宋英，于宗良，王昭琦，閆則宇，陳佳凡，刁鈺，王玉興

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

《素問(wèn)·生氣通天論》言：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿。”論述了濕邪致病，蘊(yùn)積生熱所致大筋收縮拘急，小筋松弛不用的病癥。那么，筋的大小代指為何？為什么產(chǎn)生“拘”和“痿”的相反表現(xiàn)？筆者經(jīng)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代疾病，發(fā)現(xiàn)本句描述內(nèi)容與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(MND)似存在關(guān)聯(lián)。筋與骨骼肌相當(dāng)，“緛短”即肌張力增高、腱反射亢進(jìn)等，為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，因其涉及范圍較大，故稱大筋；“弛長(zhǎng)”即肌肉萎縮、肌張力降低、腱反射減弱甚或消失等，為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，因其涉及范圍較小，故稱小筋。兩者在病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、辨治方藥及其機(jī)制方面亦有相關(guān)性。不揣谫陋，試析如下。

1 病因與發(fā)病

1.1 濕邪外感為重要病因

“大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)”病因?yàn)椤耙蛴跐瘛?，即濕邪外感。而環(huán)境因素是導(dǎo)致MND發(fā)病的關(guān)鍵因素。英國(guó)西南兩郡MND流行病學(xué)調(diào)查顯示，康沃爾郡發(fā)病率為每10萬(wàn)人4.72例，德文郡為每10萬(wàn)人3.60例。兩郡間發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)，比率估為1.39(95%可信區(qū)間1.08～1.80)。但康沃爾郡發(fā)病率高于德文郡的原因尚未查清，不能以性別、年齡或人口分布解釋[1]。通過(guò)地圖對(duì)比，康沃爾郡與大西洋相鄰區(qū)域更廣，海岸線更長(zhǎng)。由此可見(jiàn)，MND發(fā)病或與潮濕環(huán)境不無(wú)干系。再者，日本列島、太平洋關(guān)島等地MND發(fā)病率較高亦可表明潮濕環(huán)境與發(fā)病存在相關(guān)性。

關(guān)于“大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)”的外感緣由，《素問(wèn)·痿論》言：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕”；而MND的高危職業(yè)為農(nóng)業(yè)、漁業(yè)，身經(jīng)海灣戰(zhàn)爭(zhēng)者發(fā)病率較高[2]?？梢?jiàn)，“大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)”與MND的發(fā)病皆與職業(yè)、生活環(huán)境關(guān)系密切。

1.2 發(fā)病與肝、脾、腎三臟相關(guān)

“兩虛相得，乃客其形”。陳無(wú)咎《明教方》言“大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)”系“六脈濡牢而肝腎虛芤”?！熬伓虨榫?，弛長(zhǎng)為痿”，“拘”和“痿”病位在筋肉骨，對(duì)應(yīng)肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，主藏精；脾為后天之本，且“脾病則下流乘腎，骨乏無(wú)力，是為骨痿”(李東垣《脾胃論》)；肝為罷極之本，主筋。此三臟與緛短、弛長(zhǎng)的發(fā)生密切相關(guān)，而謝仁明、郭帆等先后指出MND病機(jī)亦為肝、脾、腎虧虛[3-4]。“大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)”病機(jī)有腎之不足，涉及先天稟賦，與遺傳因素可致MND發(fā)病相似[5]。肝、脾、腎三臟與水液代謝也密切相關(guān)，可致內(nèi)濕生成。

此外，繼《素問(wèn)·痿論》后，陳無(wú)擇、朱丹溪等概括痿病由臟氣不足、津液虧損所致。拘為痙攣牽強(qiáng)不伸，屬痙病范疇，《金匱要略》提出邪阻和津虧為痙病病機(jī)[6]。運(yùn)動(dòng)員MND發(fā)病率偏高[7]可能與劇烈運(yùn)動(dòng)，汗出過(guò)多，津液虧損有一定聯(lián)系。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 “大筋緛短”與上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷

關(guān)于大筋，張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》曰：“大筋連于骨節(jié)之內(nèi)，故郁熱而緛短”；姚止庵《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》曰：“蓋大筋粗而有力，故見(jiàn)拘攣”；現(xiàn)代王長(zhǎng)榮[8]認(rèn)為人體脊椎骨間韌帶與大筋相符，“緛短”表現(xiàn)為僵硬而屈伸障礙。MND是一種累及大腦皮質(zhì)、腦干和脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，表現(xiàn)在脊柱和四肢常見(jiàn)。神經(jīng)學(xué)檢查顯示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和Babinski征(+)等，呈痙攣性，無(wú)肌肉萎縮，不涉及感覺(jué)系統(tǒng)病變，損傷涉及范圍較大，以整個(gè)肢體為主。經(jīng)比較，大筋緛短與上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損表現(xiàn)相似，大筋病變以整個(gè)肢體為主。

2.2 “小筋弛長(zhǎng)”與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷

關(guān)于小筋，張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》曰：“小筋絡(luò)于骨肉之外，故因濕而弛長(zhǎng)”；姚止庵《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》曰：“筋小則柔而無(wú)力，故見(jiàn)痿弱也”；王長(zhǎng)榮[8]認(rèn)為骨骼肌肌腱與小筋相符，“弛長(zhǎng)”表現(xiàn)為縱緩不收、癱軟無(wú)力，此說(shuō)頗為可取。神經(jīng)學(xué)檢查顯示下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征為肌張力降低、腱反射減弱甚或消失、肌肉萎縮及肌束震顫等，呈遲緩性，肌電圖有改變，損傷范圍較小，以肌群為主?？梢?jiàn)，小筋弛長(zhǎng)與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損表現(xiàn)相似，小筋病變以肌群為主。

據(jù)神經(jīng)受損部位不同，MND主要分肌萎縮側(cè)索硬化(ALS，上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受損)、進(jìn)行性肌萎縮(PMA，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損)、進(jìn)行性延髓麻痹(PBP，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損)和原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損)4類。因其神經(jīng)受損部位不同，故有“拘”和“痿”的相反表現(xiàn)。“大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)”既可共同亦可獨(dú)立出現(xiàn)[9-10]。

3 治療及機(jī)制

3.1 初期驅(qū)邪為主

劉炳凡[11]提出以防己黃芪湯、藿香正氣散治療“大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)”之濕熱實(shí)證。王洪圖等[12]以清熱燥濕為治，藥用蒼術(shù)、黃柏、萆薢、木通各10 g，川牛膝、生柏仁各12 g，獨(dú)活8 g，車前子(包煎)9 g。針對(duì)MND的初期治療，謝仁明等[3]采用化濕祛濕、祛邪外出的原則，常用達(dá)原飲合二妙散加減，濕濁較重加茯苓、豬苓、澤瀉。對(duì)比可得，“大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)”和MND的初期實(shí)證治療皆以清熱祛濕立法，方選二妙散加味。研究顯示，二妙散的生物堿類組分和醇不溶物質(zhì)有明顯的免疫抑制活性[13]，或?yàn)槠鹦г颉?/p>

3.2 后期扶正為主

有關(guān)“大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)”的虛證治療，劉炳凡[11]以虎潛丸加減；鄧鐵濤教授[14]將其歸于“肉痿”，以補(bǔ)中益氣湯加減。而MND后期治療，謝仁明等[3]認(rèn)為脾胃氣虛證，當(dāng)健脾益氣，常用參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯；肝腎虧虛證，當(dāng)補(bǔ)益肝腎、滋陰清熱，常用虎潛丸。并提出《本經(jīng)》言“白術(shù)可治死肌”，可為對(duì)癥藥物。顧錫鎮(zhèn)[15]治療時(shí)重用黃芪，注重對(duì)脾腎兩臟調(diào)補(bǔ)。許文杰等[16]將80例ALS患者分兩組，治療組用補(bǔ)腎健脾疏肝自擬方(生黃芪、生地黃、淫羊藿、巴戟天、山茱萸、茯苓、石斛、懷牛膝、柴胡、郁金等)，對(duì)照組用利魯唑片。結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組的總有效率分別為55.0%和30.0%。

可見(jiàn)，對(duì)“大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)”和MND的中醫(yī)治療，后期虛證皆以補(bǔ)益肝腎、健脾益氣立法，常用藥物為人參、白術(shù)、黃芪、茯苓、甘草。MND的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，其中谷氨酸興奮毒性及氧化應(yīng)激神經(jīng)炎性反應(yīng)最為重要[17]。藥理學(xué)研究顯示，黃芪、白術(shù)、甘草等中藥提取物可清除氧自由基[18-19]，從而降低氧化應(yīng)激反應(yīng)。黃芪、人參等提取物具有抗谷氨酸興奮毒性作用[20-21]；茯苓多糖對(duì)帕金森小鼠神經(jīng)元細(xì)胞有一定保護(hù)作用[22]。此外，MND發(fā)生亦有自身免疫機(jī)制、線粒體功能障礙、蛋白聚集、自噬及逆轉(zhuǎn)錄病毒等原因[17]。而補(bǔ)中益氣湯能明顯提高脾虛小鼠IL-2的產(chǎn)生水平和淋巴細(xì)胞增殖能力，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[23]?；撏杩山档虴SR、CPR、IgG、TNF-α及RF等炎癥及機(jī)體免疫的相關(guān)指標(biāo)[24]。不難發(fā)現(xiàn)，治療“大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)”的常用藥物對(duì)MND的發(fā)生機(jī)制存在糾正效應(yīng)。再者，《素問(wèn)·生氣通天論》言“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，MND發(fā)生機(jī)制中最為重要的谷氨酸興奮毒性及氧化應(yīng)激神經(jīng)炎性反應(yīng)或可與陽(yáng)盛及濕邪相呼應(yīng)。

綜上所述，“大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)”與MND在病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、辨治方藥及其機(jī)制方面有較大相關(guān)性?！按蠼罹伓?，小筋弛長(zhǎng)”可能是對(duì)MND最早的文獻(xiàn)記載。由于MND致死率高，且尚無(wú)特效藥物，中醫(yī)方劑的復(fù)合用藥可為日后開(kāi)發(fā)神經(jīng)保護(hù)復(fù)合劑，預(yù)防運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性提供一定思路。