陳章雄 楊鳳

慢性淚囊炎是眼科常見病,多發(fā)于中老年人。主要是沙眼侵及淚道形成瘢痕,或外傷造成鼻淚管阻塞,細(xì)菌在淚囊內(nèi)繁殖所引起。病情嚴(yán)重者炎癥可向皮膚面穿破形成淚囊瘺管及內(nèi)眥部皮膚濕疹,手術(shù)是主要治療手段。隨著鼻眼相關(guān)外科學(xué)的發(fā)展,利用鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療慢性淚囊炎已取得良好效果[1-2]。我院在鼻內(nèi)鏡下對43例慢性淚囊炎患者進(jìn)行了鼻腔淚囊造口術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共43例,男5例,女 38例;左眼22例,右眼21例;年齡39～81歲,平均55歲;其中,6例伴淚囊瘺管,淚道沖洗時(shí)有大量黏膿性分泌物自瘺管流出,淚道沖洗不通暢:1例伴淚總管阻塞、1例伴淚小點(diǎn)閉鎖、1例伴淚小點(diǎn)狹窄;17例伴有鉤突肥大、中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、慢性鼻竇炎等鼻部疾病,1例伴有萎縮性鼻炎;病程最短3個(gè)月,最長30年。

1.2 治療方法

1%丁卡因和1:1 000腎上腺素行鼻腔黏膜表面麻醉后,于中鼻甲前端鼻丘區(qū)再用2%利多卡因進(jìn)行黏一骨膜下浸潤麻醉。必要時(shí)輔以強(qiáng)化麻醉?；颊呷⊙雠P位,頭部抬高約15～20°。在兩條邊分別以中鼻甲附著緣平面為上界、鉤突基底部為后界的鼻腔外側(cè)壁上,翻起10 mm×10 mm左右大小的黏一骨膜瓣。用骨鑿、咬骨鉗或電鉆除去淚骨及上頜骨額突,形成一10 mm×8 mm左右大小邊緣光滑的橢圓形骨窗,充分暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁。從下淚小點(diǎn)插入探針后,以探針為標(biāo)志充分切開淚囊。使之形成一基底在后的淚囊瓣,并與其后的鉤突粘膜瓣相貼。生理鹽水加慶大霉素液沖洗干凈淚道后,復(fù)位鼻腔外側(cè)壁翻起的黏一骨膜瓣,遮蓋裸露的骨面。利用膨脹海綿妥善固定。對同時(shí)伴有淚囊瘺管者,瘺管不做任何處理。術(shù)后鼻腔噴入生理海水及布地奈德鼻氣霧劑。每日用抗生素及激素藥水點(diǎn)眼。術(shù)后一周取出鼻腔填塞物。一周左右出院。堅(jiān)持每周復(fù)查1次,1個(gè)月以后每月復(fù)查1次直到術(shù)腔完全上皮化。

2 結(jié)果

患者手術(shù)過程順利,手術(shù)時(shí)間最短60 min,最長100 min。未出現(xiàn)大出血及眶內(nèi)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后無內(nèi)眥畸形,顏面皮膚正常,無瘢痕形成。堅(jiān)持定期隨訪6～36個(gè)月。平均10個(gè)月,及時(shí)在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔,防止肉芽生長和造瘺口粘連閉鎖。本組43例中,38例患者溢淚消失,淚道沖洗通暢,淚囊造口處完全上皮化,呈圓孔型開放狀態(tài):3例溢淚癥狀減輕,淚道沖洗通暢,但有一定阻力,造口處呈裂隙狀或針尖樣大小;2例無效,溢淚癥狀未消失,淚道沖洗不通暢,造口處閉鎖:總有效率為95.34%。

3 討論

臨床實(shí)踐表明,傳統(tǒng)的經(jīng)面部切口淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù),是治療慢性淚囊炎的最佳方法。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)與之相比,手術(shù)原理和治療效果也大致相同[3]。尤其重要的是,該術(shù)式視野清晰、操作簡單、出血少、損傷小、恢復(fù)快,符合現(xiàn)代外科手術(shù)的微創(chuàng)要求,同時(shí)還避免了顏面部瘢痕,符合美容需求,因此更易為患者所接受。對于慢性淚囊炎伴淚囊瘺管而言,此類瘺管常有自動封閉的趨勢,所以只要保證淚道通暢后瘺管即可自愈。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是切除瘺管,同時(shí)行淚囊摘除或淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)[4-5]。這一術(shù)式不僅操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大,而且術(shù)后易產(chǎn)生較明顯的內(nèi)眥畸形及面部瘢痕。本組6例患者,均未對瘺管做任何處理,單純行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療后,所有患者溢淚消失,淚道沖洗通暢,未遺留內(nèi)眥畸形及面部瘢痕,既簡化了手術(shù),又取得滿意療效。

本手術(shù)的關(guān)鍵是確定淚囊在鼻腔的解剖位置并將其充分切開[6]。對造口處淚囊瓣的處理有多種方法[7]。我們直接用塑形后的小塊膨脹海綿壓住淚囊瓣和吻合口。既簡單方便又達(dá)到了理想的效果。對淚囊較小者,則從上、下淚點(diǎn)插入硅膠管并固定于鼻腔,保留3～6個(gè)月以上,待造瘺口上皮化后再拔除。此外,術(shù)后的定期復(fù)查,對確保手術(shù)成功率也是非常重要的。除了堅(jiān)持淚道沖洗外,還特別要注重在鼻內(nèi)鏡下觀察造瘺口周圍情況。及時(shí)清除局部的痂皮、假膜及肉芽等等,這樣有利于加快造瘺口的上皮化進(jìn)程。據(jù)我們觀察。絕大部分病例術(shù)后1個(gè)月左右都有造瘺口周圍水腫、肉芽甚至息肉形成等情況出現(xiàn),如不及時(shí)處理,容易導(dǎo)致術(shù)腔粘連、造瘺口閉鎖。造瘺口完全上皮化的時(shí)間一般為3～10個(gè)月,平均6個(gè)月左右。因此,復(fù)查的時(shí)間應(yīng)根據(jù)不同情況來決定,一般認(rèn)為至少應(yīng)堅(jiān)持在6個(gè)月以上,直到造瘺口完全上皮化后停止。