王恩光 張俁 王海旭（通訊作者)

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830000）

臨床上慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）和支氣管哮喘（簡稱哮喘）可合并存在。2014年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（GOLD）和哮喘全球創(chuàng)議（GINA）共同提出了哮喘-慢阻肺重疊綜合征（asthma-COPDoverlapsyndrome，ACOS）這一術(shù)語和診斷步驟，即GOLD/GINA標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)ACOS的診斷在于同時具有哮喘和慢阻肺的若干特征。此前西班牙學(xué)者在其制訂的慢阻肺指南中，曾提出了慢阻肺－哮喘重疊表型及其診斷標(biāo)準(zhǔn)（簡稱西班牙指南標(biāo)準(zhǔn)）；該標(biāo)準(zhǔn)除了40歲之前的哮喘病史等臨床指標(biāo)外，還包括痰嗜酸性粒細(xì)胞增多（主要指標(biāo)之一）和血清總IgE升高（次要指標(biāo)之一）等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。GOLD/GINA標(biāo)準(zhǔn)采用臨床病史和肺功能即可對ACOS作出診斷，可能更適合在臨床實(shí)踐中應(yīng)用；而西班牙指南標(biāo)準(zhǔn)則需要特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，可能更適合臨床研究；但兩種標(biāo)準(zhǔn)在同一組慢阻肺患者中識別ACOS的比較研究，資料尚不多見。為此，我們在一組診斷明確的慢阻肺患者中初步探索了這兩種標(biāo)準(zhǔn)的臨床適用性，旨在為選擇適合的診斷標(biāo)準(zhǔn)提供參考資料。

1.定義

臨床關(guān)于哮喘和慢性阻塞性肺疾病重疊描述較多，如哮喘一慢性阻塞性肺疾病混合表型、哮喘合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘和慢性阻塞性肺疾病共存、慢性阻塞性肺疾病伴有哮喘特征及哮喘和慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征等，但因目前關(guān)于此類患者的基礎(chǔ)及臨床研究有限，尚未有統(tǒng)一的命名。2013年西班牙慢性阻塞性肺疾病指南提出哮喘一慢性阻塞性肺疾病重疊這一臨床表型受到廣泛關(guān)注，2014年GINA/GOLD指南正式提出哮喘一慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(ACOS)來作為描述同時具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病特征的疾病而廣泛應(yīng)用于臨床，2017GINA/GOLD指南認(rèn)為哮喘與慢性阻塞性肺疾病重疊不是一種單一的疾病，它可能包括由不同的機(jī)制引起不同表型的氣道疾病，相關(guān)研究也支持此觀點(diǎn)，例如嗜酸細(xì)胞慢性阻塞性肺疾病與吸煙的哮喘患者是ACOS的特征性人群，然而二者在肺功能、嗜酸性粒細(xì)胞炎性標(biāo)志物等仍有差別。為了改變既往將其認(rèn)為其是一種綜合征的觀念，2017指南將既往的ACOS更改為哮喘一慢性阻塞性肺疾病重疊(ACO)。

2.鑒別診斷

近年關(guān)于哮喘、COPD與ACO的鑒別診斷研究呈上升趨勢，主要集中在肺功能、血清學(xué)、影像學(xué)方面。1）肺功能肺功能是鑒別哮喘與COPD的重要檢查，但目前臨床研究結(jié)論有所差異。“發(fā)現(xiàn)在肺通氣功能上，哮喘患者的肺通氣功能優(yōu)于COPD與ACO，而COPD患者優(yōu)于ACO患者組，表明ACO患者氣道阻塞程度較COPD與哮喘患者嚴(yán)重。發(fā)現(xiàn)ACO患者在吸人支氣管舒張劑后FEV，、FEV，%，F(xiàn)EV，/FVC%比COPD高，總結(jié)哮喘患者吸人支氣管舒張劑前FEV，%比ACO高，COPD與ACO無差異，吸人支氣管擴(kuò)張}I}后，哮喘患者FEV/FVC%高于ACO，ACO高于COPD，研究發(fā)現(xiàn)ACO患者吸人支氣管舒張劑前FEV，%比哮喘患者低，與COPD患者無差異，吸人支氣管擴(kuò)張劑后，ACO患者FEV.變異率顯著高于COPD，均提示ACO患者肺通氣功能較哮喘患者差，但氣道可逆性比COPD患者好。發(fā)現(xiàn)，COPD與ACO在吸人支氣管舒張劑后FEV，%，F(xiàn)EV/FVC%無差異。一篇ACO與COPD關(guān)系的Met。分析發(fā)現(xiàn)，ACO與COPD患者吸入支氣管前后FEV，%變化無明顯差異，且Ara可。等總結(jié)多項(xiàng)關(guān)于哮喘、COPD和ACO肺功能臨床研究發(fā)現(xiàn)并未有統(tǒng)一結(jié)論，提示肺通氣功能區(qū)分哮喘，COPD和ACO的作用是有限的。2）血清學(xué)關(guān)于ACO特異性的標(biāo)志物主要集中在哮喘、COPD相關(guān)的炎性指標(biāo)。中性粒細(xì)胞明膠酶蛋白是中性粒細(xì)胞釋放的免疫抗菌因子，也可由腎小管細(xì)胞及腸道、呼吸道上皮細(xì)胞產(chǎn)生，可以反映氣道中性粒細(xì)胞性炎性反應(yīng)和氣道上皮損傷。通過對比發(fā)現(xiàn)NGAL在ACO患者較COPD明顯增高，可以幫助ACO與COPD的區(qū)別。

3.結(jié)語

不管是慢性阻塞性肺疾病還是支氣管哮喘疾病，糖皮質(zhì)激素都屬于有顯著療效的藥物?，F(xiàn)階段，給予單一糖皮質(zhì)激素藥物治療或者聯(lián)合支氣管舒張劑治療干預(yù)措施都能夠?yàn)榉€(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病重疊支氣管哮喘患者帶來治療效果。然而即使該種治療措施具有一定療效，但是對于不同癥狀期的慢性阻塞性肺疾病重疊支氣管哮喘患者來說所獲得的效果差異性較大。由于糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘患者會導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)加重，使患者皮膚出現(xiàn)淤斑，降低骨密度，加重呼吸道感染癥狀，與此同時還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻竇炎等癥狀。因此，在給予支氣管哮喘患者糖皮質(zhì)激素治療時需要嚴(yán)格控制藥物劑量，醫(yī)護(hù)人員需要格外關(guān)注此問題。