王崢妍，張曉甦，張家瑜，馬啟慧

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029； 2.南京市中醫(yī)院 張曉甦南京市名中醫(yī)工作室，江蘇 南京 210001)

宮腔粘連(IUA)指任何因素引起的子宮內(nèi)膜基底層損傷，從而導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞，臨床上可以引起閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、腹痛、不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等一系列癥狀[1]。據(jù)報道，超過 90%的 IUA 是由于宮腔操作所導(dǎo)致，且發(fā)病率與操作次數(shù)呈現(xiàn)正相關(guān)[2]，包括剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)、肌瘤切除術(shù)、因感染導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損、內(nèi)膜干細(xì)胞及干細(xì)胞壁龕受損等[3-4]。子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙和低雌激素狀態(tài)也是導(dǎo)致宮腔黏連的重要因素，繼發(fā)性生殖器結(jié)合亦是影響宮腔黏連的高發(fā)因素[5]。其組織病理學(xué)表現(xiàn)為稠厚的纖維組織附著于宮腔內(nèi), 該處完全缺乏或僅殘留少量正常的內(nèi)膜組織, 而且內(nèi)膜萎縮、稀薄、腺體缺乏活性, 缺乏有血管的間質(zhì),粘連局部處于缺血低氧的微環(huán)境[6]。此外，近年來國外學(xué)者提出IUA與子宮內(nèi)膜干細(xì)胞損傷和缺失有關(guān)，這也為宮腔粘連的研究提供了新的方向。

近年來性觀念的愈漸開放，人工流產(chǎn)等宮腔內(nèi)操作增多，致使IUA和不孕發(fā)病率呈逐年增高趨勢[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)生多因?qū)m腔操作傷及胞宮，致使正氣虛損，外邪趁機(jī)侵入，可由氣滯、血瘀、腎虛等致病因素所導(dǎo)致，其中“血瘀”為最主要病因。目前該病的治療仍以宮腔鏡下手術(shù)治療為主，但中醫(yī)藥在術(shù)后調(diào)理月經(jīng)、提高術(shù)后妊娠率等方面仍有其獨(dú)特優(yōu)勢[8]。張曉甦是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，南京市名中醫(yī)，從事婦科內(nèi)分泌及生殖醫(yī)學(xué)工作30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，中西匯通，對婦科及生殖臨床探索出獨(dú)特的診治方法。現(xiàn)將張師診治IUA所致不孕的臨床經(jīng)驗(yàn)作如下介紹，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)傳統(tǒng)理論中無“宮腔粘連”這一病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸為“痛經(jīng)”“不孕”“月經(jīng)過少”等范疇。張師認(rèn)為該病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以“濕熱瘀結(jié)為標(biāo)、血虛腎虧為本”。早期多為濕熱瘀結(jié)之征象，如痛經(jīng)、帶下量多色黃、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等，病久則血虧腎虛血瘀。其病因多為現(xiàn)代人喜食肥甘辛辣之品，易使?jié)駸醿?nèi)生，脾土受困，加之?dāng)z生不適，起臥不應(yīng)時，傷及腎陰，衛(wèi)氣源于腎，《靈樞·邪客》云:“地有泉脈,人有衛(wèi)氣?！蹦I陰損則衛(wèi)滋無源，固外邪易襲機(jī)體致正虛。此先后天互相影響，致使邪毒留滯，病久成瘀，終使經(jīng)水減少，胞脈受損。《婦人大全良方·月經(jīng)緒論》云：“沖為血海，任主胞宮，二脈流通，精血漸盈，應(yīng)時而下”,《傅青主女科》認(rèn)為：“腎水足則經(jīng)水多，腎水少則經(jīng)水少?！惫P者認(rèn)為，該病對妊娠的影響表現(xiàn)為宮腔操作時金刃器械直損胞宮血海，血液運(yùn)行受阻，停滯化瘀，舊血成瘀結(jié)塊，阻礙新血化生，新血不生舊血不化，循環(huán)往復(fù)，經(jīng)血下行受阻，日久不通成黏連，則血少經(jīng)痛、妨礙種子。正如古人云：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！?/p>

2 思路及方法

目前臨床上子宮粘連的治療目標(biāo)是重建宮腔的形態(tài)， 從而預(yù)防黏連的再度發(fā)生，促進(jìn)患者內(nèi)膜再生并最終使其生育功能得到恢復(fù)[9]。人類子宮內(nèi)膜是一種高度動態(tài)的組織，具有在育齡期循環(huán)再生的能力[10]，張師認(rèn)為成功妊娠需要良好的胚胎以及與胚胎發(fā)育同步、具有正常容受性的內(nèi)膜，宮腔黏連的發(fā)生就導(dǎo)致內(nèi)膜容受性遭到破壞，故宮腔粘連的治療目標(biāo)是重構(gòu)宮腔的形態(tài),預(yù)防粘連再度發(fā)生,促進(jìn)內(nèi)膜充分增生及向分泌期轉(zhuǎn)化并最終使其生育功能得到恢復(fù)。

2.1 早期祛邪生新，恢復(fù)胞宮正常形態(tài)為基礎(chǔ)

IUA患者早期積極進(jìn)行相應(yīng)治療及生育管理十分重要[11]。初來門診多以“月經(jīng)過少”“不孕”為主訴，90%以上IUA患者有過宮腔操作史，因此在門診追問病史，亦是該病診療的關(guān)鍵之一，目前IUA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是宮腔鏡的檢查。該病主要治療方法是宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)(TCRA)。中醫(yī)治療上亦以活血化瘀、清利濕熱為大法，促進(jìn)黏連的分解。張師將濕熱瘀結(jié)類比西醫(yī)炎癥反應(yīng)，將濕熱之邪侵犯機(jī)體，瘀滯于胞宮，礙血新生，日久成瘀結(jié)與西醫(yī)的炎性滲出、炎性浸潤、肉芽形成、瘢痕組織形成相對應(yīng)，總結(jié)出獨(dú)到的治療理念。張師以經(jīng)方“桃紅四物湯”為基礎(chǔ)，自擬消積調(diào)經(jīng)方為基礎(chǔ)方用于該病的治療。藥物組成：赤芍12 g，紅花 6 g，桃仁6 g，當(dāng)歸10 g，川芎9 g，香附9 g， 鱉甲(先煎)10 g，雞血藤12 g，川牛膝12 g，生薏苡仁12 g，蒲公英12 g，生黃芪12 g。方中重用赤芍，祛除頑固之血瘀；桃仁、紅花、當(dāng)歸同用增強(qiáng)化瘀破血之功；瘀熱之邪搏結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，故予川芎行血中氣滯；女子以肝氣為用，香附可助調(diào)肝氣；鱉甲軟堅化積，使舊血去新血生；雞血藤、川牛膝化頑瘀之邪，祛瘀生新；方中應(yīng)用生薏苡仁健脾清熱滲濕，蒲公英清熱利濕消腫，因濕熱之邪生性黏膩，易困脾胃，故逐之；同時佐黃芪益氣扶正，促使?jié)駸嶂巴獬?，推動氣血運(yùn)行。臨床上根據(jù)病邪性質(zhì)偏重和正虛程度酌情調(diào)整用藥，重度黏連患者亦可加用穿山甲、水蛭等破血力達(dá)之物。治療過程中口服配合中藥渣外服，內(nèi)外合用，局部和全身作用，共奏療效。

有研究表明，活血化瘀方可抑制RECC的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化[12]，改善子宮內(nèi)膜組織形態(tài)，使子宮內(nèi)膜腺體數(shù)目增多，腺腔擴(kuò)張、彎曲，腺腔、宮腔均有較多分泌物，可提高內(nèi)膜容受性，提高胚胎著床幾率。主要體現(xiàn)在以下兩個方面：一是增加局部血液灌注量，改善子宮內(nèi)膜局部微循環(huán)；二是促進(jìn)子宮內(nèi)膜分泌功能，使內(nèi)膜腺體和間質(zhì)同步化，使內(nèi)膜組織學(xué)形態(tài)向有利于胚胎種植方向發(fā)展，為妊娠提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

2.2 中期調(diào)理月經(jīng)，愈后防復(fù)為治療關(guān)鍵

導(dǎo)師認(rèn)為TCRA亦是一次宮腔操作，因此預(yù)防術(shù)后再粘連，至關(guān)重要。目前預(yù)防再粘連的方法主要有宮內(nèi)節(jié)育器、宮內(nèi)球囊、羊膜移植、干細(xì)胞移植(尚在試驗(yàn)階段)及藥物(雌激素、血管擴(kuò)張劑、抗生素等)。TCRA術(shù)后第一時間就應(yīng)該考慮到再黏連的預(yù)防以及內(nèi)膜功能的恢復(fù)問題。Johary等[13]進(jìn)行的Meta 分析結(jié)果顯示：無論患者宮腔粘連程度，雌激素預(yù)防宮腔粘連的復(fù)發(fā)是明確有效的。2015年中華醫(yī)學(xué)會《宮腔黏連臨床診療專家共識》推薦，術(shù)后應(yīng)用2～4 mg/d戊酸雌二醇或等效雌激素。

在臨床中，張師運(yùn)用補(bǔ)佳樂(2 mg，每日2次)+地屈孕酮(10 mg，每日2次，月經(jīng)周期后10天)人工周期治療以促進(jìn)內(nèi)膜復(fù)舊，在底方消積調(diào)經(jīng)方基礎(chǔ)上配合中藥四期治療。月經(jīng)期注重行氣活血、化瘀清利,加用化瘀清利活血之品如益母草、澤蘭葉等，促進(jìn)陳舊子宮內(nèi)膜脫落為卵泡發(fā)育做準(zhǔn)備；經(jīng)后期，滋補(bǔ)腎陰為主，兼以養(yǎng)血疏肝，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)卵泡和內(nèi)膜的生長，適當(dāng)加用女貞子、旱蓮草、熟地黃等；經(jīng)間期為重陰轉(zhuǎn)陽時期，促氣血陰陽的運(yùn)動變化，達(dá)到卵泡發(fā)育成熟與內(nèi)膜的充分轉(zhuǎn)化，導(dǎo)師注重理氣調(diào)經(jīng)藥物的使用如紫石英、柴胡、郁金等；經(jīng)前期，著重滋補(bǔ)腎陽，腎陽充足，氣機(jī)調(diào)暢，子宮藏瀉有度，女子經(jīng)調(diào)，常用藥物有淫羊藿、菟絲子等。

2.3 后期結(jié)合補(bǔ)腎調(diào)周，適時促孕種子為治療目的

一般情況下，老師認(rèn)為宮腔粘連分解術(shù)后中西結(jié)合治療3～6月為妊娠黃金時期。有文獻(xiàn)指出殘留子宮內(nèi)膜狀態(tài)的好壞表現(xiàn)為經(jīng)量的多少，月經(jīng)量的改善情況也提示子宮內(nèi)膜的修復(fù)狀態(tài)[14]。因而在治療期間導(dǎo)師認(rèn)為經(jīng)量的改善情況為重要的評判指標(biāo)之一，同時亦認(rèn)為經(jīng)行第1天經(jīng)血是否能順利排出，是否伴有血塊、腹痛，經(jīng)血顏色等相關(guān)指標(biāo)都是評判標(biāo)準(zhǔn)。此外，盡量避免減少宮腔操作也是非常有必要的，大量研究表明宮腔操作次數(shù)、時機(jī)都與IUA的發(fā)生相關(guān)。在備孕前亦須做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。女方在備孕期間應(yīng)當(dāng)堅持檢測BBT，以初步判斷該月經(jīng)周期是否有高質(zhì)量的卵泡排出，有條件的患者最好結(jié)合測排卵試紙及B超協(xié)同檢測卵泡的發(fā)育，在每個月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜僅存在一段短暫的特殊時期允許胚胎植入，這個時期稱之為“種植窗期”[15-16]，指導(dǎo)在此時期同房，最大效能的備孕，同房時期應(yīng)當(dāng)慎用活血藥物加用補(bǔ)腎陽藥，充分調(diào)理內(nèi)膜，使腺體和間質(zhì)同步發(fā)育，為胚胎植入做好準(zhǔn)備。導(dǎo)師謂之為“陽光照耀土壤”，同時還加用補(bǔ)陰藥物如山藥、黃精、山茱萸等以陰中求陽。同時囑患者備孕期間服用維生素E及葉酸3個月。此外，男方亦須在備孕前做好相關(guān)工作，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

與此同時此類患者由于求子心切，治療周期較長往往較為焦慮，心理疏導(dǎo)在調(diào)經(jīng)備孕的治療過程中也是必不可少。

3 典型驗(yàn)案

陳某，女，37歲，初診2017年10月14日，因“清宮術(shù)后未避孕未孕3年，擬妊娠”至我科門診就診。平素月經(jīng)規(guī)律，3～5/28～30天，量中，色暗紅，無血塊，無腹痛。胎產(chǎn)史：0-0-2-0，避孕方式：未避孕。2007年因“早孕”外院行“人流術(shù)”，術(shù)后經(jīng)量漸少，2011年外院行“宮腔鏡下粘連電切術(shù)”，術(shù)后經(jīng)量未有明顯改善。2014年孕50+天，因“胚?！毙星鍖m術(shù)，術(shù)后經(jīng)量愈少，曾服用中藥調(diào)理2年，效欠佳。外院查B超提示內(nèi)膜菲薄(0.3 cm)，性激素(月經(jīng)第3天)：FSH:6.45 mIU/mL；LH:5.23 mIU/mL;E2:48.60 pg/mL。男方檢查無異常。LMP：2017年10月2日,經(jīng)量為既往1/3,3日凈，僅第2日為衛(wèi)生巾量，余護(hù)墊量?？滔拢航?jīng)周第13天，帶下色黃，平素嗜食辛辣之品，二便調(diào)，夜寐安，舌暗紅，苔黃膩，脈弦?？紤]宮腔黏連可能，予收住入院系統(tǒng)治療。2017年10月17日宮腔鏡檢查：宮腔呈窄桶狀，右側(cè)宮角處可見瘢痕環(huán)狀粘連帶，左側(cè)宮角較深，雙側(cè)輸卵管開口不可見，宮腔被覆內(nèi)膜菲薄。遂行宮腔鏡下宮腔粘連冷刀切開術(shù)，術(shù)后放置宮形環(huán)預(yù)防再粘連。明確診斷為：中醫(yī)診斷：1)不孕癥；2)月經(jīng)過少(濕熱瘀阻)；西醫(yī)診斷：1)宮腔粘連；2)繼發(fā)性不孕。術(shù)后予補(bǔ)佳樂(2 mg，每日2次)口服并予消積調(diào)經(jīng)方去赤芍加干地龍、澤蘭葉、續(xù)斷各10 g口服配合中藥渣制成熱奄包小腹外敷。出院后繼續(xù)在化瘀清利法基礎(chǔ)上結(jié)合中藥周期調(diào)理，并予補(bǔ)佳樂+地屈孕酮調(diào)周3月。六診后患者經(jīng)量較前明顯增多，月經(jīng)第1天行經(jīng)暢，無明顯腹痛腰酸。3個月后宮腔鏡下取出節(jié)育環(huán)，查看宮腔形態(tài)完好，被覆內(nèi)膜正常。囑患者監(jiān)測BBT，服用維生素E及葉酸片，做好孕前準(zhǔn)備，繼續(xù)補(bǔ)腎調(diào)周法治療3個月，治療期間可見雙相BBT。十四診予B超測排，提示Rof：16 mm×18 mm，予消積調(diào)經(jīng)方去鱉甲、蒲公英、生薏苡仁加鹿角霜10 g，紫石英12 g，郁金9 g，5劑促進(jìn)卵泡生長和排出，十五診上方去桃仁、紅花、雞血藤、紫石英加淫羊藿、菟絲子、熟地黃各10 g，山藥15 g，7劑溫煦“土壤”幫助胚胎的種植與發(fā)育。門診治療6個月后查尿TT(+)。考慮患者高齡且既往有不良妊娠史，目前予中藥保胎中，查B超可見卵黃囊及原始心管搏動。

按語：該患者以不孕為訴求就診，既往有2次宮腔操作病史，根據(jù)其病史及癥狀表現(xiàn)，考慮其宮腔黏連可能性較大，宮腔鏡檢查確診后，予手術(shù)分解黏連?？紤]此次宮腔操作金刃器械再次傷及胞宮，加之病程日久，腎精腎氣自虛，外邪易侵，加之平素嗜食辛辣，易滋生濕熱之邪，結(jié)合帶下色黃及舌苔脈象，考慮濕熱之邪較重，兼有腎虛。故術(shù)后以活血祛瘀清利為主，兼顧補(bǔ)腎，予消積調(diào)經(jīng)方加減。原方去赤芍加用地龍增強(qiáng)了活血通絡(luò)之功，澤蘭葉祛瘀消腫，續(xù)斷補(bǔ)腎兼有祛瘀之功效。治療3個月后再次宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜情況尚可，此時治療重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在補(bǔ)腎調(diào)周，指導(dǎo)懷孕，故在治療時適當(dāng)減輕清利祛瘀之功，促進(jìn)卵泡與內(nèi)膜發(fā)育同步，在“種植窗期”加大溫補(bǔ)腎陽之功效，藥用如菟絲子、淫羊藿、鹿角霜等讓土壤溫煦，更有利于受精卵種植。

4 結(jié)語

近年來我國育齡期女性宮腔操作次數(shù)逐年增加, 使得宮腔粘連的發(fā)生率隨之上漲,二胎政策的開放，民眾生育熱情高漲，使得該病成為婦科生殖領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。張師在臨床實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用化瘀清利補(bǔ)腎法內(nèi)外合療，中西醫(yī)結(jié)合并聯(lián)合生育管理、心理疏導(dǎo)等治療，在臨床運(yùn)用中取得了較好的療效,為宮腔粘連的治療提供了一種新的臨床思路與方法。