吳永林

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東 佛山 528200）

中藥的使用是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，遵循中醫(yī)整體觀念發(fā)揮著防病、治病的作用。古時醫(yī)藥不分家，醫(yī)生可以根據(jù)自身臨床療效反饋去評價藥材質(zhì)量的好壞，經(jīng)過若干時間的積累，來自于臨床的經(jīng)驗上升為中藥品質(zhì)優(yōu)劣的評價依據(jù)，形成了基于中藥本身形、色、氣、味等諸多因素的傳統(tǒng)評價技術(shù)。中藥材、中藥飲片、中成藥是中藥的三大支柱產(chǎn)業(yè)，而中藥飲片是中藥材的炮制加工品，也是中成藥生產(chǎn)的原料，中藥飲片品質(zhì)直接關(guān)系到臨床療效和安全用藥。

筆者有幸參加由國家中醫(yī)藥管理局組織的全國中藥特色技術(shù)傳承人才培訓(xùn)項目，該項目涵蓋中藥資源保護及人工栽培、中藥鑒定、炮制加工、傳統(tǒng)制藥工藝等內(nèi)容，通過全國各地培訓(xùn)基地游學(xué)觀摩和自主學(xué)習(xí)，將所學(xué)特色技術(shù)在實踐工作中推廣應(yīng)用[1]?，F(xiàn)將三年來本人所掌握中藥特色技術(shù)在提升本單位中藥飲片品質(zhì)的實踐歸納如下。

1.運用中藥傳統(tǒng)技術(shù)制定本院《中藥飲片基本用藥供應(yīng)目錄》

《中藥飲片基本用藥供應(yīng)目錄》是根據(jù)臨床需求、質(zhì)量優(yōu)劣、合理的藥價、企業(yè)信譽度等因素制定的，是衡量醫(yī)院藥品采購監(jiān)督、用藥水平和保障安全用藥的規(guī)范性文件。

1.1 中藥飲片品種的選擇

中藥材種類繁多，長期以來存在異物同名、一藥多源的現(xiàn)象。在本草著作中多有記載，如《本草拾遺》曰：“麥冬大小有三、四種”據(jù)統(tǒng)計：《中國藥典》近幾版收載多基源品種比例約27%左右，其中2015年版藥典兩基源的89種；三基源的41種；四基源的9種；五基源以上的4種[2]。此外，還有地方藥材標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的品種，在常用中藥中有近1/3的品種多個來源。不同來源的中藥品種，其性狀、質(zhì)量、療效甚至采購價格差異很大，如葛根包括野葛和粉葛（甘葛）兩個種源，野葛中藥典檢測指標(biāo)成分葛根素的含量是粉葛的8～10倍[3]，葛根素具有抗炎解熱、降血糖、改善心腦供血等作用，因此根據(jù)葛根素活性而言，應(yīng)考慮選用野葛根。據(jù)前中檢院標(biāo)本館館長、資深中藥性狀鑒定專家張繼老師介紹：川貝母類藥材按商品習(xí)慣常分為松貝、青貝、爐貝，老師從貝母的歷史考證到貝母的原植物演變過程分析，雖然當(dāng)前藥材市場上松貝比青貝的銷售價格高了一倍，但并不能說明松貝的品質(zhì)和療效優(yōu)于青貝，從藥物經(jīng)濟學(xué)的角度分析，選擇青貝性價比更優(yōu)。像這類多來源中藥品種還很多，如石斛、五味子、大黃、梔子、黨參、山楂、黃精、木通、重樓、柴胡、黃柏等。因此，對于臨床療效差異較大的多基源品種，應(yīng)明確醫(yī)院采購的具體品種。

1.2 中藥飲片產(chǎn)地的選擇

宋.寇宗奭的《本草衍義》提出：“凡用藥必須擇地之所宜者，則藥力具，用之有據(jù)。”國醫(yī)大師金世元老先生則認為：“所謂道地藥材，就是指同一屬或種的藥材，多數(shù)地區(qū)都產(chǎn)，惟有某一個地區(qū)產(chǎn)品質(zhì)量優(yōu)良，也是我國歷代醫(yī)家通過千百年來的臨床驗證總結(jié)出來，并被中醫(yī)藥界所公認的療效確切、質(zhì)量穩(wěn)定的品種”[4]。道地藥材成為了優(yōu)質(zhì)藥材的代名詞，在古代自然科學(xué)條件下形成的評價中藥的一種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，具有豐富的科學(xué)內(nèi)涵，醫(yī)院選擇優(yōu)質(zhì)中藥飲片產(chǎn)地也要傾向于道地藥材。如河南懷山藥、江蘇茅蒼術(shù)、西寧大黃、寧夏枸杞、遼寧五味子、陽春砂仁、四川黃連、安徽宣木瓜、甘肅岷當(dāng)歸等。據(jù)統(tǒng)計：本醫(yī)院配備使用的528種中藥飲片中，道地藥材占200種左右。由于醫(yī)院使用的是中藥飲片，根據(jù)中藥材道地性及其道地產(chǎn)區(qū)的歷史變遷情況，結(jié)合當(dāng)前中藥材的種植和市場流通情況，對于道地產(chǎn)區(qū)明確的品種選擇道地藥材，若無明確的道地藥材產(chǎn)區(qū)，則以市場流通量大的主產(chǎn)區(qū)或GAP基地飲片為主。

1.3 明確中藥飲片的規(guī)格、等級

中藥材及飲片的規(guī)格、等級是其品質(zhì)的標(biāo)識，等級的劃分是評價其質(zhì)量優(yōu)劣最直觀和簡單的方法。中藥歷史悠久，在長期的應(yīng)用和商品交易過程中逐漸形成了一些約定俗成的分級方法，并以此作為中藥商品分等論價的基礎(chǔ)。如三七因采收季節(jié)不同常分為“春七”和“冬七”，“春七”是在開花結(jié)子前采收其根充實飽滿而優(yōu)于“冬七”。等級是指同種規(guī)格的藥材，按加工部位、形態(tài)、色澤、大小等性質(zhì)要求制定若干標(biāo)準(zhǔn)，每一標(biāo)準(zhǔn)即為一個等級，如甘草頂端直徑1.5cm以上為一等，1.0cm以上為二等，0.7cm以上為三等；不分規(guī)格等級的稱為“統(tǒng)貨”。藥材的采購可以分等論價，但藥材必須炮制成飲片后才能供中醫(yī)臨床配方用藥，而中藥飲片在醫(yī)院使用一直沒有統(tǒng)一的、系統(tǒng)的分級方法，導(dǎo)致中藥飲片質(zhì)量的不穩(wěn)定。中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所的肖永慶老師，以傳統(tǒng)的藥材分級方法為依托，建立了一種傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合的飲片分級及質(zhì)量評價方法[5]，具有較好的實用性和示范性，其它品種可參考中藥材規(guī)格等級進行標(biāo)示。

1.4 明確中藥飲片的炮制要求

中藥炮制是中醫(yī)藥應(yīng)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是體現(xiàn)中醫(yī)藥特色的一項制藥技術(shù)。同種中藥經(jīng)炮制或減毒、或增效、或產(chǎn)生新的療效、或引藥歸經(jīng)，不同制法作用不同，擴大了中藥臨床應(yīng)用范圍，如姜半夏、蜜黃芪、膽南星、酒大黃等[6]。因此，在制定醫(yī)院的基本用藥供應(yīng)目錄中，根據(jù)臨床用藥需求，應(yīng)明確采購品種的炮制要求，以達到患者用藥有效的目的。如自然銅、磁石、代赭石等礦石類中藥以及石決明、牡蠣等貝殼類中藥，由于質(zhì)地堅硬，短時間內(nèi)難以煎出有效成分，因此須經(jīng)過煅制，使其質(zhì)地變脆變酥。又如活血藥一般以生品入藥為佳，但欲加強其活血止痛作用宜醋制，如醋乳香、醋沒藥、醋延胡索等。綜上，在國家和地方炮制規(guī)范范圍內(nèi)選擇適合醫(yī)院的炮制品種用于臨床，以達到減毒增效的目的。

2.中藥傳統(tǒng)技術(shù)在中藥飲片質(zhì)量驗收中的應(yīng)用

湖南省首批名中醫(yī)藥專家劉紹貴老師認為中藥質(zhì)量控制方法主要有三種：一為性狀鑒定，亦稱經(jīng)驗鑒別；二為化學(xué)成分控制，以成分或含量的多少或有無作為質(zhì)量標(biāo)示；三為生物效價檢測[2]。但現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)仍以性狀鑒別最為普遍，是較便捷、經(jīng)濟、適用的特色技術(shù)。傳統(tǒng)經(jīng)驗鑒別對于中藥質(zhì)量真?zhèn)蔚脑u判主要運用眼看、手摸、鼻聞、口嘗、水試、火試等方法，鑒別飲片的外觀性狀，如形狀、大小、顏色、表面特征、質(zhì)地、折斷面、氣味等，以區(qū)分藥材的真、偽、優(yōu)、劣，是中藥工作者必須具備的基本功。貴陽中醫(yī)學(xué)院周漢華教授講授了中藥成像鑒別法的思路和方法，即以傳統(tǒng)的性狀鑒別法為基礎(chǔ)，采用智能手機、數(shù)碼相機對中藥飲片樣品進行拍照，對已拍的圖像放大2～10倍，飲片鑒別特征清晰可見，如紫蘇子表面網(wǎng)紋；急性子表面有稀疏白色線紋；牛蒡子表面散有紫黑色斑點，鑒別方法簡單且實用。

近年來，隨著人們保健意識的增強，越來越多的人愿意選擇中醫(yī)藥作為防病治病的方式。中藥市場需求持續(xù)增長，中藥材成了緊缺資源，中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)普遍存在“貼牌生產(chǎn)”現(xiàn)狀。因此，醫(yī)院藥師必須充分了解當(dāng)前中藥材市場現(xiàn)狀，利用中藥傳統(tǒng)技術(shù)把關(guān)中藥飲片驗收質(zhì)量，確保用藥安全有效。在各地游學(xué)中，了解了當(dāng)前中藥材質(zhì)量問題，給中藥真?zhèn)蝺?yōu)劣的鑒定提供參考信息。在藥材中按比例摻入硫酸鎂（重粉）或米漿、淀粉等異物是目前主要的制假手段，據(jù)不完全統(tǒng)計，涉及品種有豬苓、桔梗、白芍、白豆蔻、海金沙、全蝎、蟬蛻等100多個。另外，以外觀性狀相似的其它藥材充偽涉及的品種也較多，如歐當(dāng)歸偽充當(dāng)歸；水白芨偽充白芨；薯蕷珠芽偽充延胡索等。辨別中藥飲片的真?zhèn)蝺?yōu)劣，不僅需要吸取前人的豐富經(jīng)驗，更應(yīng)在實踐工作中不斷積累總結(jié)，提高自己經(jīng)驗鑒別的能力。

3.思考與體會

3.1 中藥為什么有效

一般人認為只要弄清楚中藥里含有某種物質(zhì)，某種物質(zhì)對某種疾病有什么作用，這顯然不符合中醫(yī)藥整體觀的理論體系。一味中藥里含有許多物質(zhì)，它們就像一家人，共同發(fā)揮作用，不可割裂，而不是其中含有的某種物質(zhì)起作用，中藥的四氣五味是無法用數(shù)字來表達的，如果用微觀理論分析其物質(zhì)組成、化學(xué)性質(zhì)，將永遠分析不到盡頭，何況中醫(yī)通常運用復(fù)方治病，不同飲片的配伍，體現(xiàn)整體調(diào)節(jié)效應(yīng)。中藥特色技術(shù)是前人通過無數(shù)的臨床實踐總結(jié)、檢驗和升華，臨床驗證確實有效，從而判定藥材質(zhì)量的優(yōu)劣，但也不可否認，中藥傳統(tǒng)技術(shù)的運用也存在著不穩(wěn)定性。

3.2 中藥飲片與中藥材有本質(zhì)的區(qū)別

中藥材炮制成飲片的過程中，原料藥材質(zhì)量、加工方法、儲存條件都直接影響到飲片質(zhì)量。通過不同工藝的加工處理，不僅外觀發(fā)生改變，內(nèi)在化學(xué)成分也發(fā)生了不同程度的量變和質(zhì)變，而當(dāng)前中國藥典以藥材的鑒別、檢查和含量測定標(biāo)準(zhǔn)來衡量飲片質(zhì)量有失規(guī)范，但目前并沒有更有效、更可靠的方法對中藥飲片質(zhì)量加以評價。

3.3 目前，中藥飲片正隨著現(xiàn)代科學(xué)理論和現(xiàn)代加工技術(shù)的發(fā)展而不斷發(fā)展，除傳統(tǒng)劑型外，配方顆粒飲片、超微飲片、破壁飲片、即食飲片等新的飲片形式已經(jīng)在市場上出現(xiàn)，將給中藥飲片的發(fā)展帶來勃勃生機，也給中藥飲片質(zhì)量評價方法的多樣性帶來了更廣泛的研究方向，中藥傳統(tǒng)技術(shù)在中藥現(xiàn)代化進程中也將面臨新的發(fā)展契機。