管盛民

鼻咽結(jié)核屬于肺外結(jié)核的一種常見形式，近年來的發(fā)病率明顯升高。鼻結(jié)核主要臨床癥狀為局部淺表性潰瘍，并伴有痂皮覆蓋，痂皮下為蒼白肉芽，晚期患者可發(fā)展為軟骨破壞，導(dǎo)致嚴鼻中隔穿孔或鼻翼塌陷［1］。咽結(jié)核不同于鼻結(jié)核，癥狀多為現(xiàn)為黏膜和潰瘍型2種，并且伴有強烈的咽痛，吞咽功能下降［2］。鼻咽結(jié)核與鼻咽癌、喉癌、聲帶息肉、非霍奇金淋巴瘤等病具有很多相似之處，因此臨床診治時誤診率較高。為分析鼻咽結(jié)核的臨床治療方法，本研究選取本院收治的鼻咽結(jié)核患者，給予藥物方式進行治療，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年3月～2015年1月收治的鼻咽結(jié)核患者46例，其中男15例，女31例；年齡16～72歲，平均年齡(36.9±11.7)歲；確診時間18 d～3個月，平均確診時間(42.6±15.8)d。經(jīng)鼻咽鏡、胸部X線、鼻咽部CT和實驗室檢查確診為鼻咽結(jié)核，淋巴結(jié)腫大的個數(shù)：單個17例，多個29例；淋巴結(jié)發(fā)生在頜下13例，胸鎖乳突肌后緣下部14例，胸鎖乳突肌后緣中部26例。排除標準：有全身和局部使用激素史患者，合并糖尿病和支氣管哮喘患者。

1.2 方法 所有患者采用標準肺外結(jié)核抗結(jié)核給藥方案進行治療，治療期：使用利福平0.45 g/d空腹頓服、異煙肼0.3 g/d一次頓服，聯(lián)合吡嗪酰胺1.5 g/d頓服或鏈霉素0.75 g/d肌注。以及局部5%鏈霉素滴鼻和2%鏈霉素進行鼻咽和鼻腔灌洗，療程2個月；患者疼痛劇烈時采取1% 丁卡因少量局部噴霧進行緩解，強化期：異煙肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d頓服，療程10個月，共計12個月?；颊咧委熎陂g每月復(fù)查，停藥后半年復(fù)查并做好隨訪，記錄患者的復(fù)發(fā)率及復(fù)查實驗室檢查結(jié)果。

1.3 觀察指標及判定標準 痊愈：治療后臨床癥狀及體征消失，局部黏膜光滑，結(jié)核菌素試驗呈陰性，合并肺結(jié)核者胸部X線片顯示病灶消失，隨訪2年內(nèi)無復(fù)發(fā)或死亡現(xiàn)象；無效：治療后臨床癥狀及體征無改善，結(jié)核菌素試驗呈陽性，胸部X線片顯示病灶無縮小，隨訪2年內(nèi)有復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

46例患者治療12個月后均無耐藥現(xiàn)象，對所有患者進行為期2年的隨訪，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，痊愈率為100%，復(fù)發(fā)率為0。

3 討論

鼻咽結(jié)核的發(fā)病主要由結(jié)核桿菌引起，具有較強的感染性，主要病理特征為結(jié)核結(jié)節(jié)形成以及干酪樣壞死，主要發(fā)病人群為青壯年的女性［3］。鼻咽結(jié)核的癥狀和體征不具有典型性，臨床診治時容易和鼻咽部其他疾病混淆，因此治療的時間往往較長?？菇Y(jié)核藥物的正確使用可以延緩病情，應(yīng)做到全程用藥、聯(lián)合用藥和規(guī)律用藥，合理控制藥物量。鼻咽結(jié)核癥狀多，主要以淋巴結(jié)腫大、頸部出現(xiàn)包塊、涕血、并且出現(xiàn)聽力下降，與鼻咽癌癥狀頗有相似之處。通過大量研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽結(jié)核近年來原發(fā)性患者人數(shù)逐漸增多，同時在耳鼻咽喉結(jié)核中比較常見。原發(fā)性鼻咽結(jié)核患者并未出現(xiàn)肺結(jié)核感染情況，臨床考慮為鼻咽部直接感染結(jié)核分枝桿菌或者是經(jīng)過淋巴播散到達鼻咽部所致［4］。人體鼻咽黏膜不具備過濾和清潔功能，同時沒有纖毛系統(tǒng)，位置處在后鼻孔的后上方，是一個窩狀結(jié)構(gòu)，空氣中的結(jié)核分枝桿菌歲氣流進入鼻咽頂后多數(shù)停留在此部位。同時鼻咽頂?shù)暮蟊陴つは麓嬖诖罅康牧馨徒M織，其淋巴液都匯入頸外部的下深淋巴結(jié)，而結(jié)核分枝桿菌利用特異性免疫反應(yīng)，被吞噬進患者的淋巴系統(tǒng)，隨著淋巴液進入到患者的鼻咽部位的腺樣體，所以臨床檢查鼻咽結(jié)核的發(fā)病多數(shù)在鼻咽頂部［5］。鼻咽結(jié)核的病變形態(tài)分為潰瘍型和增生型2種，潰瘍型病變通常為干酪滲出型病理，而增生型病變通常為增值病變型病理。潰瘍型病變鼻咽鏡下所見主要是局部黏膜糜爛，菜花狀增生的表面大多數(shù)蓋有污穢黃濁狀的分泌物。臨床表現(xiàn)為鼻咽分泌物后漏，可以從口腔中吸出大量的鼻咽分泌物。干酪滲出型病變顯微鏡下可見大量的淋巴細胞堆積，形成結(jié)節(jié)。增生型病變在鼻咽鏡下可見有結(jié)節(jié)狀、黏膜下隆起樣、黏膜粗糙樣［6-9］。顯微鏡下可見類上皮細胞淋巴細胞和郎罕細胞浸潤，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，多個結(jié)節(jié)融合后包裹肉芽組織，進而形成結(jié)節(jié)狀新生物。新生物會堵塞臨近位置的后鼻孔以及咽鼓管咽口，新生物體積足夠大時，患者就會出現(xiàn)鼻塞以及耳鳴等癥狀［10-14］。鼻咽結(jié)核的臨床表現(xiàn)無特異性，所以在臨床診治時必須提高警惕和認識，以免誤診。尤其是早期或者不具有典型癥狀的患者，需要在臨床上得到重視，要多深度、多部位、多次的反復(fù)檢查并與病理檢查進行對比，以便于提高診斷正確率。特別是對于一些臨床特征不明顯的患者，除了常規(guī)的鼻咽鏡檢查以外，還要對鼻咽部的新生物進行病理檢查，必要時要在不同位置取材，同時配合結(jié)核菌素試驗(PPD)和血沉檢查［15-21］。病理檢查是目前診斷鼻咽喉結(jié)核的一個重要方法，也被成為金標準。在鼻咽結(jié)核患者中，結(jié)核桿菌變異使診斷的難度增加。本研究結(jié)果顯示，46例患者治療12個月后均無耐藥現(xiàn)象，對所有患者進行為期2年的隨訪，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，痊愈率為 100%，復(fù)發(fā)率為 0。

綜上所述，鼻咽結(jié)核臨床表現(xiàn)不具有典型性，診斷時極易誤診，因此要充分分析鼻咽鏡下的表現(xiàn)并觀察其展現(xiàn)出來的特征，除了常規(guī)的鼻咽鏡檢查以外，還要對鼻咽部的新生物進行病理檢查，必要時要在不同位置取材，從而明確診斷并進行正規(guī)的抗結(jié)核治療，全身抗結(jié)核治療加局部給藥療效更優(yōu)。