王昊，李亭，賀志軍

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 普外器官移植科，湖南 長沙 410000）

肝硬化門脈高壓EVB發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)因素有：門靜脈壓力增高、食管胃底黏膜破損和肝功能失代償導(dǎo)致的凝血功能異常[5-6]，其中門靜脈壓力增高和食管胃底黏膜破損是肝硬化患者EVB發(fā)生的必要條件。降低門脈壓力和保護(hù)并處理曲張靜脈可有效地控制出血并預(yù)防復(fù)發(fā)，而對患者肝功能儲備的維護(hù)則影響其長期預(yù)后。因此，筆者從降低門脈壓力、保護(hù)并處理食管胃底曲張靜脈以及改善肝功能這三個(gè)方面來評價(jià)各種臨床處理手段的臨床貢獻(xiàn)。

1 降低門脈壓力

1.1 相關(guān)血管活性藥物

腹內(nèi)臟器的高血流灌注狀態(tài)是肝硬化門脈高壓形成的重要原因之一[7-8]，因此，應(yīng)用血管活性藥物調(diào)整內(nèi)臟血流動力學(xué)狀態(tài)是臨床降低門脈壓力的重要治療手段。

1.1.1 非選擇性β受體阻滯劑 非選擇性β受體阻滯劑（nonselective β-blockers，NSBB）如普萘洛爾，通過非選擇性阻斷β1、β2受體，使心率及心輸出量降低，同時(shí)舒張內(nèi)臟血管，從而降低門靜脈壓力，降低靜脈曲張患者出血風(fēng)險(xiǎn)。但研究表明其降低門脈壓力作用有限，平均程度在15%左右[9-10]。其對于GOV的形成無明顯預(yù)防作用，且長期服用有導(dǎo)致哮喘發(fā)作、低血壓、竇性心動過緩等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[11]?？ňS地洛作為一種新型NBSS，同時(shí)具有α1受體阻斷作用，可降低肝內(nèi)血管張力和阻力[12]，且可通過抗血管生成作用延緩肝硬化進(jìn)展過程[13]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究[10]顯示：卡維地洛對肝靜脈壓力梯度的降低作用明顯大于普萘洛爾等其他NBSS。但該藥物目前在國內(nèi)應(yīng)用較少，其有效性及安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。

近期的臨床指導(dǎo)建議使用NSBB作為PH所致EVB一級預(yù)防（首次出血）和二級預(yù)防（再次出血）的主要藥物[14]。但在一級預(yù)防中，NBSS不推薦用于無GOV及輕度GOV患者[15]，研究表明預(yù)防性使用NBSS患者發(fā)生腹水及肝性腦病比例、首次出血率及病死率與對照組均無明顯差異且不良反應(yīng)較多。中重度GOV患者則推薦使用，對于出血的預(yù)防效果與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）相當(dāng)[16]。NBSS因其對體循環(huán)的降壓作用不推薦用于急性出血期。在二級預(yù)防中，近年來研究表明NBSS可能增加Child-Pugh C級患者病死率[17]，因此僅推薦用于Child-Pugh A/B級患者再出血的預(yù)防。

1.1.2 血管加壓素及其類似物 血管加壓素及其類似物主要通過直接收縮內(nèi)臟血管，收縮肝動脈，減少門脈血流量,降低肝竇內(nèi)血壓,進(jìn)而降低門靜脈壓力，且可增加腎臟灌注，改善肝腎綜合征。在EVB患者開展內(nèi)鏡治療之前就應(yīng)盡早使用，其縮血管治療能加強(qiáng)止血效果，并能降低患者的7 d病死率[18]。但同時(shí)由于其收縮全身內(nèi)臟血管作用，慎用于高血壓患者，且有致心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[19]。該類藥物是臨床上最早使用降低門脈壓的藥物，近年來研究[20]表明，該類藥物與生長抑素及其類似物在控制EVB中療效相似，由于其對系統(tǒng)血流動力學(xué)干擾較大，臨床上主要用于急性出血期降低門脈壓力。

1.1.3 生長抑素及其類似物 可通過收縮腸系膜血管，降低門脈血流及門脈壓力[21-22]。生長抑素可抑制多種胃腸激素的分泌，其中胰高血糖素和內(nèi)皮素與門脈高壓密切相關(guān)，作為內(nèi)臟血管擴(kuò)張劑同其他生物因子一同促成了門脈高動力循環(huán)[23-24]。楊文燕等[25]的研究表明，長效奧曲肽通過降低門脈高壓患者增高的血漿胰高血糖素和內(nèi)皮素水平，減少門脈系統(tǒng)血流，降低門脈壓，并可一定程度上延緩肝組織損害及門脈高動力循環(huán)形成。Cirera等[26]的研究結(jié)果顯示：連續(xù)輸注生長抑素（250或500 μg/h）無全身效應(yīng)，但顯著降低了肝靜脈壓梯度（-6.1%，-15%）和肝血流（-10%，-18%），注射500 μg/h后，奇靜脈血流量減少（-23%）。長效生長抑素及其類似物可有效降低門脈壓力，而且對系統(tǒng)血流動力學(xué)副作用小，在臨床上廣泛用于EVB的控制和預(yù)防。

1.1.4 硝酸酯類藥物 硝酸酯類如單硝酸異山梨醇酯，通過釋放一氧化氮，松弛動脈平滑肌，擴(kuò)張動脈使血壓下降，反射性地引起內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流，同時(shí)擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，松弛門脈側(cè)支，降低心臟前負(fù)荷，刺激心肺壓力感受器，反射性地引起內(nèi)臟血管收縮，從而降低門靜脈壓力。Bellis等[27]的研究表明單硝酸異山梨酯能夠抵抗餐后門靜脈壓力的升高，而對動脈血壓僅有輕度影響。但該類藥物擴(kuò)血管作用可引起低血壓等不良反應(yīng)，故較少應(yīng)用于一級預(yù)防。硝酸酯類藥物與β受體阻滯劑等其他藥物聯(lián)合使用療效較優(yōu)，門靜脈壓力下降幅度較單用藥物明顯，且可減少不良反應(yīng)發(fā)生，可用于EVB二級預(yù)防，降低病死率[28-29]。

1.2 介入治療

介入治療是近年來發(fā)展較快的治療手段，因其創(chuàng)傷小的特點(diǎn)在臨床上被廣泛應(yīng)用。肝硬化門脈高壓的介入治療主要包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、脾部分栓塞術(shù)（partial splenic embolization，P S E）、脾動脈主干栓塞術(shù)（splenic artery trunk embolization，SATE)、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)、球囊導(dǎo)管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(shù)等[30]。經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)和球囊導(dǎo)管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(shù)由于其并發(fā)癥較多，適應(yīng)證窄等原因，目前臨床使用較少。

1.2.1 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 該方法經(jīng)頸靜脈穿刺在門靜脈和肝靜脈間置入支架，使高壓的門靜脈血流直接經(jīng)此通道進(jìn)入低壓的肝靜脈。該方法的成功率和有效率均可達(dá)到90%以上[31-34]。一項(xiàng)臨床研究顯示：該術(shù)式可立即降低門靜脈壓力（57±14）%[32]。TIPS可迅速控制急性出血，且術(shù)后靜脈曲張?jiān)俪鲅@著減少[35]。研究[36]表明出血后早期（72 h內(nèi)）使用TIPS可使病死率降低25%，且可減少肝硬化患者腹水產(chǎn)生[37]。但是，由于有部分門靜脈血流經(jīng)分流通道直接進(jìn)入體循環(huán)，這部分血液內(nèi)的有毒物質(zhì)未經(jīng)肝臟代謝, 導(dǎo)致患者術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率高達(dá)20%～35%[38]，而且，TIPS術(shù)后肝臟的有效血流灌注明顯減少，會加重肝功能失代償，增加肝功能失代償肝硬化患者的病死率[39-40]。同時(shí)，研究[41]表明：金屬裸支架置入后的血管內(nèi)皮細(xì)胞增生導(dǎo)致分流道狹窄或閉塞而造成的GOV再次出血也是TIPS術(shù)后的另一個(gè)主要臨床問題。臨床上通過控制支架直徑和應(yīng)用覆膜支架可一定程度減少其相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[42-43]。在二級預(yù)防中TIPS與各種形式的內(nèi)鏡治療相比，術(shù)后復(fù)發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)降低了3倍以上。植入TIPS后再出血的比率為9%～40.6%，而繼續(xù)單獨(dú)內(nèi)鏡治療的再出血率為20.5%～60.6%[44]，說明門脈壓力的降低在控制急性出血和預(yù)防出血發(fā)生中作用重大。Zheng等[45]的一項(xiàng)Mate分析顯示：TIPS雖可顯著減少GOV再出血的發(fā)生，但術(shù)后患者肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生率增加，該組患者和內(nèi)鏡治療組之間的全因病死率相似。由于TIPS對肝功能的不良影響及其術(shù)后高的并發(fā)癥發(fā)生率，其在肝功能失代償患者的應(yīng)用受到限制，但其可用于Child-Pugh A/B級患者在藥物、內(nèi)鏡治療失敗后的挽救性治療[46]。

社會的不斷發(fā)展，信息技術(shù)的不斷提升，必然帶來當(dāng)今社會的信息化程度不斷提升。當(dāng)前，我國關(guān)于計(jì)算機(jī)方面的教育水平普遍比較低，培養(yǎng)出的人才數(shù)量和質(zhì)量難以滿足社會對計(jì)算機(jī)人才的需要。信息化程度不夠?qū)τ诒揪鸵劳杏诰W(wǎng)絡(luò)和信息化的計(jì)算機(jī)技術(shù)人才培養(yǎng)捉襟見肘，限制了部分計(jì)算機(jī)專業(yè)學(xué)生在學(xué)業(yè)水平和學(xué)習(xí)效果上的提升，造成了我國高校計(jì)算機(jī)專業(yè)學(xué)生難以適應(yīng)社會需要的尷尬境地。教育工作者要想改變我國計(jì)算機(jī)信息化教育的這一現(xiàn)狀，必須進(jìn)行積極的改變。

1.2.2 脾部分栓塞術(shù) PSE是通過介入栓塞脾內(nèi)動脈使部分脾梗死，減少脾實(shí)質(zhì)對外周血細(xì)胞的破壞，主要用于緩解臨床脾功能亢進(jìn)癥狀[47]。同時(shí)，它可因脾動脈血流量減少而降低門靜脈壓力[48]。臨床上有將其聯(lián)合食道胃底靜脈套扎術(shù)用于EVB的控制和預(yù)防[49-51]。但是，由于PSE術(shù)后部分脾臟的急性梗死，臨床上其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且程度較為嚴(yán)重，如腹膜炎、脾膿腫、肺炎及胸腔積液及門靜脈血栓等[52-57]。這些問題使PSE在肝硬化EVB患者的應(yīng)用有所限制，特別對于Child-Pugh C級的肝硬化患者。

1.2.3 脾動脈主干栓塞術(shù) 脾動脈是門靜脈的主要血供來源之一。早期的研究發(fā)現(xiàn)：肝硬化患者的脾動脈代償性增粗導(dǎo)致脾靜脈回流血量增加，是門脈高壓形成的重要原因之一[58]。脾動脈血流占門脈血流來源的40%～50%以上[59]。脾動脈主干栓塞術(shù)不同于脾部分栓塞術(shù)，它是通過介入技術(shù)在脾動脈主干內(nèi)植入彈簧圈或球囊，在胰背動脈開口的遠(yuǎn)端與脾門血管的近端之間完全阻斷脾動脈主干血流，主要用于脾損傷止血、脾動脈盜血和降低門脈壓力[60-61]。王承恩等[62]研究表明：SATE可明顯減少門脈高壓患者的門靜脈血流量，并增加肝動脈供血；患者SATE術(shù)后的脾亢、肝功能狀態(tài)及食道胃底靜脈曲張程度均得到改善。由于SATE術(shù)后脾臟還可以通過脾門部小的側(cè)支循環(huán)動脈獲得少量動脈血供，脾臟的梗死進(jìn)程得以減緩，臨床術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度較PSE均明顯減低和減輕,短期及長期預(yù)后均明顯優(yōu)于PSE[63-65]。Li等[66]進(jìn)行了一項(xiàng)對肝硬化失代償?shù)幕颊咴诟我浦残g(shù)前進(jìn)行SATE序慣治療的前瞻性臨床研究，結(jié)果表明SATE可明顯降低門靜脈壓力并促使門脈側(cè)支循環(huán)關(guān)閉，增加肝動脈血供改善患者肝功能狀態(tài)，且術(shù)后并發(fā)癥輕微，可安全地應(yīng)用于Child-Pugh C級的肝硬化患者，并可明顯縮短患者的肝移植手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血、術(shù)后腹水及其它術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在應(yīng)用SATE治療門脈高壓、脾功能亢進(jìn)的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：SATE具有門脈降壓效果顯著、技術(shù)簡便、術(shù)后并發(fā)癥少而輕、可改善患者肝功能狀態(tài)和不受肝功能儲備限制等優(yōu)點(diǎn)。王林安[67]對14例肝硬化EVB患者應(yīng)用SATE進(jìn)行治療，取得了極佳的止血及預(yù)防再次出血的臨床效果，提示SATE是一種非常有效的EBV控制及預(yù)防的臨床治療手段。但目前尚未見將SATE應(yīng)用于EVB急診治療及預(yù)防的其他大宗病例報(bào)道，其相關(guān)臨床價(jià)值有必要通過進(jìn)一步對比性研究進(jìn)行全面評估。

1.3 常規(guī)手術(shù)治療

常規(guī)的外科手術(shù)術(shù)式有：分流術(shù)和斷流術(shù)。分流術(shù)是通過手術(shù)建立門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)通道達(dá)到降低門脈壓力為目的，包括非選擇性門體分流術(shù)、選擇性門體分流術(shù)。多用于控制急性出血。非選擇性門體分流術(shù)雖然可有效降低門脈壓力，但同時(shí)顯著減少了門脈的入肝血流及肝臟的有效血流灌注，易誘發(fā)肝性腦病及肝功能衰竭，且在術(shù)中破壞了第一肝門的解剖結(jié)構(gòu)，增加了日后肝移植的手術(shù)難度[68]。選擇性門腔分流術(shù)式的要點(diǎn)在于選擇適當(dāng)?shù)牟课缓托》至骺趶剑ㄟ^合適的門體靜脈分流，達(dá)到部分降低門靜脈壓力的目的，代表術(shù)式為遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)[69]。該術(shù)式目的是選擇性地減壓食管胃和脾區(qū)，同時(shí)保持腸系膜門靜脈向肝臟的血流[70]。既可防止食管、胃底曲張靜脈再次破裂出血，同時(shí)又可維持高于正常的門靜脈壓力來減少肝性腦病發(fā)生。但分流手術(shù)相對復(fù)雜，急診手術(shù)病死率高，不適用于Child-Pugh C級患者。斷流術(shù)的經(jīng)典術(shù)式為賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾切除術(shù)。由于脾臟切除后脾靜脈血流減少，門靜脈壓力下降，同時(shí)術(shù)中離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支，手術(shù)止血率高[71]。腹腔鏡賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾切除術(shù)相對開放手術(shù)在減少手術(shù)損傷及相關(guān)并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢[72]。許斌[73]應(yīng)用手助腹腔鏡技術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥，效果良好。該術(shù)式保留了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，而手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)更低。斷流術(shù)具有止血效果好、手術(shù)簡單的優(yōu)點(diǎn)，但脾臟的損失可能帶來患者日后發(fā)生嚴(yán)重感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且門靜脈系統(tǒng)血栓形成可能性顯著增加，可造成肝前性阻塞，進(jìn)一步加重門脈高壓[74]。喬自勇等[75]的對比性研究表明：脾動脈及胃冠狀靜脈主干結(jié)扎手術(shù)治療EVB，在病死率、手術(shù)損傷、技術(shù)難度等方面相對賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢，而在脾亢及止血方面兩者療效相似。Zilberstein等[76]應(yīng)用腹腔鏡下食道胃底周圍血管離斷聯(lián)合脾動脈主干結(jié)扎的手術(shù)方式治療EVB也取得了良好的治療效果。而Helmy等[77]采用腹腔鏡下單純食道胃底周圍血管離斷術(shù)治療EVB，則臨床效果欠佳，再出血達(dá)33%（6/18）。說明為減少損傷而對斷流術(shù)進(jìn)行保留脾臟的技術(shù)改良，在臨床上可行，但結(jié)扎脾動脈主干的技術(shù)環(huán)節(jié)不能忽視。由于肝硬化EVB患者的肝功能儲備往往不足，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，理想的手術(shù)方式是能有效地控制出血，且對機(jī)體及肝功能損害最小。通常各種手術(shù)治療僅用于內(nèi)鏡套扎及硬化劑注射等內(nèi)科治療失敗或因條件所限無法進(jìn)行介入治療的Child-Pugh A/B級患者[78]；對于Child-Pugh C級患者，不宜選擇用于EVB治療[79]。

2 黏膜保護(hù)及食道胃底曲張靜脈的處理

2.1 相關(guān)藥物

食道和胃的黏膜是食道胃底黏膜下曲張血管的重要保護(hù)屏障。胃鏡下的黏膜紅斑征提示黏膜的破損，是肝硬化門脈高壓患者發(fā)生EVB的高風(fēng)險(xiǎn)征象。應(yīng)用藥物對食道及胃黏膜的進(jìn)行保護(hù)對于防止EVB的發(fā)生有著重要作用。臨床常用的相關(guān)藥物有質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑和胃黏膜保護(hù)劑。質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻滯劑能提高胃內(nèi)pH值，保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血[80]。胃黏膜保護(hù)劑可在胃黏膜表面形成保護(hù)膜，減輕胃酸對受損黏膜組織的破壞，達(dá)到保護(hù)黏膜的目的。他們均可用于EVB的預(yù)防和控制。

2.2 內(nèi)鏡治療

隨著內(nèi)窺鏡治療技術(shù)的發(fā)展，臨床上可通過內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?、硬化劑注射等方法對已形成的曲張靜脈進(jìn)行積極主動處理，極大地提高了肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血患者的治療效果。EVL及內(nèi)鏡下硬化劑注射（endoscopic injection sclerosis，EIS）通過直接處理黏膜下曲張靜脈，達(dá)到有效控制肝硬化患者EVB的目的[81-82]。內(nèi)鏡治療是目前各國指南針對食管靜脈曲張主要的推薦治療措施[83]。對于急性出血，EVL和EIS的止血率可達(dá)90%～95%，能有效降低再出血率，但大出血時(shí)操作難度大[84]。EVL術(shù)需分多次進(jìn)行，每2～4周進(jìn)行1次，直到靜脈曲張消除，從而達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。但其術(shù)后壞死脫痂期有發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)，還有發(fā)生疼痛、食管潰瘍、穿孔等并發(fā)癥可能。與常規(guī)外科手術(shù)方法相比，EVL和EIS具有明顯的優(yōu)勢：適應(yīng)證寬、操作方便、止血成功率高且并發(fā)癥少。但肝硬化患者門脈高壓狀態(tài)的持續(xù)存在可導(dǎo)致曲張靜脈的復(fù)發(fā)，影響其遠(yuǎn)期治療效果，需定期觀察，反復(fù)套扎。

3 改善肝功能儲備狀態(tài)

對于肝硬化患者，目前還缺乏有效的藥物治療逆轉(zhuǎn)肝臟的纖維化進(jìn)程，明顯改善肝硬化帶來的肝功能儲備不足的狀態(tài)。在現(xiàn)有的各種EVB治療方法中，脾切除術(shù)、部分脾栓塞術(shù)及脾動脈主干栓塞術(shù)均可一定程度地改善患者的肝功能儲備狀態(tài)，其機(jī)理可能與脾動脈血流阻斷后肝動脈血流增加有關(guān)[59,66]。而各種類型的分流手術(shù)因其減少了肝臟的有效血流灌注，皆有損于肝功能的儲備，不利于患者的長期預(yù)后[39-40,68]。肝移植是目前最有效的EVB終極處理手段，技術(shù)上已日趨成熟，它可同時(shí)從根本上解決肝硬化和門脈高壓的問題。但由于費(fèi)用大、技術(shù)要求高、供體來源困難及免疫抑制相關(guān)問題的存在，主要用于肝功能失代償患者的根治性治療[85-86]。

4 綜合治療

4.1 內(nèi)鏡與藥物聯(lián)合治療

內(nèi)鏡治療能通過套扎或栓塞出血靜脈，有效地控制曲張靜脈的破裂出血，而藥物治療可降低門脈壓力。兩者的結(jié)合有可能帶來比單一治療更好的臨床效果。EVL與NBSS聯(lián)合應(yīng)用是否可降低患者出血及死亡等不良結(jié)局發(fā)生率仍存在爭議，Puente等[87]的一項(xiàng)納入了5項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)、476例患者的Mate分析顯示，EVL與NBSS或硝酸酯類藥物聯(lián)合使用可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)并使總體病死率呈現(xiàn)下降趨勢，而并無顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率。而有研究則認(rèn)為聯(lián)合用藥不能降低患者首次出血或死亡風(fēng)險(xiǎn)，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高，但可降低GOV的復(fù)發(fā)率。

4.2 內(nèi)鏡與介入聯(lián)合治療

介入手術(shù)可通過TIPS或減少脾動脈血流（PSE/SATE）來大幅降低門脈壓力。臨床研究[88-89]表明對于早期TIPS結(jié)合內(nèi)鏡治療可明顯改善EVB患者的治療成功率及預(yù)后。也有研究[90]提示早期TIPS結(jié)合內(nèi)鏡治療可有效防止EVB的復(fù)發(fā)，但對生存率無改善。TIPS的技術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥及禁忌證限制了其臨床應(yīng)用[91-94]。PSE聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)治療EVB可有效地控制急性出血和預(yù)防再出血的發(fā)生[53]。其對于TIPS無法實(shí)施的患者也可帶來良好的臨床效果[95]。Taniai等[49]研究了接受EVL和PSE聯(lián)合治療的患者與單獨(dú)使用EVL或單獨(dú)使用EIS治療的患者術(shù)后6個(gè)月、1年和2年的GOV復(fù)發(fā)率，結(jié)果表明聯(lián)合治療組復(fù)發(fā)率明顯低于EVL或EIS單獨(dú)治療組[50]。Murata等[51]在對PSE術(shù)后患者進(jìn)行了為期1年的隨訪，研究結(jié)果顯示，PSE術(shù)后1年內(nèi)患者膽堿酯酶、總膽固醇、總蛋白、白蛋白和凝血酶原時(shí)間均得到了持續(xù)改善。盡管PSE具有技術(shù)簡單、預(yù)防和止血效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，但其極高的并發(fā)癥發(fā)生率及較為嚴(yán)重的發(fā)生程度使其臨床應(yīng)用有所限制，特別對于Child-Pugh C級患者[96-97]。而與PSE相比較，SATE同樣具有技術(shù)簡單，能迅速降低門脈壓力，對EVB控制和預(yù)防療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，且其并發(fā)癥嚴(yán)重程度輕微，易于耐受，可安全地應(yīng)用于Child分級C級的患者[64,66-67,97]。盡管目前在臨床上還未見將其與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用于EVB控制和預(yù)防的臨床報(bào)道，但脾動脈主干栓塞與內(nèi)鏡治療相結(jié)合的聯(lián)合治療方案在理論上具備可迅速降低門脈壓力及閉塞黏膜下曲張靜脈的優(yōu)勢，且能一定程度改善患者的肝功能儲備狀態(tài)，并不受Child分級的限制。有必要對該聯(lián)合治療方案的臨床療效進(jìn)行進(jìn)一步的對比性研究。

4.3 手術(shù)與內(nèi)鏡聯(lián)合治療

基于有效止血、減少損傷、保護(hù)肝臟功能的EVB手術(shù)方式治療原則，常規(guī)的分流術(shù)及斷流術(shù)逐步退讓于腹腔鏡下的脾動脈結(jié)扎聯(lián)合食道胃底周圍血管離斷術(shù)。Colaneri等[98]應(yīng)用腹腔鏡脾動脈及胃左靜脈結(jié)扎聯(lián)合術(shù)后內(nèi)鏡套扎治療門脈高壓EVB患者，平均隨訪84個(gè)月，遠(yuǎn)期預(yù)防效果良好，提示降低門脈壓力的手術(shù)方式與內(nèi)鏡處理食道胃底曲張靜脈相結(jié)合，能有效保證臨床治療效果。

5 結(jié)論及展望

由于內(nèi)鏡治療對肝硬化EVB患者的止血成功率在90%以上，而對于內(nèi)鏡治療失敗的病例，應(yīng)用介入治療的成功率及有效率也超過90%，且該類患者對手術(shù)治療耐受力有限等原因，常規(guī)手術(shù)治療在肝硬化EVB患者的適應(yīng)證明顯縮窄，僅用于內(nèi)鏡及介入治療失敗或相關(guān)技術(shù)缺乏醫(yī)院的患者。能同時(shí)有效控制門脈壓力并處理曲張靜脈的綜合治療方案的臨床療效良好。內(nèi)鏡結(jié)合脾動脈主干栓塞的聯(lián)合治療方案具備優(yōu)于其它治療方案的理論優(yōu)勢。肝移植是EVB的根治性治療手段。依據(jù)患者的肝功能代償狀態(tài)，采用藥物、內(nèi)鏡、介入、常規(guī)手術(shù)以及肝移植等各種方法進(jìn)行聯(lián)合和序慣治療，可為肝硬化門脈高壓EVB患者提供較為完整的治療方案。