高 晶,程思雨

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)院 肛腸科,上海 201800)

肛周化膿性汗腺炎是一種皮膚及皮下組織的慢性炎性疾病。其病變范圍較廣，局部隆起，多呈彌漫性或結(jié)節(jié)性，皮膚竇道潰口較多，有膿液，皮膚色素沉著，竇道不與直腸相通。屬中醫(yī)學(xué)“串臀瘺”“蜂窩瘺”范疇。其發(fā)病率不高，臨床研究報道較少，但本病患者反復(fù)發(fā)作，日久不愈，嚴(yán)重影響其生活和工作，長期不愈有惡變可能，惡變率為3.2 %左右[1]，所以本病的治療效果研究有重要的臨床意義。

化膿性汗腺炎治療一般采用全部瘺道切開暴露的方法，雖然引流通暢，但存在切除范圍廣、損傷修復(fù)慢、需要二期植皮等不足，且術(shù)后肛周纖維疤痕收縮而致局部變形。我科采用手術(shù)(頂端切除加拖線引流術(shù))配合中藥治療，術(shù)后創(chuàng)面愈合時間短，防止復(fù)發(fā)，有效地解決肛周化膿性汗腺炎由于竇道蔓延廣泛，反復(fù)感染而難以愈合的問題。

筆者為提高肛周化膿性汗腺炎的診療水平，回顧性分析了上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2012年1月～2018年1月采用手術(shù)配合中藥治療的15例肛周化膿性汗腺炎患者的診療經(jīng)過，為進(jìn)一步探討該病的診斷及治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共15例，其中男11例，女4例；年齡18歲～45歲，平均(29.3±7.2)歲；病程6個～56個月，平均(24.3±18.3)個月。均為符合肛周手術(shù)適應(yīng)證的肛周化膿性汗腺炎患者，首次就診者12例；曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療復(fù)發(fā)者3例，均經(jīng)超聲MRI檢測出病灶，病灶分布于肛門周圍及臀部3 cm～24 cm范圍之內(nèi)，或伴有痤瘡，或體型肥胖，或吸煙史等易感人群。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合肛周化膿性汗腺炎表現(xiàn)者；②符合肛周化膿性汗腺炎的超聲或MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③經(jīng)保守治療效果不佳，反復(fù)發(fā)作，有蔓延趨勢者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①復(fù)雜性肛瘺：內(nèi)口多在肛隱窩處，瘺管較深；肛門周圍克羅恩?。河忻黠@的腸道炎癥病史，又有不易愈合的竇道和瘺口。②合并糖尿病或凝血功能不全。③合并有心腦血管疾病或其他系統(tǒng)疾病而不能耐受手術(shù)者。④孕婦及哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前晚甘油灌腸劑110 mL清潔灌腸。麻醉：骶管阻滯麻醉。方法：患者取側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前超聲、MRI檢查結(jié)果，用標(biāo)記筆標(biāo)記所需切除的病變范圍：對于比較大的創(chuàng)面(2 cm～5 cm)統(tǒng)一采用拖線引流術(shù)，用圓頭探針從其一瘺口探入，沿瘺道走向，根據(jù)硬結(jié)分布情況貫穿腔部，從相應(yīng)的另一瘺口穿出探針。如瘺道纖維化明顯，可用彎鉗撐開擴大瘺道。探查瘺道走向后，切除瘺口部疤痕組織，擴大瘺道口，刮匙充分搔刮瘺道內(nèi)壞死組織，瘺道之間分別貫穿置入7號絲線(5根)引流。而小瘺道(小于2 cm)采用單純頂端切除術(shù)：切除瘺道兩側(cè)，只留瘺道基底部，以便周圍上皮長入。手術(shù)時用彎鉗暴露化膿性汗腺炎瘺道的基底，修剪時必須至正常組織邊緣。兩種方法結(jié)合不留死腔。術(shù)中用刮匙刮除膿腔及竇道內(nèi)的壞死組織及殘留膿液，送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及病理檢查。該病病原菌多為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯氏菌、變形桿菌、鏈球菌、厭氧菌和類白喉桿菌等[2]。

2.2 術(shù)后處理

①靜滴對于致病菌敏感的抗生素。②術(shù)后次日起，每日早晚換藥各1次，換藥時采用生理鹽水沖洗，轉(zhuǎn)動絲線，拭凈瘺管創(chuàng)面及絲線上的膿腐組織，拭干管道及創(chuàng)面的分泌物，將九一丹(提膿祛腐藥)放在絲線上并拖入瘺管內(nèi)。7 d～10 d引流創(chuàng)面及絲線上無明顯膿性分泌物后，先拆除拖線3根，隔天再拆除2根。絲線全部拆除后，創(chuàng)面紗布包扎，墊壓棉墊坐壓，每天累計4 h。一般持續(xù)1周左右瘺道管腔縮小黏合，創(chuàng)面愈合。③術(shù)后次日口服自擬清熱利濕中藥湯劑：蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、黃芩、山梔、生石膏、寒水石、夏枯草、虎杖、白花蛇舌草、生山楂、制大黃、車前子、制大黃、丹參、生甘草、皂角刺。水煎服用，每天1劑。熱毒熾盛者加金銀花、連翹；虛熱者加青蒿、地骨皮；疼痛明顯者加延胡索、徐長卿。待拖線拆除后期，去蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、黃芩、山梔、加玄參、生地、麥冬，養(yǎng)陰增液。在臨床癥狀消失后繼續(xù)服用1個～2個月，以鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]判定。治愈：癥狀、體征均已消失、創(chuàng)面愈合；未愈：癥狀及體征均無變化，假性愈合。創(chuàng)面愈合時間：術(shù)后第1天至創(chuàng)面完全愈合的時間。

3.2 治療結(jié)果

15例患者均經(jīng)手術(shù)治療配合術(shù)后中藥口服，1例患者術(shù)后發(fā)生了切口感染，經(jīng)清創(chuàng)引流后痊愈；切口平均愈合時間(19.7±2.6)d。病理結(jié)果顯示：15例患者的病灶組織均呈化膿性汗腺炎性病理變化。15例患者均痊愈，完成了6個月～2 a的隨訪，均未復(fù)發(fā)。

4 討 論

肛周化膿性汗腺炎特點：大汗腺感染引起的皮內(nèi)或皮下組織的炎癥。本病好發(fā)于20歲～40歲青壯年，肥胖多汗、吸煙、伴痤瘡者多發(fā)，與本病主要為局部皮膚頂泌汗腺腺管阻塞導(dǎo)致真皮深部腺體炎癥，頂泌汗腺的發(fā)育與雄激素調(diào)控有關(guān)，故本病多發(fā)于頂泌汗腺分泌活躍的青春期男性[4]。其特點為肛周、會陰及臀部反復(fù)出現(xiàn)癤腫、炎癥，皮膚紫暗、變硬，形成相互交通的瘺管，片狀瘢痕，長期不愈有惡變可能。若繼發(fā)感染，伴有發(fā)熱、頭痛等全身不適。炎癥侵犯肛門括約肌可造成括約肌纖維化，影響肛門功能。

肛周化膿性汗腺炎的治療主要以手術(shù)為主配合中西藥物治療。

在1983年Culp[5]指出，化膿性汗腺炎是真皮深層的病變，治療首選外科手術(shù)，頂端切除術(shù)方法簡單，引流通暢，但是存在全部瘺道創(chuàng)面敞開、愈合時間長、術(shù)后肛周皮膚疤痕明顯的缺點。筆者結(jié)合中醫(yī)“腐脫新生”“以線代刀”的優(yōu)勢，利用拖線療法[6]，疏通經(jīng)絡(luò)，活血祛瘀，調(diào)整局部氣血運行功能，促使毒隨膿泄，邪去而正復(fù)，從而促進(jìn)組織缺損修復(fù)。手術(shù)方式采用中醫(yī)微創(chuàng)手術(shù)理念，在進(jìn)行拖線的同時，對于小竇道仍然保留了開放式創(chuàng)面的優(yōu)勢，便于引流，也減少術(shù)后感染復(fù)發(fā)的概率，明顯縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕患者痛苦，縮短住院時間。

中醫(yī)內(nèi)治法是治本之法，根據(jù)中醫(yī)“有諸于內(nèi)必形諸于外”的理論，《諸病源候論》強調(diào)五臟功能失調(diào)是導(dǎo)致肌膚癤腫的主要原因[7]。內(nèi)治法的關(guān)鍵是其病機辨證。青壯年氣血充盈，多肝火偏旺，發(fā)病部位又為足厥陰肝經(jīng)循行部位，會陰部亦為所絡(luò)，故可將本病病位定位于肝。由于臀部屬下焦，潮濕多汗，加之肝經(jīng)濕熱之邪下迫，邪毒壅積皮膚之間，搔破染毒，瘀滯更甚，蘊結(jié)成瘡，而見舌紅、苔黃膩、脈弦滑。故《內(nèi)經(jīng)·靈樞癰疽》說“營氣不從，逆于肉里，乃生癰疽。”《素問·生氣通天論篇》曰：“汗出見濕，乃生痤弗?！敝委煶跗诋?dāng)以清肝利濕為主，方用蒼術(shù)、黃柏、川牛膝取三妙丸之意，為清利下焦?jié)駸岢Ｓ梅絼?，黃芩、山梔、生石膏、寒水石清熱瀉火，銀花、連翹清熱解毒，虎杖、蛇舌草清熱利濕解毒，夏枯草軟堅散結(jié)，皂角刺消腫托毒外出，生山楂、丹參活血化瘀。中醫(yī)講“膿本氣血化生”。后期潰膿后恐清熱苦寒之藥物耗傷陰液，宜增加養(yǎng)陰增液之品如：玄參、生地、麥冬以補益陰液，化生氣血。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病青春期易發(fā)病，與體內(nèi)激素失衡有著密切聯(lián)系，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝異常為避免復(fù)發(fā)關(guān)鍵，現(xiàn)代藥理研究表明，白花蛇舌草、生山楂、制大黃等可祛脂，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，丹參具有抗雄激素、抗菌、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用；甘草有類腎上腺皮質(zhì)激素作用，可抑菌消炎。預(yù)防與調(diào)護：注意肛門清潔衛(wèi)生，保持局部干燥；避免居住潮濕環(huán)境；減輕體重，控制吸煙；口服中藥養(yǎng)陰清熱化濕等避免復(fù)發(fā)。