荊曉平

（陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院 山西 陽(yáng)泉 045000）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是基于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)發(fā)展起來(lái)的一種新術(shù)式，具有安全性高、切口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前在胃腸疾病的治療中得到了廣泛運(yùn)用[1]。然而，該術(shù)式也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，其術(shù)中操作的難度較大，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求較高，稍有不慎可能會(huì)引發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥。遲發(fā)性出血是直腸ESD術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，應(yīng)及時(shí)給予處理，避免出血量增加而威脅患者生命安全[2]。目前，針對(duì)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血，臨床上常行內(nèi)鏡下止血術(shù)進(jìn)行治療，效果顯著，輔以周到、細(xì)致的操作配合，可確保止血快速、有效完成?；诖耍狙芯烤臀以菏罩蔚?8例直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血患者的內(nèi)鏡下止血術(shù)操作配合情況展開回顧性分析，總結(jié)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年11月-2018年11月收治的28例直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血患者，當(dāng)中男17例，女11例；年齡23～77歲，平均（50.4±6.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整、有效；②行直腸ESD術(shù)，符合手術(shù)適應(yīng)證，且順利完成手術(shù)；③直腸ESD術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面遲發(fā)性出血；④患者對(duì)研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院1個(gè)月行其他外科手術(shù)治療；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾?。虎酆喜⒀合到y(tǒng)疾?。虎芫窦膊?；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.2 出血診斷標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)以下任何兩項(xiàng)即可確診：①出現(xiàn)嘔血、柏油樣便、頭暈等不適癥狀；②ESD前后出現(xiàn)血紅蛋白降低20g/L以上；③ESD前后血壓降低20mmHg以上，或心率上升20次/min；④內(nèi)鏡檢查證實(shí)ESD后出現(xiàn)潰瘍出血[3]。

1.3 方法

所有患者明確診斷為術(shù)后遲發(fā)性出血后，均行內(nèi)鏡下止血術(shù)治療，并輔以圍術(shù)期操作配合，主要內(nèi)容如下。

1.3.1 術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備

1.3.1.1 患者準(zhǔn)備

（1）術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，監(jiān)測(cè)其生命體征。積極完善相關(guān)檢查，包括心電圖、肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)等。加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的心理護(hù)理，主動(dòng)與其溝通，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，耐心向其說(shuō)明術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的原因，并告知內(nèi)鏡下止血術(shù)的優(yōu)勢(shì)、操作步驟、注意要點(diǎn)以及準(zhǔn)備事項(xiàng)等，以讓患者做好思想準(zhǔn)備，積極配合治療。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，使其對(duì)自身疾病有進(jìn)一步的認(rèn)知，同時(shí)列舉治療成功的病例，為患者戰(zhàn)勝疾病樹立信心。針對(duì)不配合者，耐心、真誠(chéng)地給予解釋，讓家屬配合對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，予以支持和鼓勵(lì)，以緩解患者的不良情緒。（2）常規(guī)建立靜脈通路，預(yù)防術(shù)中出血，同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行補(bǔ)液、制酸、輸血等治療，以確保其生命體征穩(wěn)定。（3）檢查床鋪好一次性床墊，預(yù)防患者的糞水、血液污染檢查床；指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，肛門朝向檢查者，兩腿合攏彎曲，以便于檢查。

1.3.1.2 儀器與物品準(zhǔn)備

備好腸鏡、內(nèi)鏡送水泵、吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、一次性注射針、鈦夾、高頻電刀等內(nèi)鏡下止血術(shù)所需的相關(guān)設(shè)備與儀器；備好無(wú)菌用水、去甲腎上腺素等術(shù)中所需的物品與藥品。術(shù)前逐一核對(duì)，確保所需用品全部備齊，保證相關(guān)儀器功能正常。

1.3.2 術(shù)中操作配合

1.3.2.1 環(huán)境護(hù)理

為患者提供舒適的手術(shù)治療環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜，對(duì)體質(zhì)較差的患者采取相應(yīng)的措施，冷天輸注的液體需適當(dāng)加溫，以防患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫。

1.3.2.2 患者監(jiān)護(hù)

加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常則立即報(bào)告醫(yī)生以便對(duì)患者展開及時(shí)的搶救。

1.3.2.3 醫(yī)護(hù)配合

直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血患者需進(jìn)行急診腸鏡檢查，檢查過(guò)程中，乙狀結(jié)腸中?？梢?jiàn)少許血跡，直腸中的血跡則較多。因此，術(shù)中一般需要對(duì)病灶區(qū)域進(jìn)行多次沖洗，且常要多次更換體位，以確保視野清晰。操作過(guò)程中，為了避免內(nèi)鏡管路受阻，一般選擇在內(nèi)鏡頭端連接一個(gè)吸引管路。為了避免腸道粘膜受損，進(jìn)入直腸后，需要調(diào)整吸引管路直到血跡部位再慢慢進(jìn)行負(fù)壓吸引，且吸引時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的檢測(cè)，變吸引變調(diào)整位置。快速、成功吸出血痂后，可見(jiàn)ESD創(chuàng)面為巨大潰瘍，且其邊緣有一裸露的血管。術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面實(shí)際狀況，運(yùn)用相應(yīng)的止血鉗進(jìn)行止血，止血時(shí)止血鉗盡量不接觸腸壁，出血較少后再用電凝血管止血，以防灼燒過(guò)久而誘發(fā)腸壁穿孔等并發(fā)癥。多次沖洗創(chuàng)面，可見(jiàn)裸露血管被灼燒變白，無(wú)新的出血點(diǎn)，創(chuàng)面干凈。此時(shí)助手用手觸摸患者腹部柔軟、無(wú)脹氣，詢問(wèn)患者有無(wú)不適，無(wú)不適則進(jìn)行腸腔抽氣抽水，以防術(shù)后腹脹腹痛。手術(shù)操作完成則退鏡。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理措施

1.3.3.1 器械處理

認(rèn)真盤點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)器械與物品，避免遺漏。根據(jù)操作規(guī)范及時(shí)對(duì)腸鏡進(jìn)行清洗、消毒。

1.3.3.2 患者護(hù)理

術(shù)后實(shí)時(shí)觀測(cè)患者生命體征，詳細(xì)記錄，密切觀察患者有無(wú)再出血癥狀。術(shù)后禁食水，嚴(yán)格臥床休息，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，無(wú)出血者可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)食物，禁食硬食或刺激性強(qiáng)的食物。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)應(yīng)保護(hù)好切口，預(yù)防因腹壓突然變大而導(dǎo)致切口裂開。疼痛者做好疼痛護(hù)理，安慰患者，解答其對(duì)治療效果等的疑問(wèn)，給患者加油打氣。

2.結(jié)果

所有患者術(shù)后均未再出血，生命體征穩(wěn)定。復(fù)查腸鏡，未見(jiàn)明顯裸露血管，1～2周后治愈出院。

3.討論

直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血常表現(xiàn)為血管搏動(dòng)性出血，出血量通常較多，對(duì)對(duì)內(nèi)鏡操作的視野產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致止血難度加大。圍術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理操作配合，通過(guò)對(duì)患者的心理護(hù)理與健康宣教，可明顯消除其不良情緒，使其積極配合治療；術(shù)前做好相關(guān)儀器、物品等的準(zhǔn)備，可確保手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)中加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)護(hù)，并做好與手術(shù)者的配合，可在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后清點(diǎn)器械與物品，能避免遺留，加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后飲食、心理、疼痛等護(hù)理，能有效避免相關(guān)并發(fā)癥與不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者盡快康復(fù)具有重要意義[4]。