陳煒璇 ，彭麗華 ，陳金梅 ，成金樂(lè)

1.中山市中智藥業(yè)集團(tuán)有限公司，廣東 中山 528437；2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局中藥破壁飲片技術(shù)與應(yīng)用重點(diǎn)研究室，廣東 中山 528437

中藥飲片的形態(tài)多為固體，但也有液體或半流體，如竹瀝和飴糖。固體飲片，有片狀、節(jié)段狀、塊狀、顆粒狀，也有粉末狀。粉末飲片是中藥飲片不可或缺的組成部分，具有悠久的應(yīng)用歷史和重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 中藥粉末飲片的歷史及應(yīng)用

古代中藥粉末飲片入藥主要體現(xiàn)在兩種劑型：散劑與丸劑。早在2000多年前我國(guó)的第一部藥學(xué)專(zhuān)著《神農(nóng)本草經(jīng)》就在序錄中指出[1]：“藥性有宜丸者、宜散者、宜水煎者、宜酒漬者、宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入湯酒者，并隨藥性，不得違越。”歷代醫(yī)藥學(xué)家對(duì)于《神農(nóng)本草經(jīng)》提出的這一原則，無(wú)不高度重視。如南北朝時(shí)期陶弘景的《本草經(jīng)集注》指出[2]：“凡湯酒膏中用諸石，皆細(xì)搗之如粟米，亦可以葛布篩令調(diào)，并以新棉別裹納湯中。”專(zhuān)門(mén)強(qiáng)調(diào)礦物類(lèi)中藥應(yīng)該制備為粉末飲片，直接調(diào)服或包煎。其后，寇宗奭《本草衍義》認(rèn)為葛布篩出的粉末細(xì)度不夠[3]：“亦須稍細(xì)，藥力方盡出，效亦速?！碧拼鷮O思邈的《備急千金要方》列舉了一些需要服用粉末的藥物[4]：“凡湯中用麝香、牛黃、犀角、羚羊角、蒲黃、丹砂，須熟細(xì)末如粉，臨服納湯中，攪令調(diào)和，合服之。”明代陳嘉謨的《本草蒙筌》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)芳香性藥物應(yīng)該服用散劑[5]：“凡湯中用沉香、木香、乳香、沒(méi)藥一切香竄藥味，須研細(xì)末，待湯熟，先傾汁小盞調(diào)服，然后盡飲。”

《神農(nóng)本草經(jīng)》提出，飲片以粉末形式應(yīng)用是由藥物自身的“藥性”所決定的。如以現(xiàn)代藥學(xué)理論分析，飲片以粉末入藥，主要有以下幾大優(yōu)勢(shì)：（1）相比湯劑（煎劑）、膏劑等，能更完整的保留/利用飲片中的化學(xué)成分，特別是揮發(fā)性成分、脂溶性成分、熱敏性成分，如芳香性藥物中的揮發(fā)油類(lèi)，丹參中的丹參酮類(lèi)，以及動(dòng)物藥中的蛋白質(zhì)、氨基酸等；（2）有利于飲片中成分的溶出和利用，如礦物藥、動(dòng)物骨、角或難以切制的質(zhì)地堅(jiān)硬類(lèi)飲片，炮制成粉末飲片后可以直接口服或再煎煮應(yīng)用，可減少煎煮時(shí)間；對(duì)于犀角、麝香、蟲(chóng)草等名貴、珍稀、瀕危的動(dòng)植物飲片，使用粉末飲片全成分應(yīng)用，可以大幅減少飲片的用量，有利于實(shí)現(xiàn)中藥有限資源的可持續(xù)利用；（3）飲片以粉末入藥，能一定程度消除物質(zhì)基礎(chǔ)在動(dòng)植物不同部位、不同組織、不同細(xì)胞的積累和分布的差異，提高其均勻性，有利于提高應(yīng)用劑量的準(zhǔn)確性，確保每一次給藥的物質(zhì)基礎(chǔ)劑量一致，從而保證臨床療效的穩(wěn)定；（4）相比湯劑進(jìn)入體內(nèi)迅速吸收、分布、代謝而言，飲片以丸、散等粉末形式服用，其所承載藥效成分更趨向于緩慢、長(zhǎng)時(shí)間的釋放，接近于現(xiàn)代的緩釋、長(zhǎng)效制劑，體內(nèi)藥效更持久。

幾千年前，古代醫(yī)家先賢在其粉末飲片的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)中，已展示出科學(xué)智慧。如《傷寒論》十棗湯，雖然以湯劑為名，但只以十枚大棗煎湯，再用藥湯送服甘遂、大戟與芫花的粉末飲片；桃花湯則以干姜、粳米煎湯調(diào)服赤石脂細(xì)粉?？梢?jiàn)張仲景已經(jīng)發(fā)現(xiàn)甘遂、大戟、芫花的瀉下逐水功效以及赤石脂澀腸止瀉功效，需要以粉末形式應(yīng)用才能達(dá)到更好的療效。

如雷敩早在《炮炙論》中就強(qiáng)調(diào)白僵蠶的應(yīng)用[6]：“凡使（白僵蠶）......搗篩如粉，入藥?！痹凇侗静菥V目》中，共收錄單用或以僵蠶為主藥主治[7]：“一切風(fēng)痰”、“小兒驚風(fēng)”、“風(fēng)痰喘嗽”、“酒后咳嗽”、“喉風(fēng)喉痹”、“撮口噤風(fēng)”、“小兒驚風(fēng)”、“偏正頭風(fēng)”、“風(fēng)蟲(chóng)牙痛”等的單方或驗(yàn)方31首，其中直接服用細(xì)粉或散劑者29首，再以細(xì)粉加工丸劑者2首，沒(méi)有服用湯劑者。南京中醫(yī)藥大學(xué)主編的《中藥大辭典》（第二版）[8]收錄古代以白僵蠶為主藥的重要代表方13首，其中散劑11首，丸劑2首，同樣沒(méi)有一首是使用湯劑者。但在當(dāng)前的臨床實(shí)際應(yīng)用中并無(wú)白僵蠶粉末的供應(yīng)，只有入湯劑使用。違反類(lèi)似“不可入湯酒者”的應(yīng)用在當(dāng)代為數(shù)不少，如甘遂、青黛、赤石脂、血余炭、水蛭這類(lèi)活性成分基本不溶于水或受熱容易破壞的藥物，目前都主要以湯劑煎服為主，對(duì)于急危重癥患者藥物煎煮時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)耽誤病情。但近年來(lái)，不少中醫(yī)臨床專(zhuān)家和中藥研究人員已逐漸意識(shí)到粉末飲片應(yīng)用的合理性、重要性及其優(yōu)勢(shì)。如王建農(nóng)課題組分別開(kāi)展了逍遙散、玉屏風(fēng)散以及五苓散的散劑及其湯劑的臨床療效觀察比較和基礎(chǔ)研究，分析發(fā)現(xiàn)[9-12]：宜散方采用散劑，以超乎尋常的偏小劑量可以取得與全量湯劑相當(dāng)?shù)呐R床療效，特別是有些宜散方采用散劑應(yīng)用后具有同方湯劑不可替代的臨床功效。國(guó)內(nèi)外的飲片企業(yè)也隨著相應(yīng)研究的深入，逐步啟動(dòng)了粉末飲片的開(kāi)發(fā)研究，并推向市場(chǎng)，如日本或國(guó)內(nèi)外工業(yè)投料用的顆粒型飲片，中國(guó)臺(tái)灣的單味中藥粉末以及中國(guó)大陸的中藥破壁飲片等。其實(shí)，早在20世紀(jì)70年代，日本就將傳統(tǒng)的中藥飲片改成“顆粒型飲片”推向市場(chǎng)，初步展現(xiàn)了粉末飲片的擴(kuò)大應(yīng)用形勢(shì)。幾乎同一時(shí)期，中國(guó)臺(tái)灣開(kāi)始廣泛應(yīng)用粉末飲片，至2015年，臺(tái)灣已發(fā)放“單味中藥粉末”產(chǎn)品許可證600多個(gè)，并將產(chǎn)品推廣至港澳地區(qū)許多中醫(yī)診所廣泛使用。中藥破壁飲片是目前市場(chǎng)上創(chuàng)新型的可直接口服的顆粒狀粉末飲片，在飲片的均勻性、應(yīng)用的便捷性上都有較大的進(jìn)步。

2 粉末飲片在腫瘤治療中的應(yīng)用

中醫(yī)對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有“瘤”及相關(guān)的病名記載，如昔瘤、筋瘤、腸覃、噎膈、積聚等。歷代醫(yī)家從理論和臨床實(shí)踐中對(duì)腫瘤的病名、病因、病理癥狀等內(nèi)容不斷豐富和完善，為中醫(yī)藥防治腫瘤提供了理論和臨床實(shí)踐指導(dǎo)[13]。腫瘤在中醫(yī)理論中屬于“癥瘕”、“積聚”范疇，“虛、瘀、痰、毒”為其基本病機(jī)，治療原則多以“扶正攻邪”、“標(biāo)本兼顧”為主[14]。治療方法可歸納為以毒攻毒、清熱解毒、活血化瘀、除痰散結(jié)、扶正培本及外治法等，體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之，留者攻之”的思想[13，14]。

在中醫(yī)藥對(duì)腫瘤的防治中，以粉末飲片入藥的丸、散方劑十分普遍，其原因可能有以下幾點(diǎn)：一是治療腫瘤常用蟲(chóng)類(lèi)中藥加強(qiáng)以毒攻毒、破血消癥等功效，如蟾酥、全蝎、水蛭等，此類(lèi)動(dòng)物來(lái)源的中藥在應(yīng)用時(shí)多入丸散；二是腫瘤屬于慢性病，癥瘕積聚之病機(jī)虛實(shí)夾雜，多數(shù)病程較長(zhǎng)，病人在長(zhǎng)期服藥時(shí)采用丸劑更為方便，且能發(fā)揮藥效緩慢、吸收持久的特點(diǎn)，峻藥丸服，以達(dá)到緩圖消積之目的；三是腫瘤病人常因疾病本身或治療導(dǎo)致胃口不佳，采用丸劑可避免湯劑口味濃厚而影響病人服藥的依從性[15]。

針對(duì)腫瘤本身的治療通常包括了以毒攻毒、活血祛瘀、除痰散結(jié)等方法。根據(jù)中醫(yī)治療腫瘤的主要治法，在此對(duì)以粉末飲片入藥用于腫瘤治療的丸散方及其應(yīng)用簡(jiǎn)述如下。

2.1 以毒攻毒法以毒攻毒法是用有毒藥物達(dá)到治療病邪的治法，古代中醫(yī)在治療腫瘤時(shí)常用到該方法，形成一系列此法的丸散方劑，如蟾酥丸、小金丹、六神丸等。蟾酥丸出自明代陳實(shí)功的《外科正宗》，由蟾酥、雄黃、蝸牛、蜈蚣、血竭等藥組成，清熱解毒，祛瘀散結(jié)，可用于治療癌癥惡瘡[16]。小金丹出自清代王洪緒的《外科全生集》，由馬錢(qián)子、草烏、乳香、沒(méi)藥等組成，通經(jīng)散結(jié)，消腫止痛，文獻(xiàn)報(bào)道用于中晚期胃癌、甲狀腺瘤、肺癌等腫瘤的治療均有較好療效[17]。六神丸出自《蘇州雷誦芬堂方》，由麝香、牛黃、蟾酥、雄黃等組成，清熱解毒，消腫止痛，其中蟾酥和冰片均有助于改善癌痛癥狀，現(xiàn)代該方常用于咽喉腫痛、癰瘍疔瘡等，文獻(xiàn)報(bào)道六神丸可用于治療急性白血病、胃癌、食管癌等，可有助于改善腫瘤癥狀和改善患者生存質(zhì)量[18-20]。研究發(fā)現(xiàn)六神丸治療白血病的機(jī)制可能與其降低P-糖蛋白、提高拓?fù)涿窱Iα從而逆轉(zhuǎn)白血病細(xì)胞的多耐藥性相關(guān)[21]。

2.2 活血化瘀法按照中醫(yī)理論，瘀血是腫瘤的病理產(chǎn)物之一，腫瘤患者可因氣滯無(wú)法推動(dòng)血行，從而血瘀內(nèi)停于經(jīng)絡(luò)，瘀血聚焦而形成癌瘤，因此活血化瘀法是中醫(yī)治療腫瘤的重要方法之一[10]。紅花、丹參、水蛭、莪術(shù)等活血藥為臨床常用藥，大黃?蟲(chóng)丸、桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸等為活血化瘀法治療腫瘤的代表性丸散方，大黃?蟲(chóng)丸、桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸均出自張仲景的《傷寒雜病論》，其中大黃?蟲(chóng)丸由大黃、黃芩、水蛭、虻蟲(chóng)、?蟲(chóng)等組成，祛瘀生新，清瀉濕熱，主治五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑等。近年來(lái)在腫瘤治療的臨床應(yīng)用報(bào)道不斷增多，臨床應(yīng)用于肝癌[22]、肺癌[23]、胃癌[24]、子宮肌瘤[25]、卵巢囊腫[26]等，對(duì)于改善臨床癥狀、減緩腫瘤生長(zhǎng)和提高患者生存質(zhì)量有較好療效。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍藥組成，活血散瘀，消癥止血之功，臨床上常用于婦科腫瘤，如子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌等的治療。據(jù)報(bào)道采用桂枝茯苓丸聯(lián)合米非司酮治療子宮肌瘤，治愈的患者癥狀可完全消失，且患者絕經(jīng)后肌瘤消失無(wú)復(fù)發(fā)[27]；桂枝茯苓丸治療宮頸癌，可使患者腫瘤體大小顯著減小，并能有效緩解癥狀[28]。鱉甲煎丸為治療癥瘕的常用方，由炙鱉甲、鼠婦、炒?蟲(chóng)、炙蜂房、炒蜣螂等組成，行氣活血，去濕化痰，軟堅(jiān)消癥，可用于肝癌、胰腺癌、腸癌等的治療[29]。

2.3 除痰散結(jié)法痰飲對(duì)于腫瘤而言，既是致病因素又是病理產(chǎn)物，脾胃虧虛，運(yùn)化無(wú)力而致濕阻凝聚成為痰飲，久而在臟腑、經(jīng)絡(luò)、形成腫塊，并可致患者腹脹而喘、嘔吐清水痰涎、頭暈?zāi)垦＃橛懈顾?。治療時(shí)應(yīng)以化痰散結(jié)法化解痰結(jié)，以達(dá)縮小瘤體的治療目的。半夏、茯苓、葶藶子等為常用藥物，化痰散結(jié)的代表性丸散如大陷胸丸、十棗湯等，可峻下水飲、消痰散結(jié)，常應(yīng)用于腫瘤的治療。大陷胸丸由大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、杏仁組成，可逐水破結(jié)。十棗湯由大戟、甘遂、芫花三味搗散，用十個(gè)大棗煮湯調(diào)服，善消經(jīng)遂之水濕痰飲。二者用于消除腫瘤所致的胸腔積液可起到明顯療效[30]。

2.4 其他治法中醫(yī)藥治療還可對(duì)腫瘤本身或放化療等相關(guān)治療引起的疼痛、納差、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，通過(guò)辨證給藥而起到輔助治療的目的。針對(duì)腫瘤導(dǎo)致的疼痛，可應(yīng)用失笑散、柴胡疏肝散或當(dāng)歸芍藥散等丸散進(jìn)行治療。其中柴胡疏肝散具有疏肝理氣，活血止痛之功效；當(dāng)歸芍藥散可養(yǎng)血調(diào)肝，緩急止痛，臨床能用于輔助治療腫瘤或相關(guān)治療后引起的疼痛[31]。腫瘤惡液質(zhì)或化療可導(dǎo)致脾胃虛弱，從而引起納差、惡心、嘔吐等癥狀，采用益氣補(bǔ)中、化濕和胃等中藥可有助于改善此類(lèi)癥狀，其中丸散劑如薯蕷丸、平胃散、參苓白術(shù)散等[32]。

近年來(lái)也有應(yīng)用現(xiàn)代粉末飲片組方應(yīng)用于腫瘤治療的文獻(xiàn)報(bào)道，如應(yīng)用參芪固本方破壁飲片治療大腸癌化療后的造血功能抑制情況，發(fā)現(xiàn)其可改善大腸癌化療后的造血抑制以脾腎虧虛為主的部分癥狀，并可改善肝功能[33]。

3 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前腫瘤已成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，腫瘤的治療在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)、放療、化療和免疫治療等的基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)的整體優(yōu)勢(shì)，將有助于提高腫瘤患者的臨床療效和生存質(zhì)量。作為中藥常用形態(tài)，粉末飲片在腫瘤治療中可發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，如蟲(chóng)類(lèi)中藥以丸散應(yīng)用有利于藥效成分的保留和功效的發(fā)揮，丸劑給藥有利于長(zhǎng)期服藥及避免湯藥口味影響服藥的依從性等，因此以中藥粉末飲片制備的中藥丸散方在中醫(yī)藥防治腫瘤的應(yīng)用中可發(fā)揮重要的作用。