周麗玉

（柳州市人民醫(yī)院 廣西 柳州 545006）

顱內(nèi)靜脈竇血栓是由于腦靜脈回流堵塞或血流緩慢所以引起的閉塞性腦血管病，雖然在整體人群中發(fā)病率并不高，占所有卒中的0.5%[1]，但在孕產(chǎn)婦中卻是較為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，是產(chǎn)褥期少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)于產(chǎn)后3周內(nèi)，患病率為1/25000，殘疾和病危率較高[2]。盡管應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療等抗凝治療降低了該病的死亡率，但仍有5%～30%的死亡率[3]，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，使靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓、機(jī)械碎栓、動(dòng)脈溶栓以及靜脈竇內(nèi)支架置入成為腦靜脈竇血栓形成的有效治療措施，大大降低了該病的致殘率及病死率。為了拓展治療范圍，搶救更多的顱內(nèi)靜脈竇血栓產(chǎn)婦，我院卒中小組對(duì)1例產(chǎn)后并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓患者實(shí)施了靜脈竇取栓術(shù)和接觸溶栓術(shù)治療，經(jīng)過積極治療和搶救，精心護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1.臨床資料

患者，女性，30歲。主因“頭痛11天，右側(cè)肢體無力3天”于2018年7月30日收住入我院，既往體健，孕1產(chǎn)1，順產(chǎn)后9天，入院查體：T：36.5度，P78次/分，R20次/分，BP125/75mmH2O，神志清，雙側(cè)瞳孔同圓等大，直徑3mm，光反射靈敏，左側(cè)肌張力正常，右側(cè)肌張力減退，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，右上0級(jí)，右下2+級(jí)。磁共振+增強(qiáng)提示：1.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、乙狀竇、橫竇及上下矢狀竇血栓形成；2.蛛網(wǎng)膜下腔出血。行腰椎穿刺檢查提示：顱內(nèi)壓為290mmH2O。入院后予脫水降腦壓，抗凝及對(duì)癥等治療。患者8月1日出現(xiàn)發(fā)作性牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，予鎮(zhèn)靜、藥物控制癲癇處理，但癥狀控制不佳，8月2日行急診行全腦血管造影術(shù)見“顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成”，后行靜脈竇血栓取栓術(shù)+接觸溶栓術(shù)術(shù)后予脫水，抗凝，抗感染等治療。早期康復(fù)科協(xié)助康復(fù)治療。術(shù)后第4天患者肢體無力好轉(zhuǎn)，經(jīng)過18天治療，患者肢體無力基本恢復(fù)正常，無抽搐再發(fā)，于2018年8月18日好轉(zhuǎn)出院。

2.護(hù)理

2.1 頭痛的護(hù)理

（1）入院后評(píng)估患者頭痛的發(fā)作的頻率、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，保存環(huán)境安靜，減少各種噪音，室內(nèi)光線柔和，保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張，保證充足睡眠，予清淡易消化的半流飲食，保證充足的入量[4]。（2）遵醫(yī)囑予脫水降腦壓，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。嘔吐時(shí)及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。（3）避免語言、行為方面的刺激，給予精神關(guān)懷和生活照顧，向病人做好耐心的解釋工作，解除病人的緊張情緒。

2.2 顱內(nèi)壓增高的護(hù)理

由于顱內(nèi)靜脈回流受阻，腦脊液吸收障礙，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓明顯增高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物不清，癲癇、顱內(nèi)出血嚴(yán)重的情況。護(hù)理時(shí)要注意：（1）嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化，注意體位的擺放，取頭高位15～30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，保持呼吸道通暢，避免用力大便。（2）嚴(yán)格遵醫(yī)囑及時(shí)使用脫水降顱壓藥物，并注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。嚴(yán)密觀察患者病情，對(duì)于頭痛加重、意識(shí)不清的患者應(yīng)提高警惕，密切觀察意識(shí)、瞳孔和生命體征的變化，有無早期腦疝發(fā)生，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.3 抽搐的護(hù)理

（1）嚴(yán)密觀察抽搐的部位、頻率、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作期間病人的意識(shí)、瞳孔的變化，觀察發(fā)作停止后病人的意識(shí)是否恢復(fù)，有無頭痛等情況。（2）嚴(yán)密觀察生命體征的變化，每15分鐘觀察意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，病情穩(wěn)定后每半小時(shí)-1小時(shí)觀察一次，并做好記錄。（3）抽搐發(fā)作時(shí)，取平臥位，頭偏向一側(cè)，迅速解開衣扣，松褲袋，盡快將壓舌板置于病人的口中一側(cè)上下臼齒之間，防止咬傷舌頭或頰部。（4）立即給氧，2～4L/分，確保呼吸道通暢，及時(shí)清理口鼻分泌物，以防誤吸或者窒息?；杳哉邞?yīng)用舌鉗將舌頭拉出，防止舌根后墜，必要時(shí)行氣管切開。（5）備好急救用品，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥后的反應(yīng)。（6）抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)，加用床欄或者保護(hù)帶，避免墜床及肢體撞傷，按壓病人時(shí)勿用力過猛，以免發(fā)生骨折和關(guān)節(jié)脫位，做好家屬的解釋工作，得到家屬的支持和理解。(7)盡量減少對(duì)病人的任何刺激，室內(nèi)光線宜暗，操作時(shí)動(dòng)作輕。（8）消除恐懼的心理，指導(dǎo)病人保持良好的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 介入治療術(shù)前術(shù)后的護(hù)理

2.4.1 術(shù)前的護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情變化，觀察神志瞳孔及肢體活動(dòng)情況，持續(xù)吸氧及監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通路，行碘過敏試驗(yàn)，留置尿管，術(shù)區(qū)備皮，寫好介入手術(shù)交接單。除了做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備工作，還要向病人向家屬做好宣教。

2.4.2 術(shù)后的護(hù)理：患者入重癥室由專人護(hù)理，絕對(duì)臥床休息。保留置管側(cè)肢體伸直制動(dòng)體位。保留靜脈鞘管、靜脈竇溶栓管、氣管插管，導(dǎo)管妥善固定，避免鞘管脫出、移位、堵塞、避免拉扯鞘管。保持導(dǎo)管鞘管周圍區(qū)域的無菌，每小時(shí)觀察穿刺部位傷口敷料有無滲血，穿刺部位有無皮下血腫。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。觀察肢體活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察尿色及尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。協(xié)助患者翻身，后期康復(fù)中鼓勵(lì)患者多進(jìn)行肢體活動(dòng)。

2.5 抗凝治療的護(hù)理

抗凝治療患者需嚴(yán)密觀察患者生命體征，嚴(yán)密觀察全身皮膚、黏膜有無出血、紫癜以及抗凝藥物過量而導(dǎo)致的出血征象，如血尿、鼻出血、靜脈注射部位出血等情況。觀察患者意識(shí)、瞳孔、視力，警惕腦出血。

2.6 產(chǎn)褥期的護(hù)理

患者臥床休息，保持大小便通暢，情緒穩(wěn)定。注意觀察傷口及子宮復(fù)原的情況，按婦科常規(guī)護(hù)理，清潔會(huì)陰1～2次/d。鼓勵(lì)患者多飲水，改善產(chǎn)后血液的高凝狀態(tài)，增加營(yíng)養(yǎng)，以防脫水并觀察皮膚、黏膜的干燥程度，記錄出入量[5]。觀察惡露顏色、量及有無異味，避免切口感染?；颊咭蚣膊o法哺乳，用藥物進(jìn)行回乳，做好乳房的護(hù)理。

2.7 出院指導(dǎo)

出院后仍需服用口服抗凝藥以鞏固治療，指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者按時(shí)準(zhǔn)確服用抗凝藥物，定期復(fù)查凝血功能[6]。避免外傷，注意觀察有無牙齦、黏膜出血、腹痛、黑便、血便或頭痛嘔吐等癥狀，如有及時(shí)到醫(yī)院檢查。囑患者注意休息，避免感染，避免勞累，避免情緒激動(dòng)，保持大小便通暢。定期檢查肝腎功能、血脂、血常規(guī)、頭顱磁共振，定期到門診復(fù)診。

3.小結(jié)

產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓患者可采取靜脈竇取栓和接觸溶栓治療，可提高再通率，手術(shù)創(chuàng)傷小，相對(duì)安全。治療期間?？频淖o(hù)理監(jiān)測(cè)，以及多學(xué)科的配合是保證患者安全的關(guān)鍵。手術(shù)前予積極降顱壓、抗凝治療的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的生命體征和病情變化，對(duì)患者瞳孔和意識(shí)的變化高度警惕和敏感，防止導(dǎo)管的脫出和移位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，做好產(chǎn)褥期的護(hù)理，重視出院宣教，促進(jìn)患者康復(fù)。