王書韻 張曉春（通訊作者）

（南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210023）

放射性食管炎（radiation esophagitis,RE）是接受放射性治療的惡性腫瘤患者最常見的劑量限制性毒副作用之一，主要表現(xiàn)為照射野內(nèi)正常食管黏膜發(fā)生充血、水腫、糜爛、潰瘍、黏膜脫落甚至出血，并存在合并感染的風(fēng)險。多數(shù)放射性食管炎發(fā)生于開始放療后2～3周，常規(guī)分割放射劑量達(dá)18.0～21.0Gy時出現(xiàn)，持續(xù)至放療結(jié)束后4周[1]。放射性食管炎最初常表現(xiàn)為吞咽哽噎感，可進(jìn)一步發(fā)展為吞咽食物和唾液時疼痛，最終即使不做吞咽動作疼痛也會持續(xù)，甚至無法吞咽。食管癌患者甚至還會面對合并食管穿孔的嚴(yán)重不良后果。放射性食管炎的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致中斷或放棄放射性治療的不良后果。在接受常規(guī)分割胸部放療同步化療的患者中，急性食管炎癥狀在放療開始≤1月達(dá)到最嚴(yán)重（≥3級）的為19%，≤2月達(dá)到最嚴(yán)重的為32%，≤3月達(dá)到最嚴(yán)重的為33%，＞3個月才觀察到最嚴(yán)重癥狀的僅為2%[2]。因此，急性放射性食管炎發(fā)生幾率高，持續(xù)時間長，癥狀影響重，是頭頸部及胸部腫瘤患者臨床上常見且亟待治療的疾病之一。西醫(yī)認(rèn)為放射性食管炎通常屬于自限性疾病，臨床上常予黏膜保護劑、維生素、大劑量抗生素和激素對癥支持治療，療效不甚理想，且伴隨明顯的副作用，如免疫功能抑制、加重或誘發(fā)感染、菌群失調(diào)、消化道出血、停藥反跳等，難以應(yīng)用于放射性治療全程。中醫(yī)藥在防治急性放射性食管炎上具有得天獨厚的優(yōu)勢，且已在臨床上取得明顯的治療效果。

1.中醫(yī)對急性放射性食管炎的基本認(rèn)識

放射性食管炎屬祖國醫(yī)學(xué)“噎膈”范疇，亦可見于古代典籍論述“胃反”疾病的篇章中。“噎膈”作為病名始見于《內(nèi)經(jīng)》。元代朱丹溪有云：“其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，間或可入亦不多，名之為噎。其槁在下，與胃為近，食雖可進(jìn)，難盡入胃，良久復(fù)出，名之口服，亦曰反胃”，將噎膈與胃反視作同一疾病進(jìn)行論述。噎膈病位在食管，與肺、脾、胃、肝關(guān)系密切。病性屬本虛標(biāo)實，初起實多虛少，實證為主，后期以虛、瘀為主。其發(fā)病機制為放射性產(chǎn)生的“熱毒火邪”損傷人體，致使毒熱熾盛、陰津耗傷；或毒傷血絡(luò)、瘀血內(nèi)阻，形成毒瘀互結(jié)之證。熱毒內(nèi)蘊，血脈壅滯，則局部充血腫脹；火邪燔灼入肉入里，則瘀腫肉腐。同時“火邪”熾盛，有炎上、消灼津液之特征，耗氣傷陰，則機體肺脾功能受損。一方面火熱熾盛、煉液成痰，另一方面肺脾失健、水氣不行，則痰濕內(nèi)生，甚至痰從熱化，出現(xiàn)痰熱之證。因此，多數(shù)中醫(yī)研究者認(rèn)為“熱毒熾盛，耗陰傷津”為本病的主要病機，并在此基本病機的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)瘀血、痰濕、氣逆等病理發(fā)展。

2.中醫(yī)對急性放射性食管炎的辨證分型

李曉東[3]等統(tǒng)計了中國知網(wǎng)、維普、萬方三大中文數(shù)據(jù)庫中1990年1月～2017年10月的文獻(xiàn)，篩選出44篇使用中醫(yī)防治放射性食管炎的文獻(xiàn)，其中“熱毒熾盛”、“耗陰傷津”、“瘀熱互結(jié)”三種證型出現(xiàn)頻次最高，分別為42、25、18次，文獻(xiàn)占比分別為95.4%、56.8%、40.9%。其他主要證型還有“氣陰兩傷”、“瘀腫肉腐”、“痰濕氣滯”、“胃失和降”和“肝腎陰虛”等。根據(jù)辨證分型的統(tǒng)計結(jié)果來看，大部分文獻(xiàn)的作者認(rèn)為“熱毒熾盛”是放射性食管炎的主要證型，或者作為放射性食管炎的“始動病機”。筆者將個人于臨床多見的四種證型及其臨床表現(xiàn)總結(jié)如下：(1)火熱陰傷證：患者自覺口干、咽部灼熱，進(jìn)食梗澀或疼痛，水飲可下，食物難進(jìn)甚至食后復(fù)出，胸背灼痛，形體消瘦，肌膚枯燥，五心煩熱，渴欲飲冷，大便干結(jié)，舌紅而干，少苔或無苔脈弦細(xì)數(shù)。(2)瘀熱互結(jié)證：患者進(jìn)食梗阻感重，常感胸膈灼熱疼痛，食不得下，甚則滴水難進(jìn)，食入即吐，面色暗黑，肌膚枯燥，形體消瘦，大便堅如羊屎，或吐下物如赤豆汁，舌質(zhì)紫黯，舌下靜脈迂曲，或舌紅少津，脈細(xì)澀。(3)痰濕氣滯證：患者吞咽不利或疼痛，脘膈痞滿，噯氣呃逆，面白、乏力、氣短，或咯吐痰涎，大便艱澀，舌薄膩，脈弦滑。(4)瘀腫肉腐證：患者進(jìn)食梗阻感重，咽喉、胸膈灼痛不可觸碰，自覺喉中腥臭，食不得下，甚則滴水難進(jìn)，嘔吐物腐臭如赤豆汁，面色暗黑，肌膚枯燥，形體消瘦，大便堅如羊屎，舌質(zhì)紫黯，舌下靜脈迂曲，或舌紅少津，脈細(xì)澀。同時應(yīng)注意“火熱”之邪貫穿整個病理過程，時刻謹(jǐn)記顧護陰液之意。

3.中醫(yī)防治急性放射性食管炎的常用方藥

根據(jù)上文所述四種證型，分證論治。火熱傷陰證取清熱解毒、滋陰降火之法，常以沙參麥冬湯打底，化裁方藥，予沙參15g，玉竹12g，炙甘6g，麥冬12g，玄參12g，天花粉9g，生地12g，山慈菇20g，白花蛇舌草30g，莪術(shù)15g，鱉甲15g。瘀熱互結(jié)證可以周仲英[4]“瘀熱”理論立法，治以益氣養(yǎng)陰，涼血散瘀，予沙參麥冬湯合犀角地黃湯加減：太子參15g，云茯苓12g，炒白術(shù)10g，炙甘草6g，麥冬12g，生地12g，赤芍12g，丹皮10g，生地榆12g 八月札15g，白花蛇舌草30g，山慈菇20g，桑白皮12g，魚腥草15g。放射性食管炎之痰濕氣滯證，治以益氣健脾化痰，同時注意此病“火熱”之邪貫穿全程，應(yīng)少佐養(yǎng)陰生津藥以防動氣傷陰，養(yǎng)陰藥用量不宜大，以防痰濕之邪更盛。予六君子湯加減：黃芪30g，黨參20g，云茯苓10g,白術(shù)15g，陳皮10g，炙甘草6g，沙參12g，麥冬10g，法半夏15g，熟地黃10g，貓爪草10g，川貝母15g。至于瘀腫肉腐證，則應(yīng)治以解毒祛瘀、養(yǎng)陰生肌。崔珍、柳雯等[5]臨床研究所選用的“解毒生肌方”藥物組成如下：黃芪20g，枳殼10g，生地12g，赤芍12g，白芍12g，浙貝母20g，玄參15 g，牡蠣30g，砂仁6g，木香10g，丹參20g，丹皮15g，半枝蓮20g，白花蛇舌草30g，威靈仙30g，青果10g，玉竹10g，白芨10g，石膏15g，甘草8g。上述諸癥，若肺腎陰虛較著，可酌加南北沙參、炙鱉甲、女貞子、旱蓮草等；若脾腎虧虛顯著，可加入黨參、仙靈脾等；若痰瘀明顯，可加用貝母、莪術(shù)、玄參等；若納食不馨，可選用焦楂曲、炙雞內(nèi)金、炒谷麥芽等；若反胃嘔吐明顯，可加以法半夏，姜竹茹等。放射性食管炎的中醫(yī)治療還可以在劑型的選用上“別出心裁”，如制為散劑，取用時用麻油、藕粉或蜂蜜等賦形劑調(diào)成糊狀，以期修復(fù)食道黏膜之療效。