文/王 岳

作者單位/北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院

醫(yī)事法概念之引進(jìn)

其實(shí)“醫(yī)事法”之稱謂在中國(guó)大陸地區(qū)使用的歷史比較短暫。這一稱謂最早是源自于日本和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，但對(duì)于其內(nèi)涵與外延，國(guó)內(nèi)在將這個(gè)概念引進(jìn)時(shí)也沒(méi)有很好界定過(guò)，甚至成為一個(gè)比較含糊和曖昧的概念。從現(xiàn)階段來(lái)看，學(xué)界對(duì)于醫(yī)事法的使用仍比較混亂。

英國(guó)學(xué)者摩根認(rèn)為，醫(yī)事法是一種回應(yīng)，而其是否是一門獨(dú)立學(xué)科已無(wú)關(guān)緊要。如果醫(yī)事法是一個(gè)混合體的話，它包括合同法、侵權(quán)法和刑法，至少還包括行政法、程序法、信托法、法律沖突、勞動(dòng)法，并且現(xiàn)在也變得更加清楚，它還包括個(gè)人和知識(shí)產(chǎn)權(quán)法的一些方面。

在日本，醫(yī)療相關(guān)的法律被概括的稱為“醫(yī)療事務(wù)法”，以最具代表性的植木哲教授所著《醫(yī)療法律學(xué)》《醫(yī)療糾紛預(yù)防法——醫(yī)療事務(wù)法律》等書(shū)為例。這些著作集中在以醫(yī)療糾紛處理和調(diào)整為核心的法律上，闡述了醫(yī)療法律學(xué)研究綜合性醫(yī)療事務(wù)法。由此可見(jiàn)，日本學(xué)者論述的醫(yī)療事務(wù)法主要指調(diào)整由醫(yī)療行為所引起的醫(yī)療糾紛法律關(guān)系，其內(nèi)涵和外延就是調(diào)整醫(yī)療行為相關(guān)法律關(guān)系的醫(yī)療法(Medical Law)。就法學(xué)元素而言，醫(yī)事法學(xué)屬于衛(wèi)生法學(xué)的一部分。顯然，傳統(tǒng)衛(wèi)生法的內(nèi)涵與外延都要比醫(yī)事法更廣些。所以，醫(yī)事法應(yīng)指在衛(wèi)生法中主要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系的法律法規(guī)的總稱。

患者權(quán)利意識(shí)覺(jué)醒使醫(yī)事法成為顯學(xué)

一直以來(lái)，醫(yī)療行業(yè)堪比一個(gè)獨(dú)立王國(guó)，自己制定自己的游戲規(guī)則。法律很少介入醫(yī)療行業(yè)事務(wù)。一般來(lái)講，公眾十分信任這一學(xué)科，醫(yī)師對(duì)患者也如希波克拉底所要求，懷著對(duì)老師般的尊重，這就自然意味著醫(yī)務(wù)人員不是昂貴和具有潛在破壞性的訴訟的對(duì)象。所以法官也一直在很大程度上允許醫(yī)師們?cè)O(shè)置自己的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行集體專業(yè)評(píng)估，只要標(biāo)準(zhǔn)能被同伴廣泛接受。這樣的方式也許不能使標(biāo)準(zhǔn)在很高的水平上，可能僅僅是可以容忍的最低程度。而這樣的觀念，就意味著患者很難去證明醫(yī)師的過(guò)失責(zé)任，更為可怕的是醫(yī)療行業(yè)缺乏不斷改進(jìn)和完善自我的動(dòng)力。事實(shí)表明，這種醫(yī)療行業(yè)高度自治的態(tài)度并不總是制定非常高的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，而相反可能僅僅是一個(gè)基本的，不符合國(guó)家衛(wèi)生政策意圖，即對(duì)患者最大利益的標(biāo)準(zhǔn)。最近看到印度醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（Indian Medical Association,IMA）稱，75%醫(yī)師在其職業(yè)生涯中會(huì)遭受身體或言語(yǔ)暴力。這個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)字和2014年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書(shū)》中59.79%醫(yī)師遭受身體或言語(yǔ)暴力,可謂出奇相似。這顯然不是巧合，而是社會(huì)發(fā)展的規(guī)律。無(wú)論哪個(gè)國(guó)家，伴隨著社會(huì)進(jìn)步和國(guó)民受教育水平的提高，警察社會(huì)必然演化為公民社會(huì)，國(guó)民權(quán)利意識(shí)的覺(jué)醒成為所有進(jìn)步社會(huì)共同的特質(zhì)。這就必然會(huì)對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)文化產(chǎn)生質(zhì)疑、挑戰(zhàn)甚至于反抗。例如標(biāo)志著美國(guó)近代文化演進(jìn)的三大人權(quán)運(yùn)動(dòng)，即婦女權(quán)益保護(hù)運(yùn)動(dòng)（例如討論墮胎合法化問(wèn)題）、少數(shù)族群權(quán)益保護(hù)運(yùn)動(dòng)（例如美國(guó)黑人反歧視運(yùn)動(dòng)）和患者權(quán)益保護(hù)運(yùn)動(dòng)中有兩個(gè)都是和醫(yī)學(xué)界密切相關(guān)的，可見(jiàn)一斑。

改革開(kāi)放40載，中國(guó)社會(huì)取得了飛速發(fā)展，各行各業(yè)都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但同時(shí)我們也要關(guān)注、思考那些發(fā)展中出現(xiàn)的新問(wèn)題。長(zhǎng)久以來(lái)，醫(yī)師以“視病如親”的心態(tài)懸壺濟(jì)世，而患者也常以“華佗再世”“仁心仁術(shù)”的感恩心情回報(bào)，醫(yī)患關(guān)系極為融洽。然而，隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以往的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)發(fā)生變化，更有甚者，醫(yī)患雙方反目成仇，對(duì)簿公堂。之所以醫(yī)患關(guān)系發(fā)生變化，絕非因?yàn)樽鳛獒t(yī)療服務(wù)對(duì)象的患者在生物屬性方面發(fā)生了什么變化，而是其社會(huì)屬性發(fā)生了巨大的變化，最典型的標(biāo)志便是患者權(quán)利意識(shí)的覺(jué)醒和膨脹。這就要求作為未來(lái)醫(yī)師的高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生必須清晰地洞察這一變化，并感悟醫(yī)乃“仁術(shù)”，更是“人術(shù)”。

醫(yī)學(xué)與法學(xué)是兩個(gè)截然不同的學(xué)科、專業(yè)，但是這兩種專業(yè)都是對(duì)“人”的研究，因此必然發(fā)生密切聯(lián)系。特別是隨著法律的不斷健全，社會(huì)個(gè)體權(quán)利意識(shí)的不斷增強(qiáng)，與醫(yī)療行為相關(guān)的法律問(wèn)題必然成為社會(huì)公眾和醫(yī)學(xué)界人士共同關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)。作為一名符合現(xiàn)代社會(huì)要求的醫(yī)務(wù)人員，必須在濟(jì)世救人與法律責(zé)任之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，必須對(duì)醫(yī)療法律關(guān)系中諸多基本概念重新認(rèn)識(shí)。然而，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育往往忽視人文社會(huì)科學(xué)素養(yǎng)的培養(yǎng)，使得醫(yī)務(wù)人員無(wú)法滿足社會(huì)發(fā)展的需要。伴隨患者權(quán)利意識(shí)之覺(jué)醒，伴隨醫(yī)患糾紛的增多，處理醫(yī)療糾紛的法律規(guī)則自然逐步成為一門顯學(xué)，為醫(yī)療行業(yè)與法學(xué)界的雙重關(guān)注。

醫(yī)事法立法與司法中的“患者中心主義”趨勢(shì)

從醫(yī)療過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)變遷看“患者中心主義”趨勢(shì)

1.《醫(yī)療事故處理辦法》所界定的醫(yī)療過(guò)失

1987年《醫(yī)療事故處理辦法》第2條將醫(yī)療事故行為主體的主觀過(guò)錯(cuò)規(guī)定為“因診療護(hù)理過(guò)失”。在1988年衛(wèi)生部《關(guān)于<醫(yī)療事故處理辦法>若干問(wèn)題的說(shuō)明》中，將診療護(hù)理過(guò)失分為疏忽大意過(guò)失和過(guò)于自信過(guò)失，并提出“構(gòu)成醫(yī)療事故過(guò)失行為，必須具有違法性和危害性雙重特點(diǎn)。違法性：在醫(yī)療事故中主要是指違反診療護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。這些可以是成文的，也可以是約定俗成大家都在實(shí)踐中遵循的?！笨梢?jiàn)，《醫(yī)療事故處理辦法》界定的醫(yī)療過(guò)失僅指“診療護(hù)理過(guò)失”，而對(duì)應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是“診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)”。

2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》在起草過(guò)程中，司法機(jī)關(guān)指出“診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)”不足以涵蓋所有醫(yī)療過(guò)失，如果醫(yī)務(wù)人員連法律規(guī)定的對(duì)于他人的權(quán)利與利益的一般性法律義務(wù)都沒(méi)有盡到，則其行為顯然屬于重大過(guò)失。起草機(jī)關(guān)提取了上述意見(jiàn)，遂將判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)修改為：“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”。

2.《侵權(quán)責(zé)任法》所界定的醫(yī)療過(guò)失

在我國(guó)民法學(xué)界，對(duì)侵權(quán)行為之構(gòu)成要件雖有“三要件說(shuō)”和“四要件說(shuō)”之別，但兩說(shuō)均承認(rèn)過(guò)錯(cuò)是侵權(quán)行為構(gòu)成之必備要件。除了少數(shù)學(xué)者堅(jiān)持過(guò)錯(cuò)是一種行為，是客觀概念外，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為過(guò)錯(cuò)就其屬性而言，是人的主觀心理狀態(tài)，因而是主觀的概念。當(dāng)然還是有學(xué)者堅(jiān)持過(guò)錯(cuò)是一個(gè)主客觀因素相結(jié)合的概念。雖然主流觀點(diǎn)認(rèn)為，過(guò)錯(cuò)是主觀的概念，但過(guò)錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)卻呈現(xiàn)客觀化的趨勢(shì)。所謂過(guò)錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)，是指用什么來(lái)判斷侵權(quán)人實(shí)施侵權(quán)行為時(shí)是否具有過(guò)錯(cuò)。英國(guó)侵權(quán)法是以“應(yīng)當(dāng)達(dá)到的注意程度”作為過(guò)錯(cuò)判斷之標(biāo)準(zhǔn)的。而“應(yīng)當(dāng)達(dá)到的注意程度”在理論上又有“主觀標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”和“客觀標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”之爭(zhēng)?！爸饔^標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”是通過(guò)判斷侵權(quán)人心理狀態(tài)來(lái)確定有無(wú)過(guò)錯(cuò)。而今占據(jù)主流觀點(diǎn)的“客觀標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”，則是通過(guò)某種客觀行為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)比對(duì)侵權(quán)人行為，是從侵權(quán)人行為的外在表現(xiàn)與特征推定其主觀方面有無(wú)過(guò)錯(cuò)。

2010年《侵權(quán)責(zé)任法》正式實(shí)施后，如何理解《侵權(quán)責(zé)任法》第57條所指的“未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”則是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。《侵權(quán)責(zé)任法》的主要參與者王勝明認(rèn)為，第57條所指盡到診療義務(wù)首先當(dāng)然包括法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的要求。但是，醫(yī)務(wù)人員完全遵守了上述要求，仍然有可能存在過(guò)錯(cuò)。關(guān)鍵看是不是其他醫(yī)務(wù)人員一般會(huì)不會(huì)犯這種錯(cuò)誤。類似觀點(diǎn)也認(rèn)為，一般情況下醫(yī)務(wù)人員可以盡到的，通過(guò)謹(jǐn)慎的作為或不作為避免患者受到損害的義務(wù)。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，注意義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員最基本義務(wù)，要求醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，對(duì)患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，從而保護(hù)患者的生命健康不受醫(yī)療容許性危險(xiǎn)性以外的侵害。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)，前者包括合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)注意的義務(wù)，后者則包括說(shuō)明義務(wù)、告知義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)、問(wèn)診義務(wù)、觀察護(hù)理義務(wù)等。還有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中承擔(dān)高度注意義務(wù)。通常認(rèn)為，高度注意義務(wù)是比善良管理人的注意義務(wù)更高的注意義務(wù)。也有學(xué)者提出“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”不等于“當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水平”，應(yīng)當(dāng)考慮地區(qū)因素?！爱?dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”且前者不是一個(gè)抽象概念，它必須包括廣度和深度兩個(gè)維度。廣度就是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平下，注意義務(wù)的范圍問(wèn)題；深度就是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平條件下，注意義務(wù)所要達(dá)到的程度問(wèn)題。

從比較法上看，過(guò)錯(cuò)判斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀化確實(shí)是20世紀(jì)以來(lái)侵權(quán)法的發(fā)展趨向，即從保護(hù)受害人的需要出發(fā)，減輕受害人的舉證負(fù)擔(dān)，使法官對(duì)過(guò)錯(cuò)的判斷更為簡(jiǎn)便，從而更好地服務(wù)于歸責(zé)的需要。所以《侵權(quán)責(zé)任法》在過(guò)錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)上采納了“客觀標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”理論?！翱陀^標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”在大陸法上被擬制為“善良家父”標(biāo)準(zhǔn),而在英美法上被擬制為“理性人”標(biāo)準(zhǔn)。這種法律上擬制的人不是“最高的行為標(biāo)準(zhǔn)”，也不是“一般標(biāo)準(zhǔn)”，而是“中等偏上”的標(biāo)準(zhǔn)，即一個(gè)合理謹(jǐn)慎人的行為標(biāo)準(zhǔn)。

3.立法必將加速“醫(yī)師中心主義”向“患者中心主義”的轉(zhuǎn)變

實(shí)際上，我國(guó)目前臨床情況非常類似于30年前的英國(guó)，醫(yī)師不重視尊重患者自主權(quán)的現(xiàn)象在臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究中是很常見(jiàn)的?；颊哂袡?quán)自己做出決定的想法往往淹沒(méi)在醫(yī)療行業(yè)泛濫的家長(zhǎng)主義中。而今英國(guó)的主流口號(hào)已經(jīng)不再是“醫(yī)師最懂你”?！搬t(yī)患伙伴關(guān)系”是這屆英國(guó)政府喜歡的口號(hào)，為了確?；颊咦畲罄妫毡榻邮艿脑瓌t是：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)協(xié)商而不是獨(dú)斷。這種倫理觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變，最顯著地體現(xiàn)在當(dāng)前行業(yè)性和法律性規(guī)范中，即要求從有決定能力的患者那里獲取知情同意。行業(yè)性規(guī)范正如英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)（General Medical Council）聲稱的：“成功的醫(yī)患關(guān)系建立在信任的基礎(chǔ)上。要建立信任，就必須尊重患者的自主權(quán)——由他們來(lái)決定是否進(jìn)行一項(xiàng)醫(yī)學(xué)干預(yù)……必須以他們能理解的方式向他們提供充分的信息，使他們能夠在知情的前提下做出醫(yī)療決定?！?/p>

就像醫(yī)方將不會(huì)簡(jiǎn)單地僅因?yàn)椤柏?fù)責(zé)任同行”的觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)師所做的是正確，繼而勝訴，患方也同樣不會(huì)簡(jiǎn)單地僅因?yàn)椤柏?fù)責(zé)任同行”的觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)師所做的是不正確，繼而勝訴。在這兩種情況下，“負(fù)責(zé)任同行”的觀點(diǎn)雖然重要，但是這種觀點(diǎn)并不自動(dòng)等同于法律結(jié)論，法官具有對(duì)“負(fù)責(zé)任同行”證言認(rèn)定和審查判斷的權(quán)力。顯然，從“家父主義”向“患者中心主義”的轉(zhuǎn)變,從專家證人壟斷事實(shí)認(rèn)定，向法官介入事實(shí)認(rèn)定，都讓醫(yī)療行業(yè)感覺(jué)非常不滿和艱難。因?yàn)樵V訟無(wú)疑具有強(qiáng)大的威懾效果，使得在臨床工作的人員時(shí)刻警惕。

從緊急救治中意識(shí)不清患者代理人制度變遷看“患者中心主義”趨勢(shì)

1.“家屬或機(jī)關(guān)、關(guān)系人代理”時(shí)代

衛(wèi)生部1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》在其手術(shù)室工作制度中有關(guān)于手術(shù)簽字的規(guī)定，但是并沒(méi)有規(guī)定患者有自主決定權(quán)，而恰恰相反的是規(guī)定了，手術(shù)實(shí)施前必須經(jīng)患者家屬、或患者單位簽字同意，同時(shí)還規(guī)定體表手術(shù)可以家屬、或單位不簽字。在緊急手術(shù)的情形下，如果醫(yī)務(wù)人員來(lái)不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時(shí)，可由患者的主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。

國(guó)務(wù)院1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條實(shí)際上在上述規(guī)定基礎(chǔ)上做了些細(xì)化和完善，把手術(shù)、特殊檢查和特殊治療的決定權(quán)分成三種情況加以規(guī)定：第一種情況，如果患者意識(shí)清醒可以表達(dá)意見(jiàn)時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；第二種情形，如果無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；第三種情形，如果無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。

在這個(gè)時(shí)代筆者將其概括為“患者和家屬或關(guān)系人簽字”時(shí)代，也就是說(shuō)患者自主決定權(quán)并沒(méi)有在我國(guó)法律上予以確認(rèn)，而是要求除了患者同意之外，也要征得患者家屬或關(guān)系人（例如單位）的同意。這顯然是有悖患者自治自決的基本精神。但是在那個(gè)“單位人”的時(shí)代這種規(guī)定雖然不盡如人意，但也一定有其無(wú)奈之處。

2.“家屬代理”時(shí)代

1999年全國(guó)人大常委會(huì)頒布的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》在第26條對(duì)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，以及進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意做出了規(guī)定。盡管文字上使用了“患者或者其家屬”的描述，但是筆者認(rèn)為這才是我國(guó)第一次在立法上真正確立了患者自主決定權(quán)的法律地位。根據(jù)全國(guó)人大常委會(huì)法工委國(guó)家室、衛(wèi)生部政策法規(guī)司和衛(wèi)生部醫(yī)政司聯(lián)合編寫(xiě)的《<中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>釋解》的解釋，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)師和患者都是具有獨(dú)立人格的人，但醫(yī)患雙方由于自身所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平不同，在對(duì)疾病診治的決策和理解接受能力：存在明顯的差異，醫(yī)師占有主動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，面患者則往往處于被動(dòng)的接受地位，醫(yī)師對(duì)患者的健康狀況掌握主動(dòng)權(quán)，應(yīng)當(dāng)為解除患者病痛作出最佳選擇，但患者并不因此而喪失其獨(dú)立自主的地位，醫(yī)師應(yīng)在不影響治療的前提下，尊重患者的意愿，在疾病診治過(guò)程當(dāng)中，將病情如實(shí)地告訴患者，使患者及時(shí)了解有關(guān)診斷、治療、預(yù)后等方面的信息，以行使本人對(duì)疾病診治的相應(yīng)權(quán)利。只有當(dāng)患者本人失去行為能力或不具有行為能力時(shí)，則應(yīng)當(dāng)向其家屬如實(shí)介紹病情，視為患者本人獨(dú)立自主決定能力的延伸。但立法者還是具有較強(qiáng)的“善良家父”情節(jié)，例如其強(qiáng)調(diào)在患者知情同意的前提下，純粹技術(shù)性的決定一般應(yīng)以醫(yī)師的意見(jiàn)為主，但涉及個(gè)人生活方式和觀念方面的問(wèn)題則應(yīng)尊重患者的意愿。如乳腺癌患者在如實(shí)得知病情的情況下,可作出乳腺全部切除以延長(zhǎng)壽命或部分腫物切除以保持完好體型的決定。

2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)際上延續(xù)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，即醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者本人，并及時(shí)解答其咨詢。

3.“近親屬代理”時(shí)代

2010年《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱）第55條和第56條的規(guī)定，標(biāo)志著我國(guó)患者自主決定權(quán)法律制度從“患者或家屬簽字”時(shí)代演進(jìn)到了“患者或近親屬簽字”時(shí)代。首先，《侵權(quán)責(zé)任法》廢棄了“家屬”的使用。實(shí)際上“家屬”就不屬于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆尚g(shù)語(yǔ)，泛指家庭內(nèi)本人以外的的家庭成員，其外延非常模糊不清，在實(shí)踐中容易引發(fā)理解與認(rèn)識(shí)上的分歧。其次，《侵權(quán)責(zé)任法》在法律術(shù)語(yǔ)中選擇了“近親屬”。在常用的法律術(shù)語(yǔ)中，“直系血親”“旁系血親”和“近親屬”都是使用的。例如我國(guó)《婚姻法》上就使用“直系血親”和三代以內(nèi)“旁系血親”。但顯然“直系血親”和“旁系血親”的外延或窄或?qū)挾疾缓线m臨床實(shí)際使用，所以《侵權(quán)責(zé)任法》最終確定使用了“近親屬”。

而我國(guó)法律中的“近親屬”在不同的法律部門有其不同的涵義，民事法律和行政法律中的“近親屬”的涵義是一樣的，均是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女；而刑事訴訟中的“近親屬”的范圍要小一些，只包括夫、妻、父、母、子、女、同胞兄弟姐妹。

4.始終沒(méi)有改變的是“兜底代理人”

這里所指的“兜底代理人”，是指緊急救治中意識(shí)不清患者如果存在特殊情況（例如家屬、關(guān)系人或近親屬聯(lián)系不上等等），法律指定誰(shuí)來(lái)代理患者自主決定權(quán)，以期做出最有利于患者的臨床決定。在實(shí)際上，從《醫(yī)院工作制度》到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，再到《侵權(quán)責(zé)任法》，雖然對(duì)于意識(shí)不清患者往往首選代理人（其家屬、關(guān)系人或近親屬）范圍有所改變，但是上述法律制度中都為緊急救治中的特殊情形下意識(shí)不清患者代理人設(shè)定了“兜底代理人”：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是始終沒(méi)有變化的。

5.從“醫(yī)師中心主義”向“患者中心主義”

1982年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》和1994年國(guó)務(wù)院的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》并沒(méi)有明確患者自主決定權(quán)，而是規(guī)定必須還要征得患者家屬或單位（關(guān)系人）同意并簽字。這種立法考量除了當(dāng)時(shí)社會(huì)歷史背景有關(guān)外，在患者意識(shí)不清的情況下如何確定對(duì)患者最大利益的代理人范圍越大，對(duì)醫(yī)師的工作是越便利的，所以可以稱之為“醫(yī)師中心主義”而1999年從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》開(kāi)始，我國(guó)才真正確立了患者自主決定權(quán)制度，不再允許患者單位（關(guān)系人）作為患者最大利益的代理人；進(jìn)而到了2010年患者最大利益的代理人從家屬縮小到了近親屬，對(duì)醫(yī)師的工作可能會(huì)代理不便，但是代理人范圍的縮小無(wú)疑更有益于代理人的意見(jiàn)接近患者本人的意思表示，所以可以稱之為“患者中心主義”。

醫(yī)事法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的異化與求解

這些年，一些醫(yī)院對(duì)醫(yī)患糾紛往往只是簡(jiǎn)單的“對(duì)癥下藥”，一罰了事。甚至于為了減少眼前的糾紛，而以“消極保護(hù)”思想扭曲“醫(yī)道”。前不久，我在一家三級(jí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，《手術(shù)同意書(shū)》已經(jīng)被改名為《手術(shù)志愿書(shū)》。再仔細(xì)看看患者簽字欄，幾乎都以“要求”二字開(kāi)頭，“要求切除雙側(cè)卵巢”“要求輸血小板”……這些年醫(yī)院的需要簽字的各類免責(zé)文書(shū)越來(lái)越多，醫(yī)學(xué)法律文書(shū)中的文字越來(lái)越多，但是你卻發(fā)現(xiàn)醫(yī)師對(duì)文書(shū)中各種風(fēng)險(xiǎn)的告知卻越來(lái)越少。結(jié)果我們寄希望于通過(guò)醫(yī)學(xué)法律文書(shū)免責(zé)，減少糾紛，而糾紛和投訴卻越來(lái)越多，甚至于不通過(guò)法律途徑解決，而是尋求自力救濟(jì)。這是一種明顯的“異化”現(xiàn)象。尤其是，在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的當(dāng)下，如此“看病”似乎可以對(duì)醫(yī)生起到一種“消極保護(hù)”的作用。但是，很快地，你會(huì)發(fā)現(xiàn)《志愿書(shū)》和“要求”并不能減輕一絲醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者應(yīng)盡的法律責(zé)任，反而會(huì)令醫(yī)患關(guān)系變得對(duì)立、疏遠(yuǎn)、甚至冷漠；你會(huì)發(fā)現(xiàn)這種“消極保護(hù)”將會(huì)造成濫開(kāi)檢查、推諉急?；颊叩默F(xiàn)象屢禁不止，并最終導(dǎo)致醫(yī)患雙方兩敗俱傷。

問(wèn)問(wèn)現(xiàn)在臨床上的醫(yī)務(wù)人員，平時(shí)最不喜歡從事什么職業(yè)的患者？他們會(huì)異口同聲地告訴你：“老師、律師、記者、公務(wù)員和醫(yī)生”。沒(méi)錯(cuò)，正是這五類“學(xué)習(xí)型患者”經(jīng)常惹醫(yī)務(wù)人員生氣，因?yàn)樗麄儾粌H有強(qiáng)烈的求知欲望，更有極強(qiáng)的求知能力。我們不應(yīng)該抱怨和責(zé)備，因?yàn)楸г购拓?zé)備又有什么用呢？隨著社會(huì)的發(fā)展，你會(huì)發(fā)現(xiàn)有越來(lái)越多的患者開(kāi)始加入到學(xué)習(xí)型患者的隊(duì)伍中。患者可以在診室外用手機(jī)搜索醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)使得醫(yī)務(wù)人員對(duì)專業(yè)知識(shí)壟斷的年代結(jié)束了。但是我們的醫(yī)務(wù)人員仍然習(xí)慣于“父權(quán)式醫(yī)患關(guān)系”（我為你好，你聽(tīng)我的，不要問(wèn)那么多問(wèn)題，按我說(shuō)的做就是了）。而“父權(quán)式醫(yī)患關(guān)系”實(shí)際上已經(jīng)結(jié)束了，唯有“朋友式醫(yī)患關(guān)系”（基于共同參與的學(xué)習(xí)與討論）可以令“學(xué)習(xí)型患者”滿意。法律上“知情同意”制度完全沒(méi)有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的作用，而今天絕大多數(shù)的臨床醫(yī)生卻還在將其理解為“免責(zé)”“保護(hù)醫(yī)生”或“走個(gè)程序”“負(fù)擔(dān)”，少有醫(yī)務(wù)人員將“知情同意”上升到教育病人的高度去看待和重視，這也正是為什么這些年我們讓病人簽字越來(lái)越多，而糾紛也越來(lái)越多的原因。展望國(guó)際上醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，面對(duì)“學(xué)習(xí)型患者”，國(guó)外醫(yī)務(wù)人員選擇的是“主動(dòng)改變”：運(yùn)用多媒體課件、VCR錄像、App應(yīng)用軟件大幅度降低工作量的同時(shí)又提高了教育患者的效果，而我們國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員卻還在抱怨和責(zé)備患者要求越來(lái)越高，越來(lái)越難伺候……

我們要想改善醫(yī)患關(guān)系，首先必須讓醫(yī)師知道我們與患者的利益是統(tǒng)一的。因?yàn)榻裉斓尼t(yī)師明天也會(huì)成為患者，今天我們用什么樣的規(guī)則、態(tài)度對(duì)待患者，明天迎接我們父母、子女和本人的同行就會(huì)遵循怎樣的規(guī)則和態(tài)度。其次，應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)師明白醫(yī)患法律關(guān)系維系的基石是信任，而信任關(guān)系必須秉承“對(duì)方利益至上”的基本原則，否則無(wú)法贏得對(duì)方的信任與委托。醫(yī)師必須克服“精致的利己主義”。第三，應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)師了解患者的權(quán)利，因?yàn)槿绻f(shuō)人的生物屬性體現(xiàn)于每一個(gè)細(xì)胞，則人的社會(huì)屬性就體現(xiàn)于每一項(xiàng)權(quán)利。只要你尊重了患者的每一項(xiàng)權(quán)利，醫(yī)師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)降到最低。