郭玉楠 魯靜（通訊作者）

（成都東區(qū)愛爾眼科醫(yī)院 四川 成都 610000）

真菌性角膜炎(Fungal keratitis，F(xiàn)K)是由致病真菌引起、致盲性極高的感染性角膜病，在發(fā)展中國家尤其如此[1]。我國是農(nóng)業(yè)大國，植物性外傷是FK的主要致病因素，其中最常見的病原菌為鐮刀菌屬和曲霉菌屬[2]。近年我國FK有逐年上升的趨勢，并已成為我國角膜盲的首要病因[3]。由于臨床上抗真菌藥物種類有限，為了更有效地防治FK，我們應(yīng)深入研究其發(fā)病機(jī)制，以期提高臨床診療水平。本文將對FK發(fā)病機(jī)制進(jìn)行綜述，以加強(qiáng)眼科醫(yī)師對FK發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)。不同真菌的致病機(jī)制及生物學(xué)特性不同，但當(dāng)真菌毒力因素和宿主防御因素間相互作用的動(dòng)態(tài)平衡被打破時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

1.易感因素

1.1 抗生素的使用

臨床工作中往往會(huì)經(jīng)驗(yàn)性地使用廣譜抗生素治療，從而增加了真菌的檢出率，并明顯延遲了角膜病灶的愈合。濫用抗生素會(huì)造成菌群失調(diào)，同時(shí)由于機(jī)體防御功能低下，極易引起真菌繼發(fā)感染。

1.2 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

有學(xué)者研究表明，眼部糖皮質(zhì)激素的濫用與真菌感染密切相關(guān)?？赡苁怯捎谔瞧べ|(zhì)激素的使用造成局部免疫功能減弱，也有可能是糖皮質(zhì)激素的使用增強(qiáng)了病原菌的侵襲因素所致。

1.3 接觸鏡的佩戴及眼外傷

長期佩戴角膜接觸鏡，造成局部物理屏障損傷及眼表微環(huán)境破壞，局部衰變加速因子減少，補(bǔ)體反應(yīng)增強(qiáng)，從而引起眼部炎癥損傷性反應(yīng)。特別是受到植物性眼外傷時(shí)，角膜淺層物理損傷，導(dǎo)致基底膜暴露，促使真菌更易與基底膜上的ECM黏附。

2.真菌侵襲力因素

2.1 黏附力

致病真菌黏附于受傷后暴露的角膜上皮基底膜、膠原等成分是FK發(fā)生的首要條件。有學(xué)者對兔FK模型研究發(fā)現(xiàn)[4]，感染早期即存在真菌孢子與角膜上皮基底膜的黏附現(xiàn)象，隨時(shí)間延長，黏附胞子數(shù)量增多，角膜上皮基底膜被破壞，臨床出現(xiàn)感染征象，兩者之間有明顯相關(guān)性。然而，目前尚未見FK中真菌黏附素方面的具體研究報(bào)道。至于真菌能夠產(chǎn)生何種黏附素及其在 FK發(fā)病中的地位，如何遏制它等問題尚需進(jìn)一步研究。

2.2 直接侵襲力

致病真菌粘附于角膜上皮基底膜后，可在不依賴毒素和水解酶等的作用下，直接侵入角膜組織。真菌孢子和菌絲的生長、延伸可直接造成角膜基質(zhì)膠原纖維排列紊亂，加重角膜混濁。有學(xué)者[5]發(fā)現(xiàn)部分鐮刀菌引起的FK，可侵入前房在瞳孔區(qū)形成晶狀體-虹膜-真菌復(fù)合網(wǎng)狀團(tuán)塊，局部給予那他霉素治療后，該團(tuán)塊仍持續(xù)進(jìn)展，最終造成需實(shí)施穿透性角膜移植手術(shù)治療的后果。目前，關(guān)于何種因素導(dǎo)致這種情況，其如何使 FK的病程復(fù)雜化及是否這種并發(fā)癥僅與鐮刀菌感染有關(guān)等均尚不明確。

2.3 酶類

致病真菌分泌的特異性酶類在FK發(fā)病過程中具有重要地位。真菌在感染宿主的過程中，分泌的磷脂酶可分解細(xì)胞膜的磷脂，利于菌絲穿透宿主細(xì)胞壁，與此同時(shí)，磷脂酶降解產(chǎn)物可激發(fā)宿主炎性反應(yīng)[6]。曽慶延等學(xué)者[7]對真菌性兔角膜炎模型研究發(fā)現(xiàn)，各菌種感染的角膜組織均有 MMP-9和MMP-2表達(dá)，MMP-9表達(dá)量與臨床感染嚴(yán)重程度和真菌孢子黏附數(shù)量呈正相關(guān)，認(rèn)為其可能主要來源于炎性細(xì)胞特別是潰瘍周圍的炎性細(xì)胞。因此，治療FK同時(shí)聯(lián)合運(yùn)用MMP抑制劑能有效的抑制角膜基質(zhì)溶解。但是，由于局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，迄今為止尚無確切證據(jù)來闡明真菌蛋白酶在FK發(fā)病中的作用。

2.4 毒素

真菌釋放的各種毒素都可能導(dǎo)致角膜的損傷，且真菌毒素的產(chǎn)生與真菌所處環(huán)境、真菌和宿主之間的相互調(diào)控均有關(guān)系。Naiker和Odhav等[8]對29例鐮刀菌性角膜炎患者中分離出的鐮刀菌屬產(chǎn)生毒素的能力和毒素作用進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分離出的鐮刀菌中76%可產(chǎn)生念珠菌毒素、鐮孢菌酸或煙曲霉毒素B，并且這些毒素的濃度與細(xì)胞死亡情況呈正相關(guān)。但是上述研究均為體外實(shí)驗(yàn)，F(xiàn)K患者究竟會(huì)分泌何種毒素及其在FK發(fā)病過程中起何種作用仍有待進(jìn)一步考證。

2.5 形態(tài)改變

部分真菌可通過形態(tài)發(fā)生學(xué)和表型改變以適應(yīng)不同微環(huán)境的生活和在感染宿主中存活[9]。鐮刀菌及曲霉菌感染角膜組織中通過電鏡檢查可見到菌絲套菌絲和菌絲壁增厚現(xiàn)象，這種形態(tài)改變增強(qiáng)了菌體的自我保護(hù)能力，抵抗中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞吞噬消化作用的能力增強(qiáng)，特別易發(fā)生在應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素削弱了防御機(jī)制的角膜中，這種現(xiàn)象增強(qiáng)了真菌在宿主體內(nèi)的生存能力[10]。此外，真菌的表型轉(zhuǎn)換、二態(tài)性也與真菌的侵襲力和毒力有關(guān)，但仍缺乏嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)研究闡明角膜致病真菌發(fā)病過程中的形態(tài)學(xué)改變，并且其對感染過程和治療方式的影響及如何阻止其發(fā)生等。

3.宿主防御因素

3.1 解剖屏障和非特異性防御機(jī)制

眼表長期暴露于各種應(yīng)急狀態(tài)，其特殊的解剖屏障及多種防御機(jī)制有效地保護(hù)了眼表的完整性和維持角膜組織的透明狀態(tài)。正常結(jié)膜囊內(nèi)存在白色念珠菌、曲霉菌等多種共生菌，正常情況下不會(huì)致病，但當(dāng)眼表結(jié)構(gòu)或功能異常時(shí)，則會(huì)引起FK的發(fā)生，常見的危險(xiǎn)因素包括眼外傷尤其是植物性外傷、瞼內(nèi)或外翻、單純皰疹病毒性角膜炎以及角膜接觸鏡損傷等。此外，眼部分泌的某些化學(xué)性殺菌物質(zhì)和細(xì)菌裂解物質(zhì)，如溶菌酶和乳鐵蛋白，局部IgA抗體等均在維持眼表正常微環(huán)境中起著重要作用。

3.2 免疫因素

角膜的免疫防御能力主要包括調(diào)節(jié)角膜中B和T淋巴細(xì)胞活性的郎格罕細(xì)胞（dendritic cells，DC）和主要位于角膜基質(zhì)中的免疫球蛋白。有研究者[11]通過對167例FK標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)：在FK初期，多形核中性粒細(xì)胞通過吞噬真菌菌絲和產(chǎn)生自由基以阻止真菌感染，是宿主抵抗真菌早期階段主要免疫細(xì)胞。有研究發(fā)現(xiàn)部分FK患者對抗真菌治療反應(yīng)良好，但病程中部分突然出現(xiàn)病情惡化（排除了其他繼發(fā)感染），推測這種現(xiàn)象可能是死亡的真菌菌絲誘發(fā)的超敏反應(yīng)所致[12]。長期以來對角膜真菌感染后是否應(yīng)用皮質(zhì)激素一直是人們關(guān)注和爭論的問題。Schreiber等[13]證明糖皮質(zhì)激素降低了眼部免疫機(jī)制，導(dǎo)致人類對FK易感。他們發(fā)現(xiàn)白色念珠菌性兔角膜炎病程前三天運(yùn)用強(qiáng)的松治療會(huì)導(dǎo)致感染加重，但采用氟康唑治療9天后加用糖皮質(zhì)激素治療，在角膜混濁程度和新生血管生成方面有明顯減輕。但上述研究僅為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，對于FK患者，多數(shù)研究[3]仍主張慎用甚至禁用皮質(zhì)類固醇激素治療。

3.3 Toll受體（Toll-like receptor，TLR）的作用

TLR是一類廣泛存在于哺乳動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)的生物模式識(shí)別受體，通過下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路激活不同的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)鏈，引發(fā)一系列炎癥介質(zhì)的釋放，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)和啟動(dòng)天然免疫；同時(shí)作為預(yù)警信號(hào)，向抗原遞呈細(xì)胞發(fā)出警報(bào)，從而啟動(dòng)后天免疫系統(tǒng)[14]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，曲霉菌感染的角膜上皮組織，蛋白水平的TLR2和TLR4受體有明顯表達(dá)，表明TLR和FK的發(fā)生有一定的關(guān)系。由此我們推測眼表上皮細(xì)胞相關(guān)黏膜免疫系統(tǒng)可能抑制了TLR介導(dǎo)的天然免疫反應(yīng)，從而阻止了TLR介導(dǎo)的對正常眼表菌群的炎癥反應(yīng)，而當(dāng)外界致病因素增強(qiáng)時(shí)，TLR則介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。然而，在FK方面有關(guān)TLR的具體作用機(jī)制方面的報(bào)道仍比較缺乏，尚需更多的深入研究。

4.展望

綜上所述，F(xiàn)K的發(fā)生是真菌致病因素和宿主防御因素共同作用的結(jié)果。真菌粘附于角膜后，釋放毒素、酶類等介導(dǎo)適應(yīng)性免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子趨化炎癥細(xì)胞至角膜感染的發(fā)生。在FK發(fā)病機(jī)制中，致病真菌和宿主細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子和細(xì)胞因子誘發(fā)炎性反應(yīng)是其發(fā)病機(jī)制中的核心環(huán)節(jié)，而TLR介導(dǎo)的先天和后天性免疫反應(yīng)則可能是宿主抵抗致病真菌的關(guān)鍵防御機(jī)制，兩者相輔相成，共同影響FK患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。深入研宄FK發(fā)病機(jī)理，探索真菌各種毒力因子作用機(jī)制、各種免疫炎癥反應(yīng)與FK病程的關(guān)系，以期為臨床診斷、治療工作帶來新的思路，尋求有效的新型治療靶點(diǎn)。