董軍成 劉建濤 陳長勝

（河南大學(xué)淮河臨床學(xué)院 河南 開封 475000）

凝血障礙性腦出血是臨床的急危重癥，基礎(chǔ)病多，病情復(fù)雜，治療難度大，致殘率、致死率高。凝血功能障礙是導(dǎo)致術(shù)后再出血的重要原因,造成手術(shù)失敗甚至患者死亡，嚴重影響患者的預(yù)后[1]。豬源纖維蛋白粘合劑(Porcine Fibrin Sealant Kit)又稱生物蛋白膠、纖維蛋白膠(fibrin glue，F(xiàn)G)，主要起創(chuàng)面止血作用。我院神經(jīng)外科2015年1月－2018年10月在36例凝血障礙性腦出血急診手術(shù)中使用 FG 噴灑在腦組織滲血創(chuàng)面及硬腦膜、肌肉表面上，止血效果較好。

1.資料與方法

1.1 一般資料

76例凝血障礙性腦出血手術(shù)患者分為治療組與對照組。治療組36例，男22例，女14例；平均年齡(65.7±3.2)歲；長期口服抗血小板藥物伴腦出血16例，長期口服華法林伴腦出血4例，腦梗死溶栓出血8例，腎病綜合征伴透析腦出血5例，腦外傷后凝血功能障礙3例。對照組40例，男24例，女16例；平均年齡(63.1±4.1)歲；長期口服抗血小板藥物伴腦出血20例，長期口服華法林伴腦出血5例，腦梗死溶栓出血10例，腎病綜合征伴透析腦出血3例，腦外傷后凝血功能障礙2例。

1.2 方法

76例腦出血患者均在術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、血栓彈力圖等，其中血栓彈力圖明確患者存在異常：低凝狀態(tài)或高凝狀態(tài)，術(shù)前常規(guī)對應(yīng)不同凝血功能障礙患者應(yīng)用血小板、冷沉淀、血漿、魚精蛋白、維生素K等。觀察組應(yīng)用豬源纖維蛋白粘合劑(廣州倍繡生物技術(shù)有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20110020)2.5mL，推液器上的注射器內(nèi)分別注入搖勻溶解后的主體膠和催化劑。注意紅、藍注射器不可混用。推液器上2個注射器內(nèi)液體在正常緩慢推送時能夠保持等容量。根據(jù)術(shù)中滲血情況將FG噴灑在血腫腔、硬腦膜、肌肉滲血創(chuàng)面，使用前務(wù)必將創(chuàng)面滲血清理干凈，可使用止血紗薄層覆蓋后再使用FG。酒精或碘酒沖洗的創(chuàng)面應(yīng)避免使用。噴灑后10s內(nèi)可形成一層止血纖維層。對照組未使用FG，其余手術(shù)操作與治療組相同。術(shù)后觀察兩組患者72小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT術(shù)區(qū)滲血情況。

1.3 術(shù)后再出血的診斷

術(shù)后6h至72 h內(nèi)復(fù)查顱腦16排螺旋CT,依據(jù)血腫清除程度,術(shù)區(qū)或原血腫附近幕上新發(fā)血腫量大于10mL或幕下大于5mL診斷為出血再發(fā)[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

術(shù)后復(fù)查CT：治療組術(shù)后6h～72h再出血10例，再出血率27.8%；對照組術(shù)后再出血18 例，再出血率47.5%；治療組再出血率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.討論

腦出血患者在開顱血腫清除術(shù)后再出血導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至患者死亡的重要原因，特別是各種原因?qū)е履δ苷系K腦出血患者，早期病死率達50%，目前無最佳治療方法[3]。一方面，凝血功能障礙可繼發(fā)于顱腦創(chuàng)傷或腦內(nèi)出血；另一方面，由于抗血小板、抗凝藥物的臨床應(yīng)用，一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，病死率明顯提高[4]。顱內(nèi)出血合并凝血功能障礙的患者在腦疝時需急診手術(shù)干預(yù)，但凝血異常又使得術(shù)區(qū)止血困難。術(shù)前全面評估患者凝血功能，選擇合理、有效、快速的方案糾正異常的血小板功能和 (或) 凝血功能，是確保手術(shù)安全、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[5]。研究提示血栓彈力圖在監(jiān)測血凝方面具有多方面優(yōu)勢，可以及時發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，對后續(xù)治療起到關(guān)鍵作用[6]。盡管術(shù)前積極采取措施，但術(shù)后仍有較高的再發(fā)出血率[7]。對于凝血障礙腦出血患者，血腫腔及術(shù)區(qū)持續(xù)小滲血是術(shù)后發(fā)生再出血直接原因[8]。對此，在手術(shù)中掌握正確止血方法，合理、恰當(dāng)使用止血材料如纖維蛋白粘合劑，是手術(shù)當(dāng)中止血的關(guān)鍵[9]。

豬源纖維蛋白粘合劑是由食用豬組織中提取的多種可凝性蛋白組成，含有ⅩⅢ因子、纖維蛋白原、凝血酶等。主體膠含有纖維蛋白原和ⅩⅢ因子，催化劑含有凝血酶，混合后模擬血液凝固的終末階段，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體，并在激活的ⅩⅢ因子、Ca2+作用下催化形成纖維蛋白多聚體，能夠確保FG噴灑創(chuàng)面3-5min后，形成一層半透明乳白色凝膠，從而達到對組織創(chuàng)面滲血和靜脈出血的止血效果［10］。在除外過敏因素外，止血凝膠在組織愈合后 2 周左右可被組織吸收[11]。在凝血功能障礙的急診腦內(nèi)血腫清除手術(shù)中，為止血及預(yù)防再出血，術(shù)中在無明顯大血管出血情況下，使用FG 噴涂于腦組織創(chuàng)面及滲血軟組織上，能迅速達到止血效果。本組資料顯示，治療組術(shù)后術(shù)區(qū)再發(fā)出血率顯著低于對照組，提示 FG在凝血功能障礙腦出血術(shù)中有良好的止血效果，能有效減少術(shù)后再發(fā)出血，有利于提高凝血功能障礙腦出血患者的救治成功率。