劉沁橘 朱莉(通訊作者)

(1 貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州 貴陽 550004)

(2 貴陽市兒童醫(yī)院消化科 貴州 貴陽 550002）

腹痛（abdominal pain）是兒科臨床上常見的癥狀，也是許多兒童就診的原因。一般情況下，腹痛主要是由腹部的臟器受到損傷所致。根據(jù)病程，可將腹痛分為急性腹痛和慢性腹痛。而根據(jù)發(fā)病部位，腹痛可分為由腹腔內(nèi)部臟器的疾病（如胃腸道破裂穿孔、扭轉(zhuǎn)等）所導(dǎo)致的腹痛和由胸腔器官的病變（如心肌損傷、肺損傷）和全身性疾?。ㄈ缒蚨景Y）也導(dǎo)致的腹痛。慢性腹痛的原因則主要包括腫瘤或者相應(yīng)器官的腫大（包膜被壓迫）、慢性炎癥和消化不良等所產(chǎn)生[1]。

目前，對腹痛病因的診斷主要依賴于基于腹痛具體癥狀的鑒別診斷、化驗、B超、CT、胃鏡和胃鏡活檢等。在兒科，其鑒別診斷可能會產(chǎn)生一定的偏差，而B超、CT等盡管能夠較為方便的探查腹內(nèi)器官的狀況，但是所傳輸?shù)牟⒉皇歉箖?nèi)的直接鏡像。因此胃鏡和胃鏡活檢在兒科腹痛病因的確定中具有重要意義。

隨著20世紀70年代早期胃鏡管道直徑的減小，一些兒科醫(yī)生將胃鏡用于兒科，以檢查兒童的上消化道[2]。胃腸道內(nèi)窺鏡的管徑持續(xù)減小，分辨率逐步提高，探頭愈加靈活，其不僅僅是一種觀察的工具，它還是活檢取材的重要手段。

1.兒童腹痛的常見病因及機制

兒童的腹痛常常是由腹腔內(nèi)器官病變引起的，最常見的包括急性消化道炎癥、急性消化道潰瘍和破裂、消化道病原體感染。某些非消化道器官病變也可能導(dǎo)致腹痛。下文將對常見的腹痛原因急性介紹，并對其導(dǎo)致腹痛的機制進行闡述。

1.1 急性消化器官炎癥

在最近的一項研究中，Zhao C等人以動物實驗為載體，探討了哺乳動物胃部炎癥的分子機制，最終的實驗結(jié)果表明，胃炎的產(chǎn)生與NF-κB和MAPK的炎癥途徑的過度激活和胃上皮中促炎細胞因子的表達和合成的增加有關(guān)胃腸道微生物也和消化道急性炎癥密切相關(guān)[3]。有學(xué)者探究了口服乳糖菌株BB12對小鼠右旋糖酐硫酸鈉誘導(dǎo)的結(jié)腸炎的影響，觀察發(fā)現(xiàn)口服BB12顯著改善了DSS誘導(dǎo)的結(jié)腸炎，同時降低了腫瘤壞死因子-α介導(dǎo)的IEC凋亡。這些發(fā)現(xiàn)表明益生菌菌株BB12可以緩解DSS誘導(dǎo)的結(jié)腸炎并且提示益生菌微生物和腸上皮細胞之間可以通過調(diào)節(jié)促凋亡細胞因子表達使得腸上皮細胞生存率上升。此外，IFN-λ3和JNK信號通路也是胃腸道炎癥的重要機制[4-5]，對這些通路抑制劑的研究已成為臨床胃腸道炎癥抑制臨床研究的熱點。

1.2 消化道潰瘍/破裂

消化道潰瘍/破裂也能導(dǎo)致腹部劇痛。導(dǎo)致消化道潰瘍的原因眾多，包括前文中的消化道炎癥、癌癥、機械損傷和后文要介紹的消化道病原體感染均可導(dǎo)致消化道的潰瘍/破裂，非甾體抗炎藥和阿司匹林和應(yīng)激等因素也可誘導(dǎo)消化性潰瘍[18]。目前關(guān)于消化道潰瘍的研究主要集中于潰瘍后的恢復(fù)以及潰瘍的逆轉(zhuǎn)。Zhang L等人發(fā)現(xiàn)，褪黑素對噪聲應(yīng)激誘導(dǎo)的胃應(yīng)激性潰瘍具有逆轉(zhuǎn)作用，其可能機制逆轉(zhuǎn)作用，其可能機制涉及氧化應(yīng)激和胃腸激素[6]。胃腸道中的一氧化氮（NO）和硫化氫（H2S）可作為第一信使，保護胃腸道上皮的完整性，促進胃腸道潰瘍的愈合。其中，NO能夠擴張血管，其參與調(diào)節(jié)胃血流量（GBF）和維持健康胃粘膜中的胃粘膜屏障完整性，避免其被被強刺激物損壞。哺乳動物中H2S的生物合成取決于兩種酶胱硫醚-β-合酶和胱硫醚γ-裂解酶。H2S與NO和一氧化碳類似，參與神經(jīng)調(diào)節(jié)，血管收縮性和抗炎活性。已知H2S抑制細胞色素c氧化酶并減少細胞能量產(chǎn)生。如今，通常認為通過血管平滑肌ATP依賴性K +通道起作用，與細胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子相互作用并促進細胞內(nèi)蛋白質(zhì)半胱氨酸部分的硫化，但是硫化氫的潛在胃保護和潰瘍愈合特性的機制尚未得到充分解釋[7]。

1.3 消化道病原體感染

消化道病原體感染可以導(dǎo)致消化道炎癥和消化道潰瘍或穿孔，引起腹部疼痛。腸球菌和幽門螺桿菌是導(dǎo)致兒童消化道感染的常見病原體。幽門螺桿菌（幽門螺桿菌）感染是一種全球性的感染，通常在兒童時期獲得，其在兒科人群中的患病率各不相同，發(fā)達國家的發(fā)病率低于發(fā)展中國家。目前，可以使用基于內(nèi)窺鏡的方法和非侵入性診斷測試（例如尿素呼氣測試和糞便抗原）對幽門螺桿菌進行診斷。目前的臨床指南建議對年輕患者進行內(nèi)鏡評估，以確定腹痛的根本原因[8]。大多數(shù)人的胃中都有幽門螺桿菌，然而由幽門螺桿菌導(dǎo)致的胃潰瘍只在部分群體中發(fā)生，這種現(xiàn)象至今不能完全被解釋[9]。此外，胃部的幽門螺桿菌與前文所述的胃潰瘍發(fā)生密切相關(guān)。在一項關(guān)于兒童胃和十二指腸潰瘍發(fā)病率的研究中，Kalach等發(fā)現(xiàn)10.6%的病例發(fā)生潰瘍，幽門螺桿菌感染率為26.7%[10]。在內(nèi)窺鏡檢查中，454名兒童患有幽門螺旋桿菌相關(guān)性胃炎，64名兒童患有潰瘍（12.3%）[11]。這些統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)表明幽門螺桿菌與胃潰瘍發(fā)生有關(guān)，但是其具體機制還需要進一步研究。

1.4 功能性腹痛

兒童和青少年慢性腹痛的最常見原因是功能性腹痛?。ㄓ址Q為腹痛相關(guān)的功能性胃腸病），大約10%～20%的兒童有功能性腹痛病。對于長期腹痛（≥2個月）、無警示癥狀、體格檢查正常且糞便樣本隱血檢查呈陰性的兒童，可診斷為功能性腹痛。功能性腹痛有時候也被稱為“非器質(zhì)性腹痛”、“精神性腹痛”或“復(fù)發(fā)性腹痛”。

2.臨床診斷腹部疾病的常見方法

對急性腹痛患兒的治療方法應(yīng)首先對兒童的臨床表現(xiàn)、進食狀況、排泄排遺狀況進行全面評估。在對相應(yīng)的臨床癥狀和病史進行分析之后，可采取體格檢查、實驗室常規(guī)檢查、腹部影像學(xué)技術(shù)檢查等技術(shù)進行排除和確定。然而，對于某些疾病，胃鏡和胃鏡活檢在其確診中起到不可替代的作用。

2.1 體格檢查

對急性腹痛兒童，應(yīng)該進行全面體格檢查。除了腹部體格檢查之外，還應(yīng)該留意注意咽部紅斑或滲出液和局灶性病變。全面的腹部體格檢查對于某些腹痛劇烈的兒童而言進行較為困難，因此應(yīng)當詢問兒童腹部疼痛的區(qū)域，在檢查時避開。在腹部體格檢查中，腸鳴音的聽診可以幫助臨床醫(yī)生了解腹部疼痛的位置。若未聞及腸鳴音，則可指示腸梗阻或腹膜炎；若腸鳴音過于活躍，則可指示腸道阻塞。在腹霞區(qū)的髂嵴上方觸診將有助于識別肝臟，脾臟或其他腹部腫塊。此外，接近青春期的女童需要進行盆腔檢查，以評估妊娠并發(fā)癥和性傳播感染；而該時期的男童則有必要進行陰囊檢查[12]。

2.2 實驗室診斷

腹痛兒童的常規(guī)實驗室檢測應(yīng)該包括全血細胞計數(shù)、紅細胞沉降率/C反應(yīng)蛋白、妊娠試驗和尿液分析[13]。其它的實驗室檢測還可能包括肝功能檢查、胰島素、淀粉酶和脂肪酶含量檢測、性傳播感染病原體檢測（沙眼衣原體，淋病奈瑟菌）以及和糞便微生物檢測（如大腸桿菌和彎曲桿菌，隱孢子蟲，沙門氏菌和志賀氏菌）。這些檢測往往需要以患者的病史為依據(jù)，選擇性的進行。幽門螺桿菌實驗包括碳13呼氣實驗、血清Hp抗體檢測、糞便Hp抗體檢測等方法。具有快速、準確、無創(chuàng)、相對經(jīng)濟等優(yōu)點。

2.3 影像學(xué)檢查

在對兒童進行影像學(xué)檢查之前，必須要考慮兒童所能接受的輻射劑量。兒童的輻射劑量取決于其體型，且一次成像過程中的累積效應(yīng)也應(yīng)該加以考慮。腹部和骨盆的計算機斷層掃描（CT）使兒童暴露于相當大的輻射劑量之下，這可能極大的增加由輻射誘發(fā)的實體癌的風(fēng)險。

盡管目前的成像技術(shù)和各種實驗室檢驗已經(jīng)較為成熟，但內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)的地位仍然是無可替代的，在兒科檢查中亦是如此。兒科胃鏡檢查中的技術(shù)主要與成人領(lǐng)域中的技術(shù)基本相同，但需要特別考慮輕微的解剖學(xué)變化。新生兒的食道長約10厘米，直徑約0.5厘米，位于其前面的氣管在胃鏡檢查期間很容易壓縮。胃竇和近端十二指腸的角度也有所變化，在插入直徑為1cm的空十二指腸之前需要更大程度的偏轉(zhuǎn)。內(nèi)窺鏡在腹部疾病的臨床診斷和治療方面都發(fā)揮重要作用。胃腸道內(nèi)窺鏡可用于消化道止血、異物取出、病理活檢取材、治療胃食管反流、胃造口術(shù)治療腹腔內(nèi)器官疾病（如胰腺炎）等。

2.4 胃鏡檢查

慢性上消化道炎和或消化性潰瘍在兒童的發(fā)病不可忽視，是兒童上腹痛的主要原因之一，通過胃鏡檢查可作出較可靠的診斷。胃鏡不僅能直視胃黏膜病變、直接觀察有無膽汁反流、胃蠕動情況等，還可同時行病理檢查，在臨床上常作為慢性腹痛病因診斷的首選手段。胃鏡檢查會給患兒帶來一定的痛苦，因此臨床醫(yī)生一定要注意掌握能夠給患兒帶來一定的痛苦，要求臨床醫(yī)師嚴格掌握適應(yīng)證。凡有長期不規(guī)則上腹痛的患兒，應(yīng)提倡胃鏡檢查及早明確診斷，且該檢查直觀、安全，小兒可以耐受。

3.討論

兒童腹痛的發(fā)生率在急診科所有就診的5～10%之間。急性腹部疼痛最常見的原因是闌尾炎，膽絞痛，膽囊炎，憩室炎，腸梗阻，內(nèi)臟穿孔，胰腺炎，腹膜炎，輸卵管炎，腸系膜腺炎和腎絞痛。內(nèi)鏡治療，放射介入治療，并使用腹腔鏡手術(shù)治療是治療兒童腹痛的重要方法。

兒童腹痛常見原因可分為腹腔內(nèi)器官病變和非腹腔內(nèi)器官病變，其中最主要的原因仍然是消化道相關(guān)疾病。無論是消化道感染引起的消化道炎癥、消化道潰瘍，還是腫塊、局部腫脹、充血導(dǎo)致的消化器官包膜壓迫，都能夠引起腹痛。目前，盡管臨床上治療兒童腹痛的方法日益增多，檢測手段也逐漸豐富，但胃腸道內(nèi)窺鏡在其中的作用無法替代。內(nèi)窺鏡能夠直接將局部的狀況通過光纖傳輸至接收器，清晰明顯的觀察到局部病變。然而，胃腸道內(nèi)窺鏡也有其缺陷，即只能對局部進行觀察，腹腔內(nèi)的全景還有賴于與CT或者超聲的配合進行觀察。除此之外，胃腸道內(nèi)窺鏡取材時，手術(shù)操作和鏡頭調(diào)整必須由兩人操作，這也帶來了一些不便。今后胃鏡的發(fā)展仍然有賴于信息傳導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展以及內(nèi)鏡手術(shù)所需器械相關(guān)的進一步研發(fā)。