上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200437)

蔡成嶼 陳 敏△

再發(fā)性尿路感染是指每年發(fā)作3次以上或6個月發(fā)作2次以上的尿路感染，是僅次于呼吸道和消化道的感染性疾病，國內(nèi)普查統(tǒng)計男女之比約為1∶10，已婚女性發(fā)病率增至5%，60歲以上女性發(fā)病率可高達10- 12%[1]。再發(fā)性尿路感染往往尿頻尿急的尿路刺激癥狀并不明顯，主要表現(xiàn)為腰部酸痛，小便淋瀝不已，日久不愈，遇勞而發(fā)，由此可歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)勞淋范疇[2]。勞淋可解析為：勞者，過枉致勞，因勞致病。淋，尿路淋瀝之病。勞淋病名反映了該病的病因及病狀特征[3]。

“淋家忌補”的出處

對于淋證古有“淋家忌補”一說，“淋家忌補”之說是由宋朝醫(yī)家朱丹溪提出的。《丹溪心法》第三卷淋中提到：“最不可用補氣藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛?！睆闹形覀兛梢钥闯鲋斓は獜娬{(diào)淋家不可使用補氣，補血，溫陽助熱之品。書中提到“淋有五，皆屬熱”，“淋者，小便淋瀝，欲去不去，不去又來，皆屬于熱也”，由此可見朱丹溪把淋病的病因病機歸屬于熱。同時朱丹溪還提出淋證治療原則為“執(zhí)劑之法，并用流行滯氣，疏利小便，清解邪熱”。由上可知朱丹溪提出“淋家忌補”一說是基于此，他認為淋證病因病機是實熱，治療上以“清解邪熱”為基本治則，忌用諸如補氣、補血、溫陽助熱之類的補益之品。

古代醫(yī)家對勞淋的認識

淋證一詞溯源于《內(nèi)經(jīng)》，其中有“淋”、“淋溲”等名稱的記載[4]。古代醫(yī)家一般把淋分為五種，有“氣淋”、“血淋”、“石淋”、“勞淋”、“熱淋”，而再發(fā)性泌尿道感染可歸于中醫(yī)“勞淋”?！吨胁亟?jīng)》曰：“勞淋者，小便淋漓不絕，如水滴漏而不絕也。”形象地描述了勞淋的臨床表現(xiàn)特點。巢元方所著《諸病源候論》中指出：“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也?！彼纬綍短绞セ莘健分兄^：“夫勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也。腎氣通于陰，其侯尿留莖內(nèi)，數(shù)起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發(fā)也?！薄妒備洝分性疲骸罢撛蝗艘騽趥I經(jīng)，腎虛膀胱熱，氣不轉(zhuǎn)化，小便淋瀝，水道澀痛，勞倦即發(fā)，故謂之勞淋。”李中梓《醫(yī)學(xué)必讀》中說：“勞淋者，有脾勞腎勞之分，多思多慮，負重運行，應(yīng)酬紛擾，勞于脾也……若強力入房或施泄無度，勞于腎也?！盵5]《馮氏錦囊》中提到：“勞淋有二，因勞倦而作者屬于脾虛，強力入房者屬腎虛?！薄毒霸廊珪分休d：“勞淋，勞倦即發(fā)，痛引氣沖?！本C上可見，勞淋特點一般表現(xiàn)為遇勞而發(fā)，因所勞不同，病在腎與膀胱，與肝脾相關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對勞淋的認識

勞淋一般高發(fā)于中老年女性，其原因可與雌激素與免疫功能下降相關(guān)，還與其尿道解剖結(jié)構(gòu)及隨年齡增長、人體臟器結(jié)構(gòu)與代謝改變有關(guān)。[6- 7]隨著婦女七七天癸竭盡，中老年女性腎虛病因突顯，中老年婦女雌激素水平下降，尿路結(jié)構(gòu)與功能改變，免疫功能下降，從而導(dǎo)致微生物易于入侵而出現(xiàn)反復(fù)的尿路感染?，F(xiàn)代新的研究發(fā)現(xiàn)可以佐證，運用中醫(yī)補益脾腎的方式可以有效治療再發(fā)性泌尿道感染。現(xiàn)代藥理研究顯示諸多補腎類中藥都具有類雌激素樣作用，諸如仙靈脾、仙茅等，此類補腎中草藥不僅可以改善中醫(yī)腎虛的癥狀，同時還具有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢功能。研究顯示二丁二仙湯有上調(diào)腎臟局部雌激素受體表達和減輕炎癥反應(yīng)的作用[8]。現(xiàn)代研究表明女性膀胱和尿道黏膜細胞上存在雌激素受體，而雌激素對于維持膀胱和尿道黏膜完整性及保持陰道內(nèi)正常PH值具有重要作用。老年女性雌激素下降，陰道上皮萎縮，陰道內(nèi)PH升高，腸道細菌易在陰道及尿道口生長繁殖。[9]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認為再發(fā)性泌尿道感染反復(fù)發(fā)作的主要原因為尿路抵抗力或者機體免疫力低下，并提出雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危險因素。另外中老年女性特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理特性，神經(jīng)源性膀胱以及細菌的致病力亦是重要影響因素。

對于絕經(jīng)后女性的尿路感染的預(yù)防治療，西醫(yī)一般有以下幾種主要治療方法：抗生素防治，免疫增強劑，雌激素的輔助治療，抗細菌黏附藥。對于反復(fù)發(fā)作的患者，目前針對再發(fā)性尿路感染最主要的治療方案仍然是長程低劑量抗生素抑菌治療，非抗生素預(yù)防策略，如蔓越莓、維生素C和甲硫氨酸鹽作為常規(guī)的管理選擇和抗生素替代品缺乏強有力的證據(jù)，其他的預(yù)防措施包括局部雌激素、免疫和益生菌等療法，但作用機制尚不明確。[10- 11]抗生素耐藥性是世界范圍內(nèi)日益嚴重的問題，抗生素的使用是耐藥性發(fā)展的主要危險因素。[12]長期抑菌治療慢性尿路感染，導(dǎo)致抗生素耐藥及二重感染等問題。同時運用小劑量雌激素結(jié)合抗生素預(yù)防尿路感染已被多項研究證實[13]。要全保等人[14]運用調(diào)沖任法治療女性再發(fā)性泌尿道感染痊愈率高，療效持久，可能與雌二醇水平升高有關(guān)。徐震宇等人[15]也研究證實補腎精，清濕熱的二丁二仙湯能在一定程度上改善中老年女性的血清雌二醇水平。任云城[16]研究認為老年人反復(fù)發(fā)作的尿路感染與機體免疫調(diào)控機能異常有關(guān)，開展免疫調(diào)節(jié)可能成為防治復(fù)發(fā)性尿路感染的新途徑。陳世俊[17]運用加味二仙湯聯(lián)合抗生素作為觀察組與抗生素組比較發(fā)現(xiàn)觀察組治愈率、總有效率、IgA、IgG、IgM明顯高于對照組，認為加味二仙湯聯(lián)合抗生素，可以改善免疫，提高臨床療效。

近現(xiàn)代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對勞淋的認識

現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，對于勞淋的病因病機及治療方法有了更全面認識，并在臨床實踐中取得了顯著療效。現(xiàn)代醫(yī)家多認為勞淋病機以脾腎不足為本，濕熱阻滯與氣滯血瘀為標，治療上提倡補益脾腎為主，輔以清熱利濕祛邪兼行氣化瘀。

1.勞淋脾虛論

中老年女性勞淋多見小腹墜脹，小便淋漓不暢，乏力體倦等脾虛氣陷的中醫(yī)癥候。中老年女性因其年過半百，中焦氣化減弱，氣血生化不足，正氣不足，每當勞累之后，其正氣耗損，其氣更不足以抵御外邪侵襲，故多見中老年女性易因勞反復(fù)發(fā)作。同時中焦氣化不利，氣虛失固，導(dǎo)致下焦水道不利，表現(xiàn)為小便淋瀝不已。脾氣不足，清氣不升，導(dǎo)致中氣下陷，故多見小腹墜脹。脾虛故濕邪易襲，濕為陰邪，膠滯纏綿，脾虛失運，水液運化不利，濕邪內(nèi)生，內(nèi)生之濕邪又再度困脾妨礙運化水濕，故見勞淋反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。故現(xiàn)代一些醫(yī)家以脾虛來論治勞淋?？苡冷h等人[18]從脾勞論治勞淋，遵從內(nèi)經(jīng)“中氣不足，溲便為之變”，若思慮過度或勞力過度損及脾氣，導(dǎo)致清氣不升，中氣下陷，水道不利，發(fā)為勞淋，選用補中益氣湯治療勞淋臨床療效更佳。付艷艷[19]根據(jù)勞淋多表現(xiàn)為淋瀝不已，時作時止，遇勞而發(fā)的特點把其辨證屬脾虛氣陷型，采用健脾益氣升陷之法治療，每獲良效。楊光富[20]歸納勞淋病機多氣虛夾濕，氣虛以脾氣虧虛為主，運用補中益氣湯加減治療慢性尿路感染取得滿意療效。劉志勇[21]運用加味補中益氣湯治療慢性尿路感染，遵循健脾補氣治其本，清熱利濕治其標，從而收獲良效。王欣[22]認為慢性尿路感染的發(fā)病機制為濕熱毒邪耗氣傷陰或苦寒清利過度損傷脾氣或者濕邪困耗脾氣，并且采用益氣通淋湯在慢性尿路感染的治療中屢獲奇效?，F(xiàn)代醫(yī)家認為運用補中益氣湯等健脾益氣的方劑可以提高病人整體自身免疫水平，從而達到降低勞淋復(fù)發(fā)的目的?，F(xiàn)代藥理研究也證明補中益氣湯具有調(diào)節(jié)免疫功能的效用，其中：黃芪具有調(diào)節(jié)免疫，增強黏膜的自身免疫功能；黨參增強機體的免疫功能，抑制金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌；當歸可以提高細胞免疫和體液免疫的細胞數(shù)量，并且可以誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素，增強免疫功能；茯苓也具有增強免疫的功效[23- 26]。

2.勞淋腎虛論

女子七七，沖任失調(diào)，天癸將竭，腎氣漸虛，精血漸耗。腎開竅于前后二陰，腎為水臟，主一身水液代謝，腎虛氣化失司，腎與膀胱互為表里，腎虛故膀胱腑亦虛，故邪氣易侵，多見小便不利。同時濕熱郁結(jié)下焦膀胱，會導(dǎo)致邪氣侵入腎臟，加重腎氣與腎精損傷，進一步加重癥狀。腰為腎之府，腎虛故多見腰部酸痛不適。勞淋高發(fā)于中老年女性，臨床多見腰部酸痛不適，夜尿頻繁等腎虛不足的癥候，故現(xiàn)代一些醫(yī)家從腎虛來論治勞淋。秦克力[27]認為老年女性勞淋病機以腎虛為主，虛則受邪，腎虛往往是老年女性勞淋發(fā)病的基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。樊珊杉[28]在勞淋的治療中以補益腎臟為主，臨證多加用腎四味(枸杞、菟絲子、補骨脂、仙靈脾)補益腎中陰陽。趙潔萍等人[29]提出老年女性慢性尿路感染臨床治療多著眼于清熱利濕之法，即使補腎也多滋陰，而忽略了腎陽的重要性，認為治療中應(yīng)重視溫補腎陽。王小琴教授[30]指出老年女性慢性尿路感染屬于中醫(yī)勞淋范疇，以“腎虛”為基本病機，以“補腎調(diào)陰陽”為基本治療方法。葉玉妹主任[31]認為勞淋本虛主要表現(xiàn)為腎陰虧虛，標實濕瘀互結(jié)，并總結(jié)出“扶正益腎，清利通絡(luò)”的治療大法。潘龍主任[32]根據(jù)勞淋體虛為本，邪實為標的病機特點，運用溫腎祛瘀化濕法治療勞淋，臨床獲效頗豐。張春艷[33]選取30例中老年女性反復(fù)尿路感染患者使用滋腎通淋湯治療與30例抗生素治療組對照，得出滋腎通淋湯可以改善中老年女性免疫功能，降低復(fù)發(fā)率。現(xiàn)代醫(yī)家認為通過補益腎臟，可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸從而促進雌激素分泌，同時補益腎氣可以提高機體免疫力，從而對再發(fā)性泌尿道感染起到防治的作用?，F(xiàn)代藥理研究證明，補骨脂可以調(diào)節(jié)免疫，同時具有雌激素樣作用，還可以對抗金黃色葡萄球菌。中藥淫羊藿不僅可以通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸增加血清中雌激素水平，還可以調(diào)節(jié)免疫，起到治療勞淋的作用[34- 35]。

3.勞淋脾腎同治論

勞淋日久，反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致脾腎漸虧，同時中老年女性年近半百脾腎日損，兩者互為因果漸致先后天正氣耗傷，故患者不僅表現(xiàn)有小腹墜脹，小便淋瀝不暢，乏力體倦等脾虛氣陷的癥候特點，同時多兼有腰部酸痛不適，夜尿頻繁等腎虛不足的癥候特點。故現(xiàn)代一些醫(yī)家從補益脾腎來論治勞淋。李強總結(jié)何世東教授治療慢性尿路感染的臨證經(jīng)驗，認為本病以脾腎虧虛為本，濕熱蘊結(jié)為標，兼顧氣滯血瘀，治法以健脾固腎，扶正固本為主，輔以清熱利濕，理氣化瘀。[36]高金第等人[37]運用補腎健脾，益氣通淋的方法治療慢性尿路感染與腎舒顆粒對照，發(fā)現(xiàn)補腎益氣通淋方治療慢性尿感療效確切并且可以降低復(fù)發(fā)率。段鳳麗總結(jié)勞淋多由先天不足，后天虧損或者過服寒涼損傷脾腎而引起，并且運用補益脾腎，溫中助陽，利水通淋法治之而獲佳效。[38]沈麗萍[39]采用溫補脾腎，清熱利濕中藥配合抗生素治療慢性尿路感染，臨床療效較佳。張春艷[40]自擬黃芪六味生脈湯益氣養(yǎng)陰，健脾補腎，清熱利濕，在臨床實踐中取得滿意療效?，F(xiàn)代醫(yī)家通過健脾益腎為主的基本治法達到改善中老年女性整體免疫功能狀態(tài)及促進雌激素分泌的目的，并兼顧清熱祛濕，理氣化瘀之法消炎抗菌，最后實現(xiàn)防治再發(fā)性尿路感染的目標。

辨析“淋家忌補”對再發(fā)性尿路感染的防治

古代方書《圣濟總錄》中卒淋的治療用木通飲，治法上以清熱利濕為基本格調(diào)，而針對勞淋的治療用人參飲、黃芪湯、地黃湯，方藥還是以清熱泄邪，滋補相結(jié)合為主?！冻嗨椤分性疲骸吧w此證之始未有不因濕熱下流者，補澀太早及閉其邪而病愈甚矣，是以積年累月不愈者，皆由治法失其先后次第故也?！睆闹锌梢钥闯觯湃藢α茏C的治療也強調(diào)補法的運用要抓住治療先后時機不同，采用不同治療方法。古代醫(yī)家對于勞淋的治療有兩種方式：一派如朱丹溪等認為勞淋的病機為濕熱流于下焦，多采用清熱利濕祛邪的治法，例如《太平圣惠方》中提到用木通散、柴胡散、滑石散等方治療勞淋，方中幾乎用的都是清熱利濕，祛邪通滯之品，一般不提倡使用補益之品；另一派如張璐等認為勞淋的病機為脾腎兩虛，多采用健脾益腎為主的基本治法，例如《張氏醫(yī)通》指出“勞于脾者，補中益氣湯加車前、澤瀉”，《醫(yī)宗金鑒》所述“勞淋腎陽虛，用金匱腎氣湯，陰虛，用知柏地黃湯”，認為勞淋須用補法。對于古代醫(yī)家治療勞淋的兩種不同態(tài)度，我們分析可能是部分醫(yī)家對于勞淋的病因病機還未與一般淋證的病因病機相區(qū)別，所以一些古代醫(yī)家認為淋證治療不需要補而應(yīng)清熱泄邪。朱丹溪“淋家忌補”一論可能是強調(diào)淋證的急性發(fā)作不應(yīng)用補法，另一種可能就是其對勞淋與卒淋的治療原則還沒區(qū)分。陳根成教授也認為《丹溪心法》中淋家不用補氣藥而必用清利藥的描述主要針對急性尿感[41]。王小琴指出“淋家忌補”之說是指實熱之證而言，臨證不可拘泥于此[30]?，F(xiàn)代醫(yī)家龔學(xué)忠及張勝容也指出尿路感染急性發(fā)作應(yīng)清利下焦?jié)駸?，慢性緩解期宜益腎扶正的同時輔以清利濕熱。[42- 43]仇美思也提倡在尿路感染慢性期運用補益中藥，可提高機體抵抗力和免疫功能，防治尿路感染的反復(fù)發(fā)作[44]。綜上我們認為古人“淋家忌補”一說主要是針對濕熱蘊結(jié)下焦導(dǎo)致的熱淋而非勞淋，即是以急性尿路感染或再發(fā)性尿路感染的急性發(fā)作為主，臨證當辨病與辨證相結(jié)合，正確認識勞淋忌補，不可一味地拘泥于此。

總 結(jié)

“淋家忌補”之說針對的是急性尿路感染或者再發(fā)性尿路感染急性發(fā)作的情況，并不是針對一般勞淋即再發(fā)性尿路感染緩解期的情況。中老年女性的勞淋發(fā)病更多的是年過七七，脾腎漸衰，氣化無權(quán)，致使水道不利，反復(fù)發(fā)作，治療上若一味清熱利濕，病情必將遷延難愈。[45]因此對于勞淋的治療不能局限于片面的“淋家忌補”理論，一味投以苦寒清利之品為主，這樣反損傷脾腎二臟，遷延病情。對于勞淋的治療，不能不明勞淋虛實之象而忌用補益脾腎、固本扶正之藥，而應(yīng)針對勞淋所勞不同，采用或補脾或補腎或脾腎同補的方法。再發(fā)性尿路感染之所以可以補，綜合現(xiàn)代醫(yī)家觀點可以歸納為中老年女性隨著年齡增長，體內(nèi)雌激素分泌不足，自身整體免疫力下降以及自身泌尿系解剖容易感染的特點，當屬脾腎不足，運用健脾益氣，補腎益精輔以清熱祛濕，理氣化瘀之法可以補益腎氣，助脾氣化，提高全身正氣，抵御外邪，從而防治勞淋。隨著對中老年女性反復(fù)發(fā)作的慢性尿路感染發(fā)病機制的深入認識，應(yīng)對不同淋證、同一淋證的不同階段的病因病機合理辨證，不宜拘泥“淋家忌補”之說，以提高中醫(yī)臨床療效，突顯中醫(yī)治療特色。