指 導(dǎo)

上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館(上海，200020)

王文健，教授、主任醫(yī)師、研究員、博士生導(dǎo)師，上海市名中醫(yī)。筆者近年隨先生侍診，受益匪淺，今總結(jié)先生對(duì)脾虛不化證候人群不寐的診治經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

王文健教授從《內(nèi)經(jīng)》理論出發(fā)，認(rèn)為代謝綜合征可視為典型的“脾虛不化證”。該證是有別于“脾虛不運(yùn)證”之消化吸收功能失調(diào)的一種證候，是因化生障礙，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)后不能正常轉(zhuǎn)化為精、氣、血、津液，導(dǎo)致內(nèi)生郁熱、痰濕、瘀血，導(dǎo)致脈道阻滯損傷[1]。本病屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證，脾虛為本，郁熱、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物為標(biāo)。王師確立攻補(bǔ)兼施的治則，創(chuàng)立 “益氣散聚方”[2]，以生黃芪益氣健脾，推動(dòng)中焦樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)為基，以黃連、澤瀉、生蒲黃分別消散郁熱、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，在臨證中取得較好療效。

我在跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，代謝性疾病的患者約占王師所診病人的八成，而其中表現(xiàn)有不寐的患者約占一半。近年來(lái)多位師兄師姐圍繞“脾虛不化證”在糖尿病腎病[3,4]、非酒精性脂肪肝[5,6]等代謝性疾病中的體現(xiàn)方面總結(jié)王師的診療經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)王師診療這類患者兼見不寐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)尚屬空白。

不寐與脾虛不化證的聯(lián)系

1.睡眠生理

《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)日月運(yùn)行規(guī)律提出睡眠與營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行密切相關(guān)。衛(wèi)氣白天行于體表保護(hù)身體，夜半入于體內(nèi)則人體進(jìn)入睡眠。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“衛(wèi)氣日行于陽(yáng)二十五度，夜行于陰二十五度，夜半大會(huì)，所謂子時(shí)陰陽(yáng)交，萬(wàn)民皆臥。”

2.不寐機(jī)制

《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》總結(jié)睡眠的影響因素主要有二，一是氣血盛衰狀態(tài)，二是經(jīng)脈通滯情況。人體氣血充盛，則脈道充盈，衛(wèi)陽(yáng)入陰道路通利；氣血虧虛則脈道艱澀，衛(wèi)陽(yáng)入陰不暢而引起不寐。同時(shí)，若人體代謝的郁熱、痰濁、瘀血病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)脈，則衛(wèi)陽(yáng)運(yùn)行道路受阻，發(fā)為不寐。即《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”《難經(jīng)·四十六難》亦云：“少壯者,血?dú)馐?肌肉滑,氣道通,榮衛(wèi)之行不失于常,故晝?nèi)站?夜不寤也。老人血?dú)馑?肌肉不滑,榮衛(wèi)之道澀,故晝?nèi)詹荒芫?夜不得寐也。故知老人不得寐也?！?脾虛不化證患者在脾虛的基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的郁熱、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物恰恰是阻滯衛(wèi)氣行于陰分發(fā)生不寐的主要因素。尤其對(duì)于脾虛不化證的老年患者而言，更增加脈道不利的病變，加重病情。

后世醫(yī)家對(duì)于脾虛引起不寐亦多有論述?！吨T病源候論》和《千金要方》提出臟腑病機(jī)，主要是臟虛邪居，五臟神不安而發(fā)不寐。張從正《儒門事親》提出“思?xì)馑?，為不眠”。上述為脾虛引起脾所?duì)應(yīng)神志功能異常，而發(fā)為不寐。李東垣《蘭室秘藏》提出：“因饑勞、勞役, 損傷脾胃, 元?dú)獠蛔恪坏冒才P?！敝斓は?、戴元禮從痰論治，認(rèn)為脾虛痰濕內(nèi)生不化而成不寐，其機(jī)制與王師“脾虛不化”機(jī)制十分相關(guān)，而“脾虛不化”還會(huì)引起其他的病理產(chǎn)物加重病情。

脾虛不化人群不寐的治療經(jīng)驗(yàn)

王師認(rèn)為睡眠是生活質(zhì)量最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，雖然代謝性疾病患者通常不以不寐作為主癥來(lái)看診，但臨證發(fā)現(xiàn)他們常伴有不寐，尤其是老年患者。治療對(duì)策以《靈樞·邪客》“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”為治則，在益氣散聚方基礎(chǔ)上，配合使用相關(guān)中藥改善患者睡眠質(zhì)量，最終提升其生活質(zhì)量。王師認(rèn)為半夏秫米湯是好方，但考慮秫米尤其是煎煮以后升糖指數(shù)較高，因此在給代謝綜合征患者使用中取半夏而去秫米。王師常用的藥對(duì)有酸棗仁、生龍骨和石菖蒲、遠(yuǎn)志等。

1.酸棗仁和生龍骨

王師應(yīng)用這組藥對(duì)立意不只在于通常理解的養(yǎng)心安神和鎮(zhèn)驚安神，而是具有兩方面的獨(dú)特用意。一是從五行生克關(guān)系出發(fā)，脾虛不化證患者脾土不足，火生土而木克土。選用酸棗仁入心，養(yǎng)心以令火生土；選用生龍骨入肝，平肝以抑木扶土，二者合用非常契合脾虛不化證。二是從《本經(jīng)》記載功效出發(fā)，酸棗仁“主邪結(jié)氣聚”，生龍骨“主癥瘕堅(jiān)結(jié)”，二者正可消散脾虛不化引起的病理產(chǎn)物，暢通衛(wèi)氣運(yùn)行之道。

2.石菖蒲和遠(yuǎn)志

王師選用這組藥對(duì)除化痰去濁安神之功外，還看重其化積聚的特點(diǎn)。王好古認(rèn)為石菖蒲“治心積伏梁”，遠(yuǎn)志“治腎積奔豚”。此二者均與高粱厚味影響脾氣生化功能有關(guān)。《靈樞·邪氣藏腑病形》有“心脈……微緩為伏梁，在心下”，《難經(jīng)·五十六難》有“心之積名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下”之論，可知伏梁為上至心下，下至少腹之腫物，以腹部為主[7],與飲食肥甘厚味亦有一定關(guān)聯(lián)[8]?！峨y經(jīng)·五十六難》稱“腎之積，名曰賁豚，發(fā)于少腹，上至心下”, 因脾病傳腎留積[9]影響腸胃運(yùn)行而成[10]?！峨y經(jīng)》所論積聚多由氣滯血瘀、邪氣內(nèi)伏、脈氣被阻失于宣通所致[11]，姜春華先生謂之曰“肝、脾、胃、腸、胰、腎諸腹腔臟器之腫脹贅瘤膿瘍”[12]。二藥合用可散胃腸積滯，助脾氣散精。

臨證醫(yī)案舉隅

根據(jù)王師對(duì)代謝性疾病患者不寐病的診治思路和用藥經(jīng)驗(yàn)，筆者臨證實(shí)踐取得較好療效，試舉一例以說(shuō)明。

席某，78歲，退休教師，2018年6月28日初診，主訴睡眠困難一個(gè)月?；颊呓辉聛?lái)自覺入睡困難，常需2小時(shí)以上方可入睡，夜寐夢(mèng)多，寐中多醒，總睡眠時(shí)間3小時(shí)左右，因其恐懼形成安眠藥依賴，故暫未服用。現(xiàn)場(chǎng)測(cè)改良spiegel評(píng)分：26分?；颊甙l(fā)現(xiàn)糖尿病2年，前天測(cè)空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L，2017年11月測(cè)糖化血紅蛋白7%。未服用降糖藥物，以控制飲食和增加步行控制血糖。膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯4.08mmol/L,低密度脂蛋白3.44mmol/L。有脂肪肝病史。BMI：27.34。口略渴，大便尚調(diào)，夜尿一二行。舌質(zhì)偏紅，邊有小齒痕，舌下絡(luò)脈淡紫，苔中根黃膩。脈沉滑。西醫(yī)診斷：睡眠障礙，代謝綜合征。中醫(yī)診斷：不寐(脾虛不化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀阻絡(luò))。治宜益氣散聚，清熱利濕，化痰祛瘀。處方：益氣化聚方合半夏湯加減。藥物組成：生黃芪30g，黃連9g，茵陳15g，生蒲黃15g， 澤瀉9g， 制半夏12g，石菖蒲15g， 遠(yuǎn)志9g ，生龍骨30g，7劑，水煎，日3次，前兩次飯后半小時(shí)，最后一次睡前2小時(shí)服。囑合理飲食。

二診(7月17日)。服上藥三日后知，入睡時(shí)間縮短到1小時(shí)，睡眠時(shí)間亦有延長(zhǎng)。其后外出短途旅行中斷用藥一周，近四天恢復(fù)用藥，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)改良spiegel評(píng)分：17分。舌質(zhì)偏紅，邊有小齒痕，絡(luò)脈淡紫，苔薄黃。脈沉滑。效不更方，原方續(xù)進(jìn)14劑，煎服法如前。

三診(8月7日)。服上藥后，睡眠進(jìn)一步改善，總睡眠時(shí)間6小時(shí)左右，夢(mèng)少，入睡時(shí)間1小時(shí)以內(nèi)?，F(xiàn)場(chǎng)測(cè)改良spiegel評(píng)分：10分，空腹血糖6.5mmol/L，二便調(diào)。舌淡紅，絡(luò)脈淡紫，苔薄白。脈沉。熱象已減，證屬脾虛不化，瘀滯阻絡(luò)。方藥：生黃芪30g， 黃連6g，茵陳15g，生蒲黃15g， 澤瀉9g， 制半夏12g，石菖蒲15g， 遠(yuǎn)志9g， 生龍骨15g，14劑，三煎，白天飯后半小時(shí)服一次，晚上睡前2小時(shí)服一次。囑3周后復(fù)診。

四診(11月3日)?；颊咴V服上藥后，睡眠質(zhì)量滿意，后續(xù)每晚服一次，停藥后，睡眠質(zhì)量可，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)改良spiegel評(píng)分：11分。本次因空腹血糖又升至6.9mmol/L，來(lái)調(diào)節(jié)血糖。方脈略。

按：本案席某年高，脾氣虛弱，脾氣散精功能失調(diào)，痰濕內(nèi)停，體重增加，進(jìn)而影響血糖、血脂代謝，發(fā)為脾虛不化證，逐漸變生濕熱、痰濁、瘀血阻滯脈道，影響衛(wèi)氣運(yùn)行，阻礙衛(wèi)陽(yáng)入陰，發(fā)為不寐，其舌脈皆為佐證。以王師益氣化聚方為基礎(chǔ)治療，以生黃芪益氣健脾，黃連、茵陳、澤瀉清熱化濕瀉濁，生蒲黃化瘀；配合《內(nèi)經(jīng)》半夏湯去秫米，以化痰降濁；石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰散聚安神；生龍骨，平肝散積安神。服藥后三劑知，三診改良spiegel評(píng)分降到10分，空腹血糖從7.8mmol/L下降至6.5mmol/L，且熱象減退，故減黃連和生龍骨用量。四診時(shí)隔近三月，睡眠質(zhì)量仍滿意。通過(guò)本案實(shí)踐，說(shuō)明王師對(duì)脾虛不化證患者不寐病的診療切實(shí)有效，將來(lái)可以進(jìn)一步推廣。