劉沁橘 朱莉(通訊作者)

(1 貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州 貴陽(yáng) 550004)

(2 貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院消化科 貴州 貴陽(yáng) 550002）

腹痛（abdominal pain）是兒科臨床上常見的癥狀，也是許多兒童就診的原因。一般情況下，腹痛主要是由腹部的臟器受到損傷所致。根據(jù)病程，可將腹痛分為急性腹痛和慢性腹痛。而根據(jù)發(fā)病部位，腹痛可分為由腹腔內(nèi)部臟器的疾?。ㄈ缥改c道破裂穿孔、扭轉(zhuǎn)等）所導(dǎo)致的腹痛和由胸腔器官的病變（如心肌損傷、肺損傷）和全身性疾?。ㄈ缒蚨景Y）也導(dǎo)致的腹痛。慢性腹痛的原因則主要包括腫瘤或者相應(yīng)器官的腫大（包膜被壓迫）、慢性炎癥和消化不良等所產(chǎn)生[1]。

目前，對(duì)腹痛病因的診斷主要依賴于基于腹痛具體癥狀的鑒別診斷、化驗(yàn)、B超、CT、胃鏡和胃鏡活檢等。在兒科，其鑒別診斷可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏差，而B超、CT等盡管能夠較為方便的探查腹內(nèi)器官的狀況，但是所傳輸?shù)牟⒉皇歉箖?nèi)的直接鏡像。因此胃鏡和胃鏡活檢在兒科腹痛病因的確定中具有重要意義。

隨著20世紀(jì)70年代早期胃鏡管道直徑的減小，一些兒科醫(yī)生將胃鏡用于兒科，以檢查兒童的上消化道[2]。胃腸道內(nèi)窺鏡的管徑持續(xù)減小，分辨率逐步提高，探頭愈加靈活，其不僅僅是一種觀察的工具，它還是活檢取材的重要手段。

1.兒童腹痛的常見病因及機(jī)制

兒童的腹痛常常是由腹腔內(nèi)器官病變引起的，最常見的包括急性消化道炎癥、急性消化道潰瘍和破裂、消化道病原體感染。某些非消化道器官病變也可能導(dǎo)致腹痛。下文將對(duì)常見的腹痛原因急性介紹，并對(duì)其導(dǎo)致腹痛的機(jī)制進(jìn)行闡述。

1.1 急性消化器官炎癥

在最近的一項(xiàng)研究中，Zhao C等人以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為載體，探討了哺乳動(dòng)物胃部炎癥的分子機(jī)制，最終的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，胃炎的產(chǎn)生與NF-κB和MAPK的炎癥途徑的過度激活和胃上皮中促炎細(xì)胞因子的表達(dá)和合成的增加有關(guān)胃腸道微生物也和消化道急性炎癥密切相關(guān)[3]。有學(xué)者探究了口服乳糖菌株BB12對(duì)小鼠右旋糖酐硫酸鈉誘導(dǎo)的結(jié)腸炎的影響，觀察發(fā)現(xiàn)口服BB12顯著改善了DSS誘導(dǎo)的結(jié)腸炎，同時(shí)降低了腫瘤壞死因子-α介導(dǎo)的IEC凋亡。這些發(fā)現(xiàn)表明益生菌菌株BB12可以緩解DSS誘導(dǎo)的結(jié)腸炎并且提示益生菌微生物和腸上皮細(xì)胞之間可以通過調(diào)節(jié)促凋亡細(xì)胞因子表達(dá)使得腸上皮細(xì)胞生存率上升。此外，IFN-λ3和JNK信號(hào)通路也是胃腸道炎癥的重要機(jī)制[4-5]，對(duì)這些通路抑制劑的研究已成為臨床胃腸道炎癥抑制臨床研究的熱點(diǎn)。

1.2 消化道潰瘍/破裂

消化道潰瘍/破裂也能導(dǎo)致腹部劇痛。導(dǎo)致消化道潰瘍的原因眾多，包括前文中的消化道炎癥、癌癥、機(jī)械損傷和后文要介紹的消化道病原體感染均可導(dǎo)致消化道的潰瘍/破裂，非甾體抗炎藥和阿司匹林和應(yīng)激等因素也可誘導(dǎo)消化性潰瘍[18]。目前關(guān)于消化道潰瘍的研究主要集中于潰瘍后的恢復(fù)以及潰瘍的逆轉(zhuǎn)。Zhang L等人發(fā)現(xiàn)，褪黑素對(duì)噪聲應(yīng)激誘導(dǎo)的胃應(yīng)激性潰瘍具有逆轉(zhuǎn)作用，其可能機(jī)制逆轉(zhuǎn)作用，其可能機(jī)制涉及氧化應(yīng)激和胃腸激素[6]。胃腸道中的一氧化氮（NO）和硫化氫（H2S）可作為第一信使，保護(hù)胃腸道上皮的完整性，促進(jìn)胃腸道潰瘍的愈合。其中，NO能夠擴(kuò)張血管，其參與調(diào)節(jié)胃血流量（GBF）和維持健康胃粘膜中的胃粘膜屏障完整性，避免其被被強(qiáng)刺激物損壞。哺乳動(dòng)物中H2S的生物合成取決于兩種酶胱硫醚-β-合酶和胱硫醚γ-裂解酶。H2S與NO和一氧化碳類似，參與神經(jīng)調(diào)節(jié)，血管收縮性和抗炎活性。已知H2S抑制細(xì)胞色素c氧化酶并減少細(xì)胞能量產(chǎn)生。如今，通常認(rèn)為通過血管平滑肌ATP依賴性K +通道起作用，與細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子相互作用并促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)半胱氨酸部分的硫化，但是硫化氫的潛在胃保護(hù)和潰瘍愈合特性的機(jī)制尚未得到充分解釋[7]。

1.3 消化道病原體感染

消化道病原體感染可以導(dǎo)致消化道炎癥和消化道潰瘍或穿孔，引起腹部疼痛。腸球菌和幽門螺桿菌是導(dǎo)致兒童消化道感染的常見病原體。幽門螺桿菌（幽門螺桿菌）感染是一種全球性的感染，通常在兒童時(shí)期獲得，其在兒科人群中的患病率各不相同，發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率低于發(fā)展中國(guó)家。目前，可以使用基于內(nèi)窺鏡的方法和非侵入性診斷測(cè)試（例如尿素呼氣測(cè)試和糞便抗原）對(duì)幽門螺桿菌進(jìn)行診斷。目前的臨床指南建議對(duì)年輕患者進(jìn)行內(nèi)鏡評(píng)估，以確定腹痛的根本原因[8]。大多數(shù)人的胃中都有幽門螺桿菌，然而由幽門螺桿菌導(dǎo)致的胃潰瘍只在部分群體中發(fā)生，這種現(xiàn)象至今不能完全被解釋[9]。此外，胃部的幽門螺桿菌與前文所述的胃潰瘍發(fā)生密切相關(guān)。在一項(xiàng)關(guān)于兒童胃和十二指腸潰瘍發(fā)病率的研究中，Kalach等發(fā)現(xiàn)10.6%的病例發(fā)生潰瘍，幽門螺桿菌感染率為26.7%[10]。在內(nèi)窺鏡檢查中，454名兒童患有幽門螺旋桿菌相關(guān)性胃炎，64名兒童患有潰瘍（12.3%）[11]。這些統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表明幽門螺桿菌與胃潰瘍發(fā)生有關(guān)，但是其具體機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

1.4 功能性腹痛

兒童和青少年慢性腹痛的最常見原因是功能性腹痛病（又稱為腹痛相關(guān)的功能性胃腸?。?，大約10%～20%的兒童有功能性腹痛病。對(duì)于長(zhǎng)期腹痛（≥2個(gè)月）、無(wú)警示癥狀、體格檢查正常且糞便樣本隱血檢查呈陰性的兒童，可診斷為功能性腹痛。功能性腹痛有時(shí)候也被稱為“非器質(zhì)性腹痛”、“精神性腹痛”或“復(fù)發(fā)性腹痛”。

2.臨床診斷腹部疾病的常見方法

對(duì)急性腹痛患兒的治療方法應(yīng)首先對(duì)兒童的臨床表現(xiàn)、進(jìn)食狀況、排泄排遺狀況進(jìn)行全面評(píng)估。在對(duì)相應(yīng)的臨床癥狀和病史進(jìn)行分析之后，可采取體格檢查、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查、腹部影像學(xué)技術(shù)檢查等技術(shù)進(jìn)行排除和確定。然而，對(duì)于某些疾病，胃鏡和胃鏡活檢在其確診中起到不可替代的作用。

2.1 體格檢查

對(duì)急性腹痛兒童，應(yīng)該進(jìn)行全面體格檢查。除了腹部體格檢查之外，還應(yīng)該留意注意咽部紅斑或滲出液和局灶性病變。全面的腹部體格檢查對(duì)于某些腹痛劇烈的兒童而言進(jìn)行較為困難，因此應(yīng)當(dāng)詢問兒童腹部疼痛的區(qū)域，在檢查時(shí)避開。在腹部體格檢查中，腸鳴音的聽診可以幫助臨床醫(yī)生了解腹部疼痛的位置。若未聞及腸鳴音，則可指示腸梗阻或腹膜炎；若腸鳴音過于活躍，則可指示腸道阻塞。在腹霞區(qū)的髂嵴上方觸診將有助于識(shí)別肝臟，脾臟或其他腹部腫塊。此外，接近青春期的女童需要進(jìn)行盆腔檢查，以評(píng)估妊娠并發(fā)癥和性傳播感染；而該時(shí)期的男童則有必要進(jìn)行陰囊檢查[12]。

2.2 實(shí)驗(yàn)室診斷

腹痛兒童的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)該包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率/C反應(yīng)蛋白、妊娠試驗(yàn)和尿液分析[13]。其它的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)還可能包括肝功能檢查、胰島素、淀粉酶和脂肪酶含量檢測(cè)、性傳播感染病原體檢測(cè)（沙眼衣原體，淋病奈瑟菌）以及和糞便微生物檢測(cè)（如大腸桿菌和彎曲桿菌，隱孢子蟲，沙門氏菌和志賀氏菌）。這些檢測(cè)往往需要以患者的病史為依據(jù)，選擇性的進(jìn)行。幽門螺桿菌實(shí)驗(yàn)包括碳13呼氣實(shí)驗(yàn)、血清Hp抗體檢測(cè)、糞便Hp抗體檢測(cè)等方法。具有快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、相對(duì)經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。

2.3 影像學(xué)檢查

在對(duì)兒童進(jìn)行影像學(xué)檢查之前，必須要考慮兒童所能接受的輻射劑量。兒童的輻射劑量取決于其體型，且一次成像過程中的累積效應(yīng)也應(yīng)該加以考慮。腹部和骨盆的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）使兒童暴露于相當(dāng)大的輻射劑量之下，這可能極大的增加由輻射誘發(fā)的實(shí)體癌的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管目前的成像技術(shù)和各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)已經(jīng)較為成熟，但內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)的地位仍然是無(wú)可替代的，在兒科檢查中亦是如此。兒科胃鏡檢查中的技術(shù)主要與成人領(lǐng)域中的技術(shù)基本相同，但需要特別考慮輕微的解剖學(xué)變化。新生兒的食道長(zhǎng)約10厘米，直徑約0.5厘米，位于其前面的氣管在胃鏡檢查期間很容易壓縮。胃竇和近端十二指腸的角度也有所變化，在插入直徑為1cm的空十二指腸之前需要更大程度的偏轉(zhuǎn)。內(nèi)窺鏡在腹部疾病的臨床診斷和治療方面都發(fā)揮重要作用。胃腸道內(nèi)窺鏡可用于消化道止血、異物取出、病理活檢取材、治療胃食管反流、胃造口術(shù)治療腹腔內(nèi)器官疾?。ㄈ缫认傺祝┑取?/p>

2.4 胃鏡檢查

慢性上消化道炎和或消化性潰瘍?cè)趦和陌l(fā)病不可忽視，是兒童上腹痛的主要原因之一，通過胃鏡檢查可作出較可靠的診斷。胃鏡不僅能直視胃黏膜病變、直接觀察有無(wú)膽汁反流、胃蠕動(dòng)情況等，還可同時(shí)行病理檢查，在臨床上常作為慢性腹痛病因診斷的首選手段。胃鏡檢查會(huì)給患兒帶來(lái)一定的痛苦，因此臨床醫(yī)生一定要注意掌握能夠給患兒帶來(lái)一定的痛苦，要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。凡有長(zhǎng)期不規(guī)則上腹痛的患兒，應(yīng)提倡胃鏡檢查及早明確診斷，且該檢查直觀、安全，小兒可以耐受。

3.討論

兒童腹痛的發(fā)生率在急診科所有就診的5～10%之間。急性腹部疼痛最常見的原因是闌尾炎，膽絞痛，膽囊炎，憩室炎，腸梗阻，內(nèi)臟穿孔，胰腺炎，腹膜炎，輸卵管炎，腸系膜腺炎和腎絞痛。內(nèi)鏡治療，放射介入治療，并使用腹腔鏡手術(shù)治療是治療兒童腹痛的重要方法。

兒童腹痛常見原因可分為腹腔內(nèi)器官病變和非腹腔內(nèi)器官病變，其中最主要的原因仍然是消化道相關(guān)疾病。無(wú)論是消化道感染引起的消化道炎癥、消化道潰瘍，還是腫塊、局部腫脹、充血導(dǎo)致的消化器官包膜壓迫，都能夠引起腹痛。目前，盡管臨床上治療兒童腹痛的方法日益增多，檢測(cè)手段也逐漸豐富，但胃腸道內(nèi)窺鏡在其中的作用無(wú)法替代。內(nèi)窺鏡能夠直接將局部的狀況通過光纖傳輸至接收器，清晰明顯的觀察到局部病變。然而，胃腸道內(nèi)窺鏡也有其缺陷，即只能對(duì)局部進(jìn)行觀察，腹腔內(nèi)的全景還有賴于與CT或者超聲的配合進(jìn)行觀察。除此之外，胃腸道內(nèi)窺鏡取材時(shí)，手術(shù)操作和鏡頭調(diào)整必須由兩人操作，這也帶來(lái)了一些不便。今后胃鏡的發(fā)展仍然有賴于信息傳導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展以及內(nèi)鏡手術(shù)所需器械相關(guān)的進(jìn)一步研發(fā)。