陳絲雨，滿玉紅綜述，于挺敏審校

缺血性腦卒中的致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以針對病因的預(yù)防及治療尤為重要，但目前其TOAST分型的不明原因型占比仍然較高。頸動(dòng)脈蹼(Carotid Web，CW)最早于1965年由Connett等報(bào)道[1]，此后的文獻(xiàn)資料中對它的稱謂眾多，如纖維肌性增生、非典型纖維肌性發(fā)育不良、非典型纖維肌性增生、隔膜、褶皺等[2]。多項(xiàng)臨床研究及案例報(bào)道證實(shí)CW是引起隱源性卒中的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，但當(dāng)前臨床及影像學(xué)對CW的認(rèn)識不足，易導(dǎo)致對其漏檢、漏診。本文綜述了CW 在概念、組織病理學(xué)、流行病學(xué)、臨床意義、診斷及鑒別診斷和治療方面的研究進(jìn)展，以期對臨床工作提供一定指導(dǎo)。

1 CW的概念

CW是一種影像學(xué)描述，多被發(fā)現(xiàn)于頸動(dòng)脈，在計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)矢狀斜位表現(xiàn)為頸動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)，沿頸動(dòng)脈球后壁的薄層管腔內(nèi)充盈缺損；軸位表現(xiàn)為薄層隔膜?！癢eb”一詞最早出自Momose和New于1973年所著文章，文中匯總了頸內(nèi)動(dòng)脈非動(dòng)脈粥樣化狹窄的各項(xiàng)原因[3]。據(jù)報(bào)道，頸動(dòng)脈蹼不僅出現(xiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈，在椎動(dòng)脈中也可存在[4，5]。

2 CW的組織病理學(xué)

基于CW系非動(dòng)脈粥樣硬化和非炎性、動(dòng)脈內(nèi)膜層纖維化增生的組織病理學(xué)改變，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是一種非典型的內(nèi)膜型肌纖維發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD)。

FMD是一種累及動(dòng)脈管壁肌肉組織的特發(fā)性、節(jié)段性、非動(dòng)脈粥樣硬化性、非炎癥性病變，可導(dǎo)致小動(dòng)脈及中動(dòng)脈狹窄[6]。根據(jù)主要受累部位，F(xiàn)MD在組織病理學(xué)上分為3種主要類型：內(nèi)膜型(約5%)、中膜型(>85%)及外膜型(約10%)。根據(jù)血管造影成像特征，F(xiàn)MD可分類為多灶型(串珠樣，>80%)、單灶型(再分為<1 cm長的孤立性狹窄和≥1 cm長的管狀狹窄)[7，8]。目前認(rèn)為CW屬于其中的內(nèi)膜型與單灶型。FMD最常累及腎動(dòng)脈，其次為頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈。在腦血管中，以頸內(nèi)動(dòng)脈最常見，其次為椎動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈。但也有學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)MD累及頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈時(shí)多無癥狀，常在出現(xiàn)頭暈、頭痛或頸動(dòng)脈雜音時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，而CW是服用阿司匹林抗血小板治療時(shí)復(fù)發(fā)栓塞性卒中的真正病因[2，5]。因此，他們認(rèn)為CW應(yīng)視為發(fā)生于頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的獨(dú)立放射學(xué)概念，而不是FMD的亞型[5]。

在既往文獻(xiàn)報(bào)道中，CW患者經(jīng)全段切除頸動(dòng)脈或頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)所得標(biāo)本的組織學(xué)特征有內(nèi)膜纖維性增厚(經(jīng)CEA)[9]、豐富的內(nèi)膜下及中膜纖維化(全段切除)[10]、中膜增生(全段切除)[11]、黏液樣變性的纖維彈性組織(經(jīng)CEA)[12]等多種結(jié)果。所以把CW歸為內(nèi)膜型FMD的證據(jù)目前是不充分的。

3 CW的流行病學(xué)及臨床意義

CW是一種少見的影像學(xué)診斷，不易獲得人群發(fā)病率，目前國內(nèi)尚無相關(guān)研究。鑒于其與缺血性卒中的聯(lián)系，國外有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了基于醫(yī)院樣本的患病率。一項(xiàng)為期1 y、樣本量為576例的回顧性研究顯示卒中患者中較低(7/576，1.2%)的CW患病率[9]。

雖然整體卒中患者中CW的檢出率不高，但它在隱源性卒中患者當(dāng)中的檢出率不容小覷。隱源性卒中指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)評估或標(biāo)準(zhǔn)評估+高級評估仍無法確定病因的卒中分型[13]。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)[5，9，14～18]，在無常規(guī)動(dòng)脈粥硬化危險(xiǎn)因素的患者當(dāng)中，CW是一種罕見但重要的潛在卒中危險(xiǎn)因素。Choi等提出CW的形態(tài)造成湍流、血流停滯及異常血流剪切率，成為血栓形成的溫床，從而導(dǎo)致同側(cè)血管區(qū)域卒中[9]。動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞為CW致缺血性卒中的主要機(jī)制[19]。這種假說獲得多數(shù)學(xué)者認(rèn)同。

目前尚無多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)研究CW在隱源性卒中的患病率，但近年有數(shù)個(gè)小樣本研究數(shù)據(jù)作為參考。Haussen的本地?cái)?shù)據(jù)顯示(2016年1月-2017年3月，數(shù)據(jù)來自美國心臟協(xié)會(huì)及美國卒中協(xié)會(huì))，<65歲的隱源性卒中患者CW患病率為17%(11/64)[16]。Coutinho等的單中心、年齡及性別匹配的病例對照研究(2012.1-2015.3)報(bào)道了<60歲的前循環(huán)隱源性卒中患者CW患病率為9.4%(4/53)[15]，該研究的對照組納入標(biāo)準(zhǔn)為腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或自發(fā)性腦出血患者，對照組的CW患病率僅為1.0%(1/102)。Sajedi等為期6 y的回顧性研究則顯示≤55歲的前循環(huán)隱源性卒中患者的CW患病率為21.2%(7/33)[17]。這些結(jié)果都支持著CW與中青年隱源性卒中有密切聯(lián)系。

一項(xiàng)為期1 y針對<55歲的非裔加勒比人的病例對照研究報(bào)道了在隱源性卒中患者中高達(dá)37%(10/27)的患病率，這可能與其所納入研究對象均為黑人相關(guān)[14]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CW更多發(fā)于黑人[14，16～18]及女性[9，14～18，20]，且癥狀性CW患者(與CW同側(cè)的頸動(dòng)脈區(qū)域缺血性卒中)的平均年齡在45～50歲之間[18]。多項(xiàng)研究均提出CW多見于中青年患者的觀點(diǎn)。但因老年人多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與CW影像學(xué)的相似性使既往研究群體局限于中青年患者，CW多發(fā)于中青年的觀點(diǎn)還有待進(jìn)一步證實(shí)。

目前CW的病因尚未明確，有如下推測[4，12]：(1)激素相關(guān)：CW多見于女性，且多例女患曾口服避孕藥；(2)可能與外傷或重復(fù)的微小創(chuàng)傷相關(guān)；(3)基因假說：據(jù)報(bào)道1/3患者存在FMD常染色體顯性遺傳的家族史；(4)血管壁缺血；(5)先天發(fā)育畸形：解剖變異[21]?？赡苓€有其他不明原因，CW或許是多因素作用的產(chǎn)物，這些有待進(jìn)一步研究與探索。

鑒于計(jì)算血管狹窄度的標(biāo)準(zhǔn)不一，報(bào)道中關(guān)于CW造成的血管狹窄程度也大相徑庭，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CW導(dǎo)致血管狹窄程度較輕。Coutinho等指出，缺乏對CW的認(rèn)識導(dǎo)致普遍認(rèn)為輕度頸動(dòng)脈狹窄(<50%)不能引起卒中[15]。與非狹窄性斑塊的臨床意義未得到充分認(rèn)識相似，CW作為一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素在臨床中常被漏檢、誤診。因此，在常規(guī)檢查中未發(fā)現(xiàn)心源性、不存在動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的年輕卒中患者，有必要進(jìn)一步完善血管造影檢查明確是否存在CW。

4 CW的診斷及鑒別診斷

4.1 CW的診斷標(biāo)準(zhǔn) CW在頸動(dòng)脈超聲的表現(xiàn)為輕度不均質(zhì)、等回聲病變[22]，橫切面上呈現(xiàn)典型“魚嘴”形狀[21]。造成嚴(yán)重血管狹窄時(shí)，彩色多普勒顯示出局部混雜信號和高流速。但檢測的靈敏度受CW的面積大小及其非流動(dòng)性所限制[18]，檢出率較低。

在Elmokadem、Lenck等的研究中[2，5]，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)不能檢測到CTA所識別的CW。而Choi等認(rèn)為，CW在MRA上的成像特征應(yīng)該類似于CTA[9]，這一推測在Boesen等的研究中得到肯定[23]：3D增強(qiáng)MRA的矢狀位顯示CW突向管腔，軸位呈分隔管腔的一層薄膜，并且提示了CW周圍的血流動(dòng)力學(xué)受損。也有研究報(bào)道了CW的磁共振成像特征[24]，包括T2加權(quán)序列均質(zhì)等強(qiáng)信號、T1加權(quán)序列輕度高信號及內(nèi)膜的輕度釓增強(qiáng)。

CW在CTA矢狀斜位表現(xiàn)為頸動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)，沿頸動(dòng)脈球后壁的薄層管腔內(nèi)充盈缺損；軸位表現(xiàn)為明顯的隔膜[9]。尚無明確數(shù)據(jù)顯示CTA診斷CW的靈敏性，但在確診CW的病例中，CTA基本均可呈現(xiàn)上述經(jīng)典影像學(xué)特征。CTA被認(rèn)為是無創(chuàng)檢測CW的首選成像方法。

既往報(bào)道的多數(shù)CW最初通過常規(guī)血管造影術(shù)明確診斷，表現(xiàn)為半透明的線性腔內(nèi)充盈缺損[5]。數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)是血管造影的金標(biāo)準(zhǔn)，具有優(yōu)越的空間和時(shí)間分辨率，證明了是腔內(nèi)充盈缺損和遠(yuǎn)端湍流導(dǎo)致頸動(dòng)脈球部的造影劑排空延遲[2]。

綜上，CTA有助于識別CW，但DSA仍是CW診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 CW的鑒別診斷

4.2.1 局灶性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(atheromatous plaque，ASP)局灶性ASP在軸向CTA上表現(xiàn)為內(nèi)膜瓣[25]，因此CW易誤診為ASP[18]。典型的ASP病理上表現(xiàn)為由纖維帽覆蓋的富含脂質(zhì)的壞死性核心，而CW的非動(dòng)脈粥樣硬化和非炎性的組織病理學(xué)特征顯著區(qū)別于ASP。多數(shù)CW患者無血管危險(xiǎn)因素，這區(qū)別于動(dòng)脈粥樣硬化。

4.2.2 小突起病變 在Choi等的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)[9]，在頸內(nèi)動(dòng)脈近端存在一些較小的、單一的突起性病變。該病變在CTA矢狀斜位的影像學(xué)改變與CW一致，但無CW在軸位CTA上的影像學(xué)特征。目前沒有相關(guān)文獻(xiàn)明確闡述該病變的定義，但相關(guān)研究顯示這種小突起病變也有類似于CW引起所在血管區(qū)域急性缺血性卒中的可能。

4.2.3 頸動(dòng)脈夾層 夾層的影像學(xué)直接征象為雙腔征和內(nèi)膜瓣。頸動(dòng)脈夾層源于創(chuàng)傷性或自發(fā)性。創(chuàng)傷性夾層多為嚴(yán)重頭頸部鈍器創(chuàng)傷的并發(fā)癥，可導(dǎo)致血管壁內(nèi)膜撕裂或血腫形成，導(dǎo)致管腔內(nèi)狹窄和血栓形成。輕微壓力性動(dòng)作(如咳嗽、嘔吐、運(yùn)動(dòng)或頸部操作)不會(huì)直接造成自發(fā)性夾層，但它們是有潛在動(dòng)脈病變患者形成自發(fā)性夾層的觸發(fā)因素[26]。自發(fā)性夾層也是中青年患者腦血管事件日益被認(rèn)識的原因。有報(bào)道稱19.7%的FMD患者伴發(fā)動(dòng)脈夾層[27]，且多發(fā)于頸動(dòng)脈，所以臨床上更需要仔細(xì)鑒別。

4.2.4 血管炎 根據(jù)受累血管不同，血管炎分類眾多，表現(xiàn)為血管壁內(nèi)或全程炎癥，導(dǎo)致血流改變及損害血管的完整性，導(dǎo)致血管狹窄、增厚或形成假性動(dòng)脈瘤[25]，某些影像學(xué)特征與CW相似。血管炎常累及全身多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)變化多樣，結(jié)合自身免疫方向的檢查有助鑒別。

5 CW的治療與預(yù)后

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CW并缺血性卒中患者經(jīng)抗血小板治療的卒中復(fù)發(fā)率達(dá)30%左右[16，18]。因此，單抗或雙重抗血小板治療不是最佳二級預(yù)防手段?？紤]到CW可能類似于左心耳形成血栓的機(jī)制[9]，可以考慮抗凝治療。

早期文獻(xiàn)中，多數(shù)CW患者施行CEA術(shù)，且術(shù)后大多恢復(fù)良好。有學(xué)者認(rèn)為血栓形成與CW的組織學(xué)特征無明顯相關(guān)性，而與其形態(tài)學(xué)特征密切相關(guān)[28]，所以Lenck等首次報(bào)道血管內(nèi)支架術(shù)作為CW患者卒中二級預(yù)防的一種選擇[5]。最近的文獻(xiàn)也表明[16]，支架術(shù)相對來說更簡單、安全且可能有效預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中，術(shù)后隨訪中也未見支架內(nèi)再狹窄。但到目前為止，還沒有大型研究報(bào)道接受CEA或血管支架的患者中復(fù)發(fā)缺血性卒中的比例。

綜上所述，CW在隱源性卒中患者中發(fā)生率較高，但其組織病理學(xué)、病因及診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚不明確。廣大臨床工作者需熟悉該項(xiàng)少見卒中危險(xiǎn)因素，認(rèn)識其重要性，根據(jù)患者情況采取不同程度干預(yù)。