麥碧熒 盧錦芳 趙江紅

（中山市小欖人民醫(yī)院 廣東 中山 528415）

羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、DIC，腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥[1]。也可能發(fā)生在足月分娩和妊娠10～14周鉗刮術(shù)時(shí)，病死率高達(dá)60%以上，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[2-3]。DIC羊水中含多量促凝物質(zhì)類(lèi)似于組織凝血活酶，進(jìn)入母血后易在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原而發(fā)生DIC[4]。DIC時(shí)，由于大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)為纖溶亢進(jìn)，血液不凝，極易發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血及失血性休克，需要立即實(shí)施搶救，并給予針對(duì)性護(hù)理[5]。

1.病例介紹

患者，33歲，孕1產(chǎn)0孕39+5W，于2018年12月25日，因自覺(jué)胎動(dòng)減少兩天入院。入院查體：T36.9℃；BP 112/70mmHg；專(zhuān)科檢查：腹行呈縱橢圓形、腹圍90cm,宮高33cm、胎方位LOA，胎心音145次/min，先露頭，宮頸Bishop評(píng)分6分，宮口未開(kāi)。行骨盆內(nèi)、外測(cè)量均無(wú)特殊；輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血，彩超等。生命體征平穩(wěn)、入院查血常規(guī)：HGB104g/L。生化、肝腎功能、凝血功能未見(jiàn)明顯異常。2018年12月25日20：28順產(chǎn)一活男嬰，產(chǎn)時(shí)出血400ml，宮頸注射欣母沛促進(jìn)宮縮治療。2018年12月25日21：25患者突然出現(xiàn)陰道流血約200ml，再次肌肉注射欣母沛一支，患者自覺(jué)頭暈、疲憊。查體：血壓突然降至50～75/30～40mmHg，血氧監(jiān)測(cè)不到，雙肺呼吸音稍增粗，心率突然增至120-130次/min，心音低鈍，宮底平臍，質(zhì)軟。我院立即采取急救措施，轉(zhuǎn)入重癥學(xué)科，進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療，給予重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，該例患者最終搶救成功，恢復(fù)良好出院。

2.急救護(hù)理措施

2.1 急救

立即給予靜推地塞米松10mg抗過(guò)敏反應(yīng)，并靜脈點(diǎn)滴罌粟堿80mg解除支氣管痙攣，同時(shí)面罩給氧，并予配懸浮紅細(xì)胞5U。隨后再次出現(xiàn)陰道暗紅色不凝血約350ml，血壓低、心率快、生命體征不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入重癥學(xué)科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療?；颊呱裰厩逍?，精神疲憊，呼吸稍促，查體：脈搏140次/min，血壓60/30mmHg，呼吸30次/min。血氧飽和度測(cè)不到，眼瞼、口唇及四肢甲床蒼白，四肢末稍冰涼。繼續(xù)快速輸入懸浮紅細(xì)胞、新鮮血漿、冷沉淀及血小板補(bǔ)充血容量，予機(jī)械通氣、輸氧、改善凝血功能、抗感染、補(bǔ)液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，同時(shí)迅速留置子宮腔球囊壓迫止血。必要時(shí)行子宮全切術(shù)。

2.2 護(hù)理

機(jī)械通氣治療加強(qiáng)患者氣道護(hù)理，當(dāng)患者血壓平穩(wěn)后，將患者床頭抬高30～45°，預(yù)防誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。每間隔2h進(jìn)行1次翻身，拍背，聽(tīng)診雙肺呼吸音1次，按需吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，預(yù)防感染。做好患者的氣道濕化，每日霧化吸入3次，并使用復(fù)方氯己定溶液清潔患者口腔，預(yù)防口腔感染和黏膜潰瘍。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)鉅顩r，合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)。在子宮宮腔球囊輔助下進(jìn)行子宮按摩止血，促進(jìn)子宮收縮。精準(zhǔn)記錄出血量。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意保暖，調(diào)節(jié)室溫至25～30℃，使用藥物專(zhuān)用儀器加入輸液藥物，使溫度維持在36～37℃，減輕藥物因素對(duì)靜脈的刺激。由于疾病發(fā)生突然，病情進(jìn)展迅速，患者較易產(chǎn)生恐懼、絕望等負(fù)性情緒。因此，在患者意識(shí)清醒后我們給予該例患者心理護(hù)理，告知患者治療很成功，生命與子宮都保住了，增強(qiáng)其安全感，其健康狀況正在良好的恢復(fù)過(guò)程中。在重癥監(jiān)護(hù)室治療，允許家屬每日下午探視，囑咐家屬多給予患者關(guān)心和鼓勵(lì)，告知新生兒狀況，消除患者疑慮。轉(zhuǎn)回婦產(chǎn)科病房后，仍嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情，夜間加強(qiáng)病房巡視，發(fā)現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)師，評(píng)估患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者與新生兒接觸，改善患者心理狀態(tài)。

2.3 結(jié)果

該例患者于2018年12月28日從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入婦產(chǎn)科繼續(xù)治療，2019年1月7日，復(fù)查肝功、血常規(guī)、大便常規(guī)及生化血鉀、心臟及胸部彩超未見(jiàn)異常，一般情況良好，囑咐出院注意事項(xiàng)后，予辦理出院。

3.討論

羊水栓塞來(lái)勢(shì)兇猛，不可預(yù)測(cè)，搶救時(shí)需爭(zhēng)分奪秒，有條不紊的按照搶救流程進(jìn)行用藥搶救，才得以讓患者脫險(xiǎn)[6]。1995年已報(bào)道美國(guó)AFE發(fā)病率為1：8000-1：80000，但病死率在我國(guó)占孕產(chǎn)婦病死率的9.2%。一般來(lái)說(shuō)，羊水栓塞的早期癥狀并不是十分的明顯，當(dāng)癥狀明顯時(shí)，病變已屬嚴(yán)重[7]。從該患者發(fā)病到搶救的過(guò)程中，我們深深的體會(huì)到：（1）熟練掌握羊水栓塞的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及處理原則，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，認(rèn)真傾聽(tīng)產(chǎn)婦的主訴，對(duì)有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕，及時(shí)正確的診斷是搶救成功的前提。（2）備好一切急救藥品及搶救物品，成立搶救小組，分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作，全力以赴、爭(zhēng)分奪秒的搶救生命。（3）迅速建立2-3條靜脈通道，必要時(shí)深靜脈置管，以保證血容量的補(bǔ)充和各種搶救藥品的使用，在穿刺靜脈的同時(shí)采集血標(biāo)本，以做輸血準(zhǔn)備及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。（4）一旦發(fā)生DIC，在應(yīng)用解痙、抗過(guò)敏、抗休克等治療同時(shí)，早期予肝素、快速輸入大量新鮮血漿，以補(bǔ)充血小板及凝血因子[8]。（5）病情穩(wěn)定后，注意患者及家屬的心理護(hù)理，消除患者的后顧之憂，以取得積極的配合。

綜上，羊水栓塞致DIC潛在的危險(xiǎn)對(duì)產(chǎn)婦威脅很大，在臨床上要加強(qiáng)對(duì)孕婦的管理，警惕羊水栓塞的誘因，正確合理地應(yīng)用催產(chǎn)素。一旦發(fā)生，完善的急救準(zhǔn)備工作、有序的搶救原則，協(xié)作的搶救團(tuán)隊(duì)至關(guān)重要。