吳曉曉 張仁亞 崔文

(1 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 山東 濟(jì)寧 272067)

(2 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科 山東 濟(jì)寧 272000)

Merkel細(xì)胞癌是一種起源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的罕見的皮膚惡性腫瘤。典型表現(xiàn)為藍(lán)染的小圓細(xì)胞腫瘤，但由于惡性小藍(lán)細(xì)胞腫瘤的組織病理學(xué)鑒別診斷非常廣泛，因而經(jīng)常漏診[1]。本文現(xiàn)對(duì)MCC發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療、預(yù)后進(jìn)行綜述，以期為正確認(rèn)識(shí)及準(zhǔn)確診斷MCC提供幫助，為治療提供方向。

1.臨床表現(xiàn)

MCC常位于頭頸部及四肢等陽光照射的部位，病變多表現(xiàn)為肉色至紫色凸起的結(jié)節(jié)，在病變?cè)缙诤苌俪霈F(xiàn)結(jié)痂和潰瘍。大多數(shù)病灶表現(xiàn)出3種或3種以上的特征：無癥狀結(jié)節(jié)、在免疫抑制的宿主中、50歲以上、在紫外線暴露的部位或白皙的皮膚上迅速生長(zhǎng)。

2.檢查手段

所有臨床淋巴結(jié)陰性MCC的患者都需要考慮前哨淋巴結(jié)活檢，能最大限度地指導(dǎo)疾病的治療。SLNB陰性的患者5年MCC生存率為84.5%～86.8%，而陽性為64.6%～82.4%。SLNB陽性患者的復(fù)發(fā)率也往往更高。大約三分之一臨床淋巴結(jié)陰性的患者SLNB檢測(cè)陽性[2]。SLNB要在在局部廣泛切除時(shí)進(jìn)行，以確保準(zhǔn)確識(shí)別引流的淋巴結(jié)。對(duì)于具有SLNB陰性但是高風(fēng)險(xiǎn)原發(fā)性腫瘤的患者仍然需要考慮輔助放射治療。

3.治療

MCC的罕見性使得對(duì)其治療方法的研究變得困難，對(duì)于最有效的治療方法缺乏共識(shí)。最新的NCCN指南推薦基于患者臨床上是否有局部病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

原發(fā)性病灶的病人一般都要用SLNB進(jìn)行廣泛的定位切除。手術(shù)切緣通常為1～2cm，減少了輔助放射前傷口愈合所需的時(shí)間。在SLNB陰性的患者中，如果原發(fā)腫瘤小于1cm、切除范圍廣、切除邊緣陰性，并且不包含高風(fēng)險(xiǎn)特征，則表明不需要輔助治療。手術(shù)切除后，高風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者應(yīng)在原發(fā)部位接受50～66Gy的輔助放射治療。高風(fēng)險(xiǎn)特征包括腫瘤大于1cm、手術(shù)切緣陽性或不足、淋巴血管侵犯、位于頭頸部，以及免疫功能低下的患者。輔助放療通常通過治療微小病變來減少復(fù)發(fā)，從而降低局部復(fù)發(fā)率和局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率[3]。

臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)陽性的患者，一般采用細(xì)針穿刺或淋巴結(jié)核心活檢確診。治療淋巴結(jié)病變的方法很多，從單純放療到選擇性淋巴結(jié)切除術(shù)，再到放療完成淋巴結(jié)清掃。

發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者通過多學(xué)科聯(lián)合治療可能效果會(huì)更好，如外科手術(shù)切除局部腫塊、放射治療緩解癥狀或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

過去化療方案是基于小細(xì)胞肺癌方案，一線藥物為卡鉑/順鉑-依托泊苷。治療失敗之后在各種藥物組合之外使用蒽環(huán)霉素、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、博來霉素和5-氟尿嘧啶。雖然MCC具有化學(xué)敏感性，但反應(yīng)往往不會(huì)持久：中位無進(jìn)展生存期僅約3個(gè)月[4]。

4.預(yù)后

研究顯示疾病分期可預(yù)測(cè)5年總體生存率：病變局限時(shí)為51%，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)35%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)為14%。免疫抑制的患者預(yù)后往往較差。有研究顯示，未知皮膚原發(fā)病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的中位生存率為3～5年，而已知原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的中位生存率約為2年[5]。原發(fā)灶不明的MCC患者預(yù)后較好是由于其具有強(qiáng)大的細(xì)胞介導(dǎo)免疫系統(tǒng)，對(duì)原發(fā)腫瘤具有反應(yīng)能力。

原發(fā)性MCC腫瘤的結(jié)節(jié)性腫瘤生長(zhǎng)模式、浸潤(rùn)深度低和淋巴血管侵犯缺失與預(yù)后良好獨(dú)立相關(guān)。腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，特別是CD81型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，也與提高生存率相關(guān)，這說明宿主細(xì)胞介導(dǎo)的免疫在治療MCC中的重要作用。盡管在病毒陽性和病毒陰性腫瘤中都是如此，但病毒陽性腫瘤往往有更多的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，這被認(rèn)為是病毒陽性腫瘤患者對(duì)免疫療法反應(yīng)較好、預(yù)后較好的主要原因之一。

綜上所述，MCC是皮膚原發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，該腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及致死的風(fēng)險(xiǎn)高，及早診斷及治療具有重要意義。研究其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鏡下特征、等均對(duì)MCC的診斷有幫助，探究有效的治療方法、延長(zhǎng)高質(zhì)量生存期仍是未來需要攻克的難題。