黨聰蕊 梁雪艷

（空軍第九八六醫(yī)院血透室 陜西 西安 710054）

隨著血透技術(shù)的不斷更新與完善，長期深靜脈留置導(dǎo)管的使用在很大程度上彌補(bǔ)了血管通路自身的缺陷，但是長期深靜脈留置導(dǎo)管也存在著諸多并發(fā)癥，且導(dǎo)管端口出現(xiàn)破裂較為少見，位置也相對隱蔽，往往容易忽視，輕者可影響透析治療，重者可引起空氣栓塞，危及生命，同時(shí)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是護(hù)理工作負(fù)重前行。因此針對血透長期深靜脈留置導(dǎo)管端口出現(xiàn)裂痕的原因分析意義重大，做出相應(yīng)的護(hù)理措施，更是刻不容緩！

1.資料與方法

案例源于2016年10月－2017年3月在我科使用長期深靜脈留置導(dǎo)管行維持性血液透析，共計(jì)32例，其中端口破裂16例，使用本科室耗材者28例，年齡54～89歲，透齡3～11年。主要表現(xiàn)：導(dǎo)管端口均有不同程度、不同位置的破損，有些僅限于端口外緣表面，可見輕微裂痕，引血無氣泡、無滲血；有些則觸及端口內(nèi)壁，明顯裂縫，引血可有少量滲血及氣泡。

2.相關(guān)因素

2.1 導(dǎo)管因素

科室的長期深靜脈導(dǎo)管均是德國科惠的帶cuff的雙腔中心靜脈管，材質(zhì)是聚氨酯，生物相容性較好，但不排除外帶著的置管，因此可能與導(dǎo)管的質(zhì)量有關(guān)，也可能與科室一次性無菌血液回路的頻繁更換有關(guān)，在端口破裂發(fā)生前后，一次性血液回路由進(jìn)口馬來西亞改為國產(chǎn)廣東百合，因各廠家標(biāo)準(zhǔn)不一，管路設(shè)計(jì)不嚴(yán)格，有些接頭過長，極易嵌在導(dǎo)管里，造成接口與動(dòng)靜脈銜接處的內(nèi)壁壓力增大，造成破裂。

2.2 護(hù)理因素

導(dǎo)管的護(hù)理維護(hù)均按本科室《雙腔置管上下機(jī)流程》執(zhí)行，可能與護(hù)理操作流程不完善有關(guān)，如連接導(dǎo)管前，導(dǎo)管處有殘余的血漬、碘漬，隨著時(shí)間的延長，導(dǎo)致管路與接口處粘臉，管路不能順利取出；也可能與護(hù)士上下機(jī)操作幅度過大有關(guān)[1]，對于輕柔對接、平行分離，護(hù)理操作做的有些欠缺，往往在對接的過程中無意中形成一定的角度，也是值得一提的；也可能與消毒液的類型有關(guān)[2]，科室原使用的消毒液是含醇類的安爾碘Ⅲ型消毒液，增加導(dǎo)管口局部材料的脆性，導(dǎo)致導(dǎo)管口破裂。

2.3 肝素帽因素

本科室為合作科室，自2016、6月后肝素帽的購買使用絕大部分采取自愿，很多患者都是自備，這就造成了肝素帽的使用泛濫，由于不同的廠家、不同的規(guī)格、不同的型號，如益心達(dá)、益普、潔瑞、艾貝爾、江西華利等，有些與端口的螺紋吻合度不高，比如益普；有些硬度過大，比如威海華誠；有些過短包裹不嚴(yán)，容易干燥，比如BD，都可引起導(dǎo)管口變形、外壁壓力增大，引起破裂。

2.4 患者自身因素

由于這16例大多數(shù)為中老年人，透齡時(shí)間長，因此可能與導(dǎo)管的使用時(shí)間長，日常維護(hù)不到位有關(guān)，比如衣服的穿脫、敏感度不高、打折彎曲，均可加速老化，影響導(dǎo)管的使用壽命。

2.5 其他因素

如季節(jié)更替、導(dǎo)管的熱脹冷縮、感染等等均可影響導(dǎo)管的質(zhì)量。

3.干預(yù)措施

3.1 有關(guān)導(dǎo)管原因可嚴(yán)格把控導(dǎo)管耗材質(zhì)量，采取生物相容性好的導(dǎo)管，同時(shí)選擇與其匹配的一次性無菌血液回路，減少破損的機(jī)率。

3.2 護(hù)理上改良《雙腔置管上下機(jī)流程》如：雙腔上機(jī)流程完善為雙腔外用不含醇的點(diǎn)而康消毒液一順一逆各消毒兩遍，戴手套。鋪治療巾，備首劑肝素鹽水、10ml注射器、20ml生理鹽水一支，無菌紗布兩塊。取下肝素帽，先用20ml生理鹽水浸潤無菌紗布塊，用其清潔管口[3]，再用不含醇的點(diǎn)兒康消毒液消毒雙腔口，管口一順一逆各兩遍。輕柔用注射器在雙腔A、V脈端各抽2ml肝素血，平行對接。雙腔下機(jī)流程完善為分離A、V脈端管路，先用生理鹽水紗布塊清潔管口，再用不含醇的點(diǎn)而康消毒管口，一順一逆各兩遍，給予生理鹽水各10ml后肝素封管，結(jié)束后用肝素帽封閉，螺紋對齊，力度輕柔，其余遵血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作流程[4]。除此之外，上機(jī)時(shí)管路連接導(dǎo)管乳頭順勢放入導(dǎo)管口對接處，切勿再用力旋擰此處，然后再見管路外面的螺旋口旋緊即可。下機(jī)分離時(shí)，平行輕柔分離，禁忌使用銳器鉗夾，旋擰，造成損傷性破裂。

3.3 根據(jù)原因分析，肝素帽的濫用可能是本科室造成端口破裂的主要原因，因科室管理的特殊性，自備肝素帽帶來的弊端對血管通路造成不可逆的損傷，是我們主要解決的問題，首先科室給予提供相對規(guī)范的型號及廠家，如潔瑞、江西華利等，嚴(yán)格查質(zhì)查量，杜絕劣質(zhì)產(chǎn)品；其次給予患者宣教規(guī)范使用肝素帽的重要性；最后嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

3.4 血液透析深靜脈導(dǎo)管的使用期限與維護(hù)密不可分，除了護(hù)理維護(hù)提示患者注意管路位置，活動(dòng)幅度外，日常的導(dǎo)管維護(hù)也是十分重要的。若患者年齡高、知識接受度差，可予以反復(fù)、多元的方式宣教，必要時(shí)取得家屬的配合和支持，強(qiáng)化患者導(dǎo)管維護(hù)的意識，熟悉導(dǎo)管維護(hù)的方法［5］，并定期進(jìn)行評估。居家維護(hù)特別注意穿脫衣服拖拽，更換體位牽拉、頻繁活動(dòng)打折等等，盡量著寬松衣服，小幅度活動(dòng)，減少摩擦，保持敷料清潔干燥，監(jiān)測體溫，如有異常，及時(shí)就醫(yī)。

3.5 關(guān)于其他方面，注意營養(yǎng)，預(yù)防感冒，防止感染，盡量減少導(dǎo)管的張力。

4.結(jié)論

深靜脈導(dǎo)管端口破裂嚴(yán)重影響透析治療的進(jìn)行，不但增加護(hù)士的心理壓力，也容易引起患者的恐慌。若更換導(dǎo)管勢必造成經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，所以防患于未然，勢在必行。針對本科室存在的隱患問題，主要還是肝素帽的使用不規(guī)范引起的，我們已經(jīng)進(jìn)行相關(guān)的整改干預(yù)，目前未在增加導(dǎo)管端口破裂案例，因此從本科室的案例中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為今后的血透工作提供更廣的思考方向，僅限于本科室的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，可予以參考，并給予意見及指導(dǎo)。