丁琦 郝琦（通訊作者）

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 四川 瀘州 646000）

病案首頁(yè)作為反映醫(yī)療質(zhì)量的重要數(shù)據(jù)來(lái)源，只有做好了住院病案首頁(yè)的質(zhì)量控制工作，才能夠?qū)崿F(xiàn)各項(xiàng)病案資料信息資源的充分利用，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療管理水平得到進(jìn)一步的提升。因此醫(yī)院的相關(guān)管理人員還需要就住院病案首頁(yè)在填寫及質(zhì)量管理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行深入的分析，在結(jié)合了醫(yī)院自身發(fā)展特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行改進(jìn)措施的積極選擇，來(lái)獲得良好的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的利用效果。

1.住院病案首頁(yè)質(zhì)量控制的前期準(zhǔn)備工作

①首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)通道的建立。醫(yī)院需要配合質(zhì)控辦來(lái)進(jìn)行醫(yī)院疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）工作小組的構(gòu)建，對(duì)職權(quán)進(jìn)行明確。還要求醫(yī)院各信息系統(tǒng)在結(jié)合我國(guó)衛(wèi)計(jì)委要求下進(jìn)行數(shù)據(jù)接口的統(tǒng)一設(shè)置，保障各項(xiàng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)傳輸?shù)耐暾愿鷾?zhǔn)確性。

②病案首頁(yè)質(zhì)量控制體系的構(gòu)建。醫(yī)院需要構(gòu)建臨床科室、病案科以及醫(yī)院病案管理委員會(huì)三方參與的病案質(zhì)控三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，隨后構(gòu)建病案首頁(yè)質(zhì)量控制機(jī)制跟流程。在結(jié)合了我國(guó)最新病案首頁(yè)控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，來(lái)進(jìn)行質(zhì)量控制工作切入點(diǎn)的尋找，隨后進(jìn)行病案首頁(yè)質(zhì)量控制的摸底檢查。

③對(duì)首頁(yè)信息導(dǎo)入跟校對(duì)進(jìn)行強(qiáng)化。首先要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷跟手術(shù)操作編碼系統(tǒng)導(dǎo)入環(huán)節(jié)的完善工作，促使臨床醫(yī)師的診斷編碼跟病案信息庫(kù)診斷編碼進(jìn)行對(duì)應(yīng)，對(duì)后續(xù)的書(shū)寫以及病案信息導(dǎo)入工作奠定良好的基礎(chǔ)。通過(guò)信息采集自動(dòng)導(dǎo)入系統(tǒng)的加強(qiáng)，可以避免首頁(yè)漏項(xiàng)跟邏輯錯(cuò)誤等問(wèn)題發(fā)生，臨床醫(yī)師的填報(bào)壓力也能得到有效緩解。

④做好病案首頁(yè)的規(guī)范填寫。組織醫(yī)院所有醫(yī)護(hù)人員以及編碼人員進(jìn)行病案首頁(yè)填寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，要求所有醫(yī)師跟編碼員對(duì)填寫標(biāo)準(zhǔn)跟要求準(zhǔn)確掌握，明確DRGs工作的重要性。此外醫(yī)院還要分批外派編碼員進(jìn)行定期的病案填寫培訓(xùn)工作，促進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量得到進(jìn)一步的提升。

2.住院病案首頁(yè)質(zhì)量控制中存在的問(wèn)題

①主要診斷選擇錯(cuò)誤。在病案首頁(yè)的填寫過(guò)程中還經(jīng)常性出現(xiàn)主要診斷選擇錯(cuò)誤的問(wèn)題，具體發(fā)生原因是病理部位無(wú)法得到有效明確，主要診斷未能夠編到具體的部位。比如在對(duì)肺中下葉惡性腫瘤患者的編制過(guò)程中，部分醫(yī)師只編寫到肺惡性腫瘤，也就導(dǎo)致了主要診斷選擇錯(cuò)誤的發(fā)生。

②不規(guī)范診斷。部分醫(yī)院在病案首頁(yè)診斷欄的填寫過(guò)程中，多是由臨床醫(yī)師在ICD疾病分類編碼庫(kù)之中進(jìn)行編碼跟診斷的選擇，若分類診斷對(duì)于臨床診斷結(jié)果未進(jìn)行明確的表達(dá)，醫(yī)師還要在附加說(shuō)明欄中進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明。但是醫(yī)院中很多編碼員因?yàn)樽陨淼娜蝿?wù)比較繁忙以及責(zé)任心不強(qiáng)等因素的影響，對(duì)于說(shuō)明欄中的內(nèi)容未進(jìn)行仔細(xì)閱讀，而是單純引用醫(yī)師的診斷編碼進(jìn)行工作，導(dǎo)致不規(guī)范診斷問(wèn)題頻頻發(fā)生。

③其他診斷漏寫漏編。在進(jìn)行病案首頁(yè)診斷的填寫時(shí)，還可能出現(xiàn)重要并發(fā)癥跟合并癥被遺漏的問(wèn)題，對(duì)于患者的后續(xù)質(zhì)量也會(huì)造成嚴(yán)重的影響。這主要是因?yàn)橐恍┡R床醫(yī)師有意規(guī)避并發(fā)癥填寫以及?？浦R(shí)思維局限、診斷不全面等原因所導(dǎo)致的。此外我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的很多臨床醫(yī)師以及編碼員們還存在有對(duì)DRGs分組原則認(rèn)知錯(cuò)誤的問(wèn)題，僅僅注重住院病案首頁(yè)填寫過(guò)程中主要診斷跟主要手術(shù)的填寫，對(duì)于并發(fā)癥與合并癥的重視力度不足。

④主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤。部分醫(yī)師均是根據(jù)手術(shù)時(shí)間順序來(lái)進(jìn)行手術(shù)操作的填寫，未按照手術(shù)操作填寫規(guī)則來(lái)進(jìn)行準(zhǔn)確填寫；另外轉(zhuǎn)科患者的病案首頁(yè)書(shū)寫過(guò)程中，將重點(diǎn)放置在自身科室的疾病跟手術(shù)操作填寫中，對(duì)其他科室的疾病跟手術(shù)操作重視不夠。

⑤其他手術(shù)操作漏寫漏編。其他手術(shù)漏寫漏編作為住院病案首頁(yè)質(zhì)量缺陷的重要因素，主要表現(xiàn)在醫(yī)師對(duì)于規(guī)范手術(shù)名稱無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的表達(dá)，比如在進(jìn)行惡性腫瘤根治術(shù)中，需要對(duì)切除部位進(jìn)行明確，這種情況下要求編碼員能夠在手術(shù)記錄單中進(jìn)行手術(shù)部位等重要信息的找尋，時(shí)間比較短，遺漏問(wèn)題難以進(jìn)行有效控制。除此之外，編碼員因?yàn)樽陨磲t(yī)學(xué)知識(shí)欠缺以及對(duì)手術(shù)方式了解不足等因素的影響，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)跟編碼情況的準(zhǔn)確把握，其他手術(shù)操作漏寫漏編的問(wèn)題也就時(shí)常發(fā)生。

⑥病理診斷編碼錯(cuò)誤。該缺陷主要表現(xiàn)在病案管理系統(tǒng)內(nèi)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼庫(kù)滯后等因素導(dǎo)致的，部分醫(yī)院在自身的病案管理系統(tǒng)中無(wú)法進(jìn)行腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的準(zhǔn)確獲取。此外在病案首頁(yè)填寫過(guò)程中，編碼員們還無(wú)法跟病理科進(jìn)行及時(shí)的溝通與確認(rèn)，只能夠憑借模糊的方式來(lái)進(jìn)行病理診斷編碼的選擇，從而出現(xiàn)了病理診斷編碼錯(cuò)誤等編寫缺陷。

3.改進(jìn)措施

（1） 現(xiàn)代管理工具合理應(yīng)用

為了獲得良好的住院病案首頁(yè)填寫效果，還可以在質(zhì)量管理工作中進(jìn)行“PDCA”等質(zhì)量管理工具的積極應(yīng)用。通過(guò)每月病案首頁(yè)質(zhì)量控制體系的分析，對(duì)首頁(yè)中現(xiàn)存的問(wèn)題進(jìn)行分析跟處理，也就能夠及時(shí)找到影響首頁(yè)質(zhì)量問(wèn)題的因素并加以解決，促進(jìn)病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量得到進(jìn)一步的提高。在PDCA管理模式中，可以對(duì)執(zhí)行結(jié)果是否達(dá)到預(yù)定目標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，總結(jié)現(xiàn)有質(zhì)量監(jiān)控體系中的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于沒(méi)有解決以及新出現(xiàn)的問(wèn)題則轉(zhuǎn)入到下一個(gè)PDCA環(huán)節(jié)中進(jìn)行處理，借此來(lái)獲得病案首頁(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提高。

（2） 做好編碼質(zhì)量督查工作

在編碼工作中需要加強(qiáng)對(duì)環(huán)節(jié)跟終末核查工作的重視力度，采用組間互查等多種方式做好對(duì)各病案的核查跟校對(duì)工作，對(duì)于病案首頁(yè)填寫過(guò)程中存在的漏缺情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，對(duì)多次出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行積極分析，隨后提出針對(duì)性的解決方案。此外還要強(qiáng)化對(duì)當(dāng)事編碼員以及臨床醫(yī)師們的交流跟溝通力度，來(lái)做好病案檢查工作的持續(xù)糾正和改進(jìn)。通過(guò)在醫(yī)院病案管理委員會(huì)專家名單中加入自身編碼人員的模式，要求專家們參與到每個(gè)月的病案首頁(yè)督查工作中，隨后將審核結(jié)果納入到績(jī)效管理里面，來(lái)提高醫(yī)院的病案編碼質(zhì)量督查效果。

（3） 提升編碼員綜合素質(zhì)

醫(yī)院的病案編碼員整體水平參差不齊，有著人員結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題，也就直接影響到住院病案的編碼效果。針對(duì)這一問(wèn)題，需要各醫(yī)院能夠不斷提升編碼員的編碼水平，對(duì)所有編碼人員進(jìn)行定期的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。此外各醫(yī)院還可以派遣資深編碼員前往上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，借此來(lái)不斷提升自身的編碼水平。最后還要求各醫(yī)院吸引臨床醫(yī)師參與到編碼隊(duì)伍以及質(zhì)控隊(duì)伍中來(lái)，使得住院病案首頁(yè)填寫過(guò)程中的臨床知識(shí)以及編碼規(guī)則能夠進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，從而起到良好的指導(dǎo)效果。

4.結(jié)束語(yǔ)

病案首頁(yè)是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要數(shù)據(jù)來(lái)源，各醫(yī)院只有將病案首頁(yè)填報(bào)水平的提升作為長(zhǎng)期的系統(tǒng)性工作，構(gòu)建多部門參與、多環(huán)節(jié)干預(yù)的質(zhì)量管控體系，才能讓病案資料信息的可靠性跟合理性得以提高，使病案資料價(jià)值得到最大限度發(fā)揮，從而促進(jìn)醫(yī)院的管理水平得到進(jìn)一步提升。