王銘

（濮陽市第五人民醫(yī)院外科，河南 濮陽 457000）

目前，臨床治療短節(jié)段脊柱結(jié)核合并結(jié)核性膿胸仍主張綜合治療原則，以保證治療效果，改善患者預(yù)后[1]?？菇Y(jié)核藥物是治療結(jié)核病的根本，應(yīng)貫穿于整個治療過程，以穩(wěn)定患者病情，防止進一步惡化。外科手術(shù)作為結(jié)核病輔助治療手段，目的在于盡可能清除病灶，糾正脊柱畸形，維持脊柱穩(wěn)定性[2]。本研究選取我院收治的31例短節(jié)段脊柱結(jié)核合并結(jié)核性膿胸患者，進一步探討外科手術(shù)與抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2017年8月我院收治的31例短節(jié)段脊柱結(jié)核合并結(jié)核性膿胸患者，其中男17例，女14例，年齡22～61歲，平均年齡（47.14±9.27）歲；脊柱結(jié)核合并右側(cè)膿胸16例，左側(cè)膿胸11例，雙側(cè)膿胸4例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱病變椎體在T4～L1椎體之間，病變節(jié)段≤2個；②存在包裹的結(jié)核性膿胸，需行病灶清除術(shù)；③未合并心腦血管疾病，肝、腎等無器質(zhì)性病變；④無手術(shù)禁忌證；⑤排除妊娠期或哺乳期婦女；⑥無認(rèn)知障礙，自愿簽署研究知情同意書。研究符合世界醫(yī)學(xué)會《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 抗結(jié)核治療

吡嗪酰胺（山西丕康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H14023973），口服0.5 g，qd；乙胺丁醇（安徽九華華源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H34022388），口服0.75 g，qd；異煙肼（吉林省華威藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H22022634），靜脈滴注0.4 g，與250 mL 0.9%氯化鈉注射液混合稀釋后使用，qd；利福平（沈陽雙鼎制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20050725），靜脈滴注0.6 g，與500 mL生理鹽水混合稀釋后使用；左氧氟沙星（蘭西哈三聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20055975），靜脈滴注100 mL（含左氧氟沙星0.2 g），qd。同時加用保肝藥物，甘草酸二氨（四川升和藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20123164），口服150 mg，tid；注射用還原型谷胱甘肽（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20030427），靜脈滴注120 mg/d。治療期間絕對禁煙禁酒，臥床休息，2～4周后檢查，顯示紅細胞沉降率平穩(wěn)后安排手術(shù)。

1.2.2 手法方法

氣管插管全麻，合并雙側(cè)膿胸者，經(jīng)胸膜增厚多、病灶范圍大一側(cè)入胸，合并單側(cè)膿胸者經(jīng)患側(cè)入胸，行胸膜纖維板剝脫、膿胸病灶清除術(shù)，后行脊柱結(jié)核病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。作后外側(cè)切口，將部分肋骨截斷以備植骨用，壁層胸膜剝離并予以切除，將膿液、壞死組織及肉芽清除，分離臟壁層胸膜，使椎前筋膜暴露，進入椎體周圍膿腔，吸凈膿液，一同刮除肉芽、壞死椎間盤與骨組織。修整上下椎體骨質(zhì)，獲得滿意植骨床，使用0.4 g阿米卡星與0.2 g異煙肼混合液進行沖洗。病椎上下椎體以椎體撐開器撐開，后凸畸形予以矯正，恢復(fù)椎體高度，對椎體缺損高度進行測量后以自體肋骨予以填充，骨量不足時可采用同種異體骨或自體髂骨，以前路鈦合金內(nèi)固定。術(shù)中取標(biāo)本做結(jié)核分歧桿菌培養(yǎng)，術(shù)畢常規(guī)放置引流管進行胸腔閉式引流，有漏氣者加放1根引流管，術(shù)后給予抗感染治療。

1.3 治愈評價標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)核中毒癥狀、根性及局部疼痛消失，未見膿腫，實驗室指標(biāo)檢查趨于正常；影像學(xué)檢查未見胸膜增厚或胸腔積液，肺葉復(fù)張良好，且內(nèi)固定裝置滿意，椎體病灶植骨融合或趨于骨性融合；患者基本恢復(fù)至發(fā)病前生活自理能力[3]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時間為184～311 min，平均手術(shù)時間（245.54±21.33）min，出血量為379～876 mL，平均出血量（561.22±32.78）mL；術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)胸腔積液4例，經(jīng)干預(yù)后吸收，2例神經(jīng)損傷，服用相關(guān)藥物后術(shù)側(cè)上腹部麻木等神經(jīng)損傷癥狀基本消失，31例患者術(shù)后2周內(nèi)切口甲級愈合率為96.77%（30/31），僅1例出現(xiàn)切口延遲愈合。

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6個月，復(fù)查CT或X線胸片，顯示31例患者均獲得治愈，無不良事件發(fā)生，伴后凸畸形者Cobb角得到顯著改善。

3 討論

脊柱結(jié)核是臨床常見的一種肺外結(jié)核疾病，數(shù)據(jù)顯示，該病占全部結(jié)核病的3%～5%，占關(guān)節(jié)與骨結(jié)核的50%～60%，且多數(shù)患者伴有椎旁膿腫，常與結(jié)核性膿胸合并存在[4-5]。結(jié)核性膿胸因粘連與包裹，對肺組織造成一定壓迫并限制其活動，甚至可導(dǎo)致患側(cè)胸廓畸形而誘發(fā)限制性呼吸功能障礙，進而影響患者身心健康，降低生存質(zhì)量[6]。

抗結(jié)核藥物是目前治療結(jié)核病的最基本手段，主要以抗結(jié)核菌為目的，以有效緩解病情，阻止疾病進展[7]。但抗結(jié)核藥物需長期規(guī)律用藥，且不能隨意改變藥物品種及劑量，加之結(jié)核病易復(fù)發(fā)，治療不足療程亦有可能使細菌再度繁殖與遷延，使治療失敗[8-9]。因此，單純內(nèi)科保守治療短節(jié)段脊柱結(jié)核合并結(jié)核性膿胸，一般難以治愈。外科手術(shù)輔助治療短節(jié)段脊柱結(jié)核合并結(jié)核性膿胸的臨床作用逐漸引起關(guān)注，以結(jié)核病灶清除術(shù)、脊柱植骨融合內(nèi)固定術(shù)為最經(jīng)典術(shù)式[10]。術(shù)中需先行切除增厚胸膜，解除粘連，使病變椎體暴露，徹底清除結(jié)核性壞死組織、肉芽等，促使肺擴張及肺功能恢復(fù)。同時消除脊柱結(jié)核病灶，解除肉芽、干酪組織等對脊髓的壓迫，并通過矯形、植骨內(nèi)固定促使已被破壞的脊柱實現(xiàn)重建，以恢復(fù)脊髓功能及脊柱穩(wěn)定性，有利于患者早期康復(fù)。本研究采用外科手術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療短節(jié)段脊柱結(jié)核合并結(jié)核性膿胸，結(jié)果顯示，所有病例均獲得治愈，且相關(guān)并發(fā)癥少，未對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生明顯影響，提示聯(lián)合方案治療效果顯著，有望成為治療此類患者的可行綜合方案。

綜上，外科手術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療短節(jié)段脊柱結(jié)核合并結(jié)核性膿胸的臨床療效顯著，可有效促進疾病治愈，且安全性較好。