黨聰蕊 梁雪艷

（空軍第九八六醫(yī)院血透室 陜西 西安 710054）

隨著血透技術的不斷更新與完善，長期深靜脈留置導管的使用在很大程度上彌補了血管通路自身的缺陷，但是長期深靜脈留置導管也存在著諸多并發(fā)癥，且導管端口出現(xiàn)破裂較為少見，位置也相對隱蔽，往往容易忽視，輕者可影響透析治療，重者可引起空氣栓塞，危及生命，同時增加經濟負擔，是護理工作負重前行。因此針對血透長期深靜脈留置導管端口出現(xiàn)裂痕的原因分析意義重大，做出相應的護理措施，更是刻不容緩！

1.資料與方法

案例源于2016年10月－2017年3月在我科使用長期深靜脈留置導管行維持性血液透析，共計32例，其中端口破裂16例，使用本科室耗材者28例，年齡54～89歲，透齡3～11年。主要表現(xiàn)：導管端口均有不同程度、不同位置的破損，有些僅限于端口外緣表面，可見輕微裂痕，引血無氣泡、無滲血；有些則觸及端口內壁，明顯裂縫，引血可有少量滲血及氣泡。

2.相關因素

2.1 導管因素

科室的長期深靜脈導管均是德國科惠的帶cuff的雙腔中心靜脈管，材質是聚氨酯，生物相容性較好，但不排除外帶著的置管，因此可能與導管的質量有關，也可能與科室一次性無菌血液回路的頻繁更換有關，在端口破裂發(fā)生前后，一次性血液回路由進口馬來西亞改為國產廣東百合，因各廠家標準不一，管路設計不嚴格，有些接頭過長，極易嵌在導管里，造成接口與動靜脈銜接處的內壁壓力增大，造成破裂。

2.2 護理因素

導管的護理維護均按本科室《雙腔置管上下機流程》執(zhí)行，可能與護理操作流程不完善有關，如連接導管前，導管處有殘余的血漬、碘漬，隨著時間的延長，導致管路與接口處粘臉，管路不能順利取出；也可能與護士上下機操作幅度過大有關[1]，對于輕柔對接、平行分離，護理操作做的有些欠缺，往往在對接的過程中無意中形成一定的角度，也是值得一提的；也可能與消毒液的類型有關[2]，科室原使用的消毒液是含醇類的安爾碘Ⅲ型消毒液，增加導管口局部材料的脆性，導致導管口破裂。

2.3 肝素帽因素

本科室為合作科室，自2016、6月后肝素帽的購買使用絕大部分采取自愿，很多患者都是自備，這就造成了肝素帽的使用泛濫，由于不同的廠家、不同的規(guī)格、不同的型號，如益心達、益普、潔瑞、艾貝爾、江西華利等，有些與端口的螺紋吻合度不高，比如益普；有些硬度過大，比如威海華誠；有些過短包裹不嚴，容易干燥，比如BD，都可引起導管口變形、外壁壓力增大，引起破裂。

2.4 患者自身因素

由于這16例大多數(shù)為中老年人，透齡時間長，因此可能與導管的使用時間長，日常維護不到位有關，比如衣服的穿脫、敏感度不高、打折彎曲，均可加速老化，影響導管的使用壽命。

2.5 其他因素

如季節(jié)更替、導管的熱脹冷縮、感染等等均可影響導管的質量。

3.干預措施

3.1 有關導管原因可嚴格把控導管耗材質量，采取生物相容性好的導管，同時選擇與其匹配的一次性無菌血液回路，減少破損的機率。

3.2 護理上改良《雙腔置管上下機流程》如：雙腔上機流程完善為雙腔外用不含醇的點而康消毒液一順一逆各消毒兩遍，戴手套。鋪治療巾，備首劑肝素鹽水、10ml注射器、20ml生理鹽水一支，無菌紗布兩塊。取下肝素帽，先用20ml生理鹽水浸潤無菌紗布塊，用其清潔管口[3]，再用不含醇的點兒康消毒液消毒雙腔口，管口一順一逆各兩遍。輕柔用注射器在雙腔A、V脈端各抽2ml肝素血，平行對接。雙腔下機流程完善為分離A、V脈端管路，先用生理鹽水紗布塊清潔管口，再用不含醇的點而康消毒管口，一順一逆各兩遍，給予生理鹽水各10ml后肝素封管，結束后用肝素帽封閉，螺紋對齊，力度輕柔，其余遵血液凈化標準操作流程[4]。除此之外，上機時管路連接導管乳頭順勢放入導管口對接處，切勿再用力旋擰此處，然后再見管路外面的螺旋口旋緊即可。下機分離時，平行輕柔分離，禁忌使用銳器鉗夾，旋擰，造成損傷性破裂。

3.3 根據原因分析，肝素帽的濫用可能是本科室造成端口破裂的主要原因，因科室管理的特殊性，自備肝素帽帶來的弊端對血管通路造成不可逆的損傷，是我們主要解決的問題，首先科室給予提供相對規(guī)范的型號及廠家，如潔瑞、江西華利等，嚴格查質查量，杜絕劣質產品；其次給予患者宣教規(guī)范使用肝素帽的重要性；最后嚴格執(zhí)行查對制度，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。

3.4 血液透析深靜脈導管的使用期限與維護密不可分，除了護理維護提示患者注意管路位置，活動幅度外，日常的導管維護也是十分重要的。若患者年齡高、知識接受度差，可予以反復、多元的方式宣教，必要時取得家屬的配合和支持，強化患者導管維護的意識，熟悉導管維護的方法［5］，并定期進行評估。居家維護特別注意穿脫衣服拖拽，更換體位牽拉、頻繁活動打折等等，盡量著寬松衣服，小幅度活動，減少摩擦，保持敷料清潔干燥，監(jiān)測體溫，如有異常，及時就醫(yī)。

3.5 關于其他方面，注意營養(yǎng)，預防感冒，防止感染，盡量減少導管的張力。

4.結論

深靜脈導管端口破裂嚴重影響透析治療的進行，不但增加護士的心理壓力，也容易引起患者的恐慌。若更換導管勢必造成經濟的負擔，所以防患于未然，勢在必行。針對本科室存在的隱患問題，主要還是肝素帽的使用不規(guī)范引起的，我們已經進行相關的整改干預，目前未在增加導管端口破裂案例，因此從本科室的案例中總結經驗教訓，為今后的血透工作提供更廣的思考方向，僅限于本科室的經驗總結，可予以參考，并給予意見及指導。