丁琦 郝琦（通訊作者）

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 四川 瀘州 646000）

病案首頁作為反映醫(yī)療質(zhì)量的重要數(shù)據(jù)來源，只有做好了住院病案首頁的質(zhì)量控制工作，才能夠?qū)崿F(xiàn)各項(xiàng)病案資料信息資源的充分利用，促進(jìn)我國醫(yī)療管理水平得到進(jìn)一步的提升。因此醫(yī)院的相關(guān)管理人員還需要就住院病案首頁在填寫及質(zhì)量管理工作中存在的問題進(jìn)行深入的分析，在結(jié)合了醫(yī)院自身發(fā)展特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行改進(jìn)措施的積極選擇，來獲得良好的住院病案首頁數(shù)據(jù)的利用效果。

1.住院病案首頁質(zhì)量控制的前期準(zhǔn)備工作

①首頁數(shù)據(jù)填報通道的建立。醫(yī)院需要配合質(zhì)控辦來進(jìn)行醫(yī)院疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）工作小組的構(gòu)建，對職權(quán)進(jìn)行明確。還要求醫(yī)院各信息系統(tǒng)在結(jié)合我國衛(wèi)計委要求下進(jìn)行數(shù)據(jù)接口的統(tǒng)一設(shè)置，保障各項(xiàng)病案首頁數(shù)據(jù)傳輸?shù)耐暾愿鷾?zhǔn)確性。

②病案首頁質(zhì)量控制體系的構(gòu)建。醫(yī)院需要構(gòu)建臨床科室、病案科以及醫(yī)院病案管理委員會三方參與的病案質(zhì)控三級網(wǎng)絡(luò)，隨后構(gòu)建病案首頁質(zhì)量控制機(jī)制跟流程。在結(jié)合了我國最新病案首頁控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，來進(jìn)行質(zhì)量控制工作切入點(diǎn)的尋找，隨后進(jìn)行病案首頁質(zhì)量控制的摸底檢查。

③對首頁信息導(dǎo)入跟校對進(jìn)行強(qiáng)化。首先要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷跟手術(shù)操作編碼系統(tǒng)導(dǎo)入環(huán)節(jié)的完善工作，促使臨床醫(yī)師的診斷編碼跟病案信息庫診斷編碼進(jìn)行對應(yīng)，對后續(xù)的書寫以及病案信息導(dǎo)入工作奠定良好的基礎(chǔ)。通過信息采集自動導(dǎo)入系統(tǒng)的加強(qiáng)，可以避免首頁漏項(xiàng)跟邏輯錯誤等問題發(fā)生，臨床醫(yī)師的填報壓力也能得到有效緩解。

④做好病案首頁的規(guī)范填寫。組織醫(yī)院所有醫(yī)護(hù)人員以及編碼人員進(jìn)行病案首頁填寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，要求所有醫(yī)師跟編碼員對填寫標(biāo)準(zhǔn)跟要求準(zhǔn)確掌握，明確DRGs工作的重要性。此外醫(yī)院還要分批外派編碼員進(jìn)行定期的病案填寫培訓(xùn)工作，促進(jìn)病案首頁質(zhì)量得到進(jìn)一步的提升。

2.住院病案首頁質(zhì)量控制中存在的問題

①主要診斷選擇錯誤。在病案首頁的填寫過程中還經(jīng)常性出現(xiàn)主要診斷選擇錯誤的問題，具體發(fā)生原因是病理部位無法得到有效明確，主要診斷未能夠編到具體的部位。比如在對肺中下葉惡性腫瘤患者的編制過程中，部分醫(yī)師只編寫到肺惡性腫瘤，也就導(dǎo)致了主要診斷選擇錯誤的發(fā)生。

②不規(guī)范診斷。部分醫(yī)院在病案首頁診斷欄的填寫過程中，多是由臨床醫(yī)師在ICD疾病分類編碼庫之中進(jìn)行編碼跟診斷的選擇，若分類診斷對于臨床診斷結(jié)果未進(jìn)行明確的表達(dá)，醫(yī)師還要在附加說明欄中進(jìn)行補(bǔ)充說明。但是醫(yī)院中很多編碼員因?yàn)樽陨淼娜蝿?wù)比較繁忙以及責(zé)任心不強(qiáng)等因素的影響，對于說明欄中的內(nèi)容未進(jìn)行仔細(xì)閱讀，而是單純引用醫(yī)師的診斷編碼進(jìn)行工作，導(dǎo)致不規(guī)范診斷問題頻頻發(fā)生。

③其他診斷漏寫漏編。在進(jìn)行病案首頁診斷的填寫時，還可能出現(xiàn)重要并發(fā)癥跟合并癥被遺漏的問題，對于患者的后續(xù)質(zhì)量也會造成嚴(yán)重的影響。這主要是因?yàn)橐恍┡R床醫(yī)師有意規(guī)避并發(fā)癥填寫以及?？浦R思維局限、診斷不全面等原因所導(dǎo)致的。此外我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的很多臨床醫(yī)師以及編碼員們還存在有對DRGs分組原則認(rèn)知錯誤的問題，僅僅注重住院病案首頁填寫過程中主要診斷跟主要手術(shù)的填寫，對于并發(fā)癥與合并癥的重視力度不足。

④主要手術(shù)操作選擇錯誤。部分醫(yī)師均是根據(jù)手術(shù)時間順序來進(jìn)行手術(shù)操作的填寫，未按照手術(shù)操作填寫規(guī)則來進(jìn)行準(zhǔn)確填寫；另外轉(zhuǎn)科患者的病案首頁書寫過程中，將重點(diǎn)放置在自身科室的疾病跟手術(shù)操作填寫中，對其他科室的疾病跟手術(shù)操作重視不夠。

⑤其他手術(shù)操作漏寫漏編。其他手術(shù)漏寫漏編作為住院病案首頁質(zhì)量缺陷的重要因素，主要表現(xiàn)在醫(yī)師對于規(guī)范手術(shù)名稱無法進(jìn)行準(zhǔn)確的表達(dá)，比如在進(jìn)行惡性腫瘤根治術(shù)中，需要對切除部位進(jìn)行明確，這種情況下要求編碼員能夠在手術(shù)記錄單中進(jìn)行手術(shù)部位等重要信息的找尋，時間比較短，遺漏問題難以進(jìn)行有效控制。除此之外，編碼員因?yàn)樽陨磲t(yī)學(xué)知識欠缺以及對手術(shù)方式了解不足等因素的影響，無法進(jìn)行手術(shù)跟編碼情況的準(zhǔn)確把握，其他手術(shù)操作漏寫漏編的問題也就時常發(fā)生。

⑥病理診斷編碼錯誤。該缺陷主要表現(xiàn)在病案管理系統(tǒng)內(nèi)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼庫滯后等因素導(dǎo)致的，部分醫(yī)院在自身的病案管理系統(tǒng)中無法進(jìn)行腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的準(zhǔn)確獲取。此外在病案首頁填寫過程中，編碼員們還無法跟病理科進(jìn)行及時的溝通與確認(rèn)，只能夠憑借模糊的方式來進(jìn)行病理診斷編碼的選擇，從而出現(xiàn)了病理診斷編碼錯誤等編寫缺陷。

3.改進(jìn)措施

（1） 現(xiàn)代管理工具合理應(yīng)用

為了獲得良好的住院病案首頁填寫效果，還可以在質(zhì)量管理工作中進(jìn)行“PDCA”等質(zhì)量管理工具的積極應(yīng)用。通過每月病案首頁質(zhì)量控制體系的分析，對首頁中現(xiàn)存的問題進(jìn)行分析跟處理，也就能夠及時找到影響首頁質(zhì)量問題的因素并加以解決，促進(jìn)病案首頁的填寫質(zhì)量得到進(jìn)一步的提高。在PDCA管理模式中，可以對執(zhí)行結(jié)果是否達(dá)到預(yù)定目標(biāo)進(jìn)行檢測，總結(jié)現(xiàn)有質(zhì)量監(jiān)控體系中的優(yōu)勢，對于沒有解決以及新出現(xiàn)的問題則轉(zhuǎn)入到下一個PDCA環(huán)節(jié)中進(jìn)行處理，借此來獲得病案首頁質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提高。

（2） 做好編碼質(zhì)量督查工作

在編碼工作中需要加強(qiáng)對環(huán)節(jié)跟終末核查工作的重視力度，采用組間互查等多種方式做好對各病案的核查跟校對工作，對于病案首頁填寫過程中存在的漏缺情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，對多次出現(xiàn)的問題進(jìn)行積極分析，隨后提出針對性的解決方案。此外還要強(qiáng)化對當(dāng)事編碼員以及臨床醫(yī)師們的交流跟溝通力度，來做好病案檢查工作的持續(xù)糾正和改進(jìn)。通過在醫(yī)院病案管理委員會專家名單中加入自身編碼人員的模式，要求專家們參與到每個月的病案首頁督查工作中，隨后將審核結(jié)果納入到績效管理里面，來提高醫(yī)院的病案編碼質(zhì)量督查效果。

（3） 提升編碼員綜合素質(zhì)

醫(yī)院的病案編碼員整體水平參差不齊，有著人員結(jié)構(gòu)不合理等問題，也就直接影響到住院病案的編碼效果。針對這一問題，需要各醫(yī)院能夠不斷提升編碼員的編碼水平，對所有編碼人員進(jìn)行定期的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。此外各醫(yī)院還可以派遣資深編碼員前往上一級醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，借此來不斷提升自身的編碼水平。最后還要求各醫(yī)院吸引臨床醫(yī)師參與到編碼隊(duì)伍以及質(zhì)控隊(duì)伍中來，使得住院病案首頁填寫過程中的臨床知識以及編碼規(guī)則能夠進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，從而起到良好的指導(dǎo)效果。

4.結(jié)束語

病案首頁是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要數(shù)據(jù)來源，各醫(yī)院只有將病案首頁填報水平的提升作為長期的系統(tǒng)性工作，構(gòu)建多部門參與、多環(huán)節(jié)干預(yù)的質(zhì)量管控體系，才能讓病案資料信息的可靠性跟合理性得以提高，使病案資料價值得到最大限度發(fā)揮，從而促進(jìn)醫(yī)院的管理水平得到進(jìn)一步提升。