以由此推而論之“痰瘀同源”。所以臨床上也強(qiáng)調(diào)痰瘀并治，治痰不忘行瘀，治瘀不忘化痰。

趙老認(rèn)為，痰瘀互結(jié)所致眩暈，病機(jī)復(fù)雜，應(yīng)謹(jǐn)慎辨證，審證求因，分清虛實。正如徐慧[4]指出，痰有風(fēng)痰、痰飲、熱痰、濕痰；而瘀有氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò)。趙國定[5]認(rèn)為：痰濁的形成，或者是脾虛不能健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，久而成痰；或者為肝陽上亢，肝火上炎，灼液為痰。而瘀血的形成也有兩種：一為氣行不暢，血流不利，瘀滯不通；二為氣虛無力，無以推動血液運(yùn)行，血停為瘀。所以當(dāng)臨床上見到痰瘀互結(jié)的患者辨證起來甚是復(fù)雜，不可不謹(jǐn)慎辨證，分清原因及主次。如果脾虛生痰，應(yīng)該考慮使用苓桂術(shù)甘湯、二陳湯等溫化痰濁；而肝火灼液為痰，則應(yīng)該用二陳湯加竹瀝、膽南星、天竺黃、石菖蒲、遠(yuǎn)志、枳實、竹茹等。至于瘀血，如果是氣滯血瘀，務(wù)必強(qiáng)調(diào)先疏肝理氣，針對病因，再加活血通絡(luò)之劑，不宜一味破血攻逐；若是氣虛血瘀，則應(yīng)該補(bǔ)氣為要，以大劑量補(bǔ)氣藥為主，再以活血通絡(luò)之品并進(jìn)。由此可見痰瘀互結(jié)的眩暈病證，其病機(jī)有多種可能存在，在臨床上只有仔細(xì)辨證，分清痰和瘀的病因病機(jī)與演變虛實，才能采取合理的方藥化解痰瘀交阻之勢，取得滿意的臨床療效。

驗案一：患者李某，男，69歲，2018年4月17日初診，因“反復(fù)頭暈1月加重2天”住院就診。患者于1月前無明顯誘因開始出現(xiàn)頭暈陣作，視物旋轉(zhuǎn)，近2天明顯加重，故至本院。急診查體：神清，氣平，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音。心率88次/分，律齊，無雜音。血壓：160/90mmHg。腹軟，無壓痛反跳痛。四肢肌力正常。NS(-)。查頭顱CT：老年腦改變，蝶竇、左側(cè)上頜竇炎癥。頸椎CT：C4- 5椎間盤右后突出伴椎管周圍性狹窄，頸椎退行性變伴椎管骨性狹窄。其余血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均在正常范圍內(nèi)?；颊哂懈哐獕翰∈?年，平素服藥不規(guī)則。3年前有腦梗死病史1次，無明顯后遺癥。2017年曾有右下肢靜脈栓塞，血管外科手術(shù)植入濾網(wǎng)。2017年有“肺栓塞”病史。今年2月胃鏡發(fā)現(xiàn)：十二指腸球部潰瘍?；颊吣壳邦^暈陣作，視物旋轉(zhuǎn)，頭部活動時頭暈加重，腰背酸痛，面色黧黑，平素耳鳴眼花，口苦口干不欲飲，胃納欠佳，但常有饑餓感，夜寐一般，大便日行1次，質(zhì)偏軟，舌淡，苔白厚膩，脈弦細(xì)。辨證：痰瘀互結(jié)，肝風(fēng)擾動。治以活血化痰，平肝通絡(luò)。方藥：白蒺藜12g，羚羊角粉0.6g，黨丹參各15g，赤芍12g，蒼白術(shù)各9g，淮山藥12g，生黃芪30g，川芎12g，桃仁10g，紅花6g，莪術(shù)15g，地龍12g，水蛭6g，青葙子12g，蔓荊子12g，川楝子12g，炙甘草12g，天麻12g，鉤藤10g，石菖蒲12g。

服用本方5劑之后，頭暈基本緩解，膩苔逐漸轉(zhuǎn)清，胃部不適明顯減輕。故再以本方續(xù)進(jìn)，共服1月，鞏固療效。本例患者氣虛血瘀為先，再則脾虛生痰，而痰瘀互結(jié)，兼有肝風(fēng)上擾。故趙老抓住患者氣虛血瘀的要點，以益氣活血為主，佐以健脾化痰，兼以平肝熄風(fēng)，方以補(bǔ)陽還五湯化裁為主，平胃散健脾化痰，再以羚羊角粉、天麻、鉤藤之屬平肝熄風(fēng)。藥中重用黃芪、黨參益氣，以桃仁、赤芍、川芎、紅花、莪術(shù)、地龍、水蛭、川楝子活血通絡(luò)。其中趙老常川芎、桃仁、紅花三藥聯(lián)用，取川芎活血行氣之效，為“血中氣藥”，桃仁、紅花則行血而不動血且養(yǎng)血，實為活血化瘀要藥。[6]

驗案二：患者王某，女，76歲，2018年5月16日因“反復(fù)頭暈半月”住院就診。入院查體：神清，氣平，精神軟，血壓120/70mmHg，心率73次/分，四肢肌力肌張力正常，雙下肢不腫。患者訴半月來無明顯誘因突發(fā)頭暈，呈陣發(fā)性，有搖晃感，自覺行走時如踩棉花，喉中自覺有痰，偶有咳嗽咳痰，量一般，痰白黏，時有胃脘不適，胃中痞滿，多食則脹，舌淡暗，苔薄膩，脈細(xì)澀?；颊呒韧小扒还！辈∈?次；1周前患者西醫(yī)內(nèi)科門診診斷為高血壓病，口服玄寧 2.5mg qd ，自訴血壓控制平穩(wěn)；有慢性萎縮性胃炎病史20余年，定期醫(yī)院隨訪。辨證：痰瘀互結(jié)，氣陰兩虛。治以活血化痰，益氣養(yǎng)陰。處方：丹參15g，赤芍12g，生黃芪30g，蒼白術(shù)各9g，地龍12g，水蛭6g，川芎9g，紅花6g，南沙參15g，麥冬15g，天花粉15g，陳皮9g，制半夏12g，天麻12g，珍珠母30g，柴胡9g，八月扎12g，炙甘草15g，川楝子12g，玫瑰花6g，藤梨根12g。

本例患者脾胃不運(yùn)，痰凝氣滯，瘀血阻脈，氣陰兩虛。趙老分析患者脾胃癥狀明顯，脾虛氣滯，故而痰瘀相生，治療上以理氣健脾化痰為先，再兼以活血益氣養(yǎng)陰。處方以二陳湯合平胃散化痰為主，再以柴胡、八月扎、川楝子、玫瑰花、藤梨根等通暢氣機(jī)，佐以丹參、水蛭、紅花、地龍等活血，兼以黃芪、南沙參、麥冬、天花粉等以益氣養(yǎng)陰?；颊叻?周后脾胃脹滿減輕，咳痰減少，2周后頭暈逐漸改善，癥情向好。

從上述2個驗案可見，痰瘀互為因果，因“脾為生痰之源”，臨床所見痰瘀致眩的患者病機(jī)上多為脾虛生痰，因此治應(yīng)健脾燥濕化痰，而痰濁阻絡(luò)，氣血不暢，而瘀血自生。所以從痰瘀論治眩暈，治療上也強(qiáng)調(diào)痰瘀同治，治痰不忘行瘀，治瘀不忘化痰。另外，正如陳伯平[7]指出，治療上也應(yīng)該注意行氣，因氣血相生，氣滯血瘀互相循環(huán)，若能行氣則血能暢，則瘀當(dāng)消。