王蓉蓉 陳志 張廣宇

作者單位：100091 北京，解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍結(jié)核病研究所(王蓉蓉、陳志、張廣宇)；河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系 [王蓉蓉(在讀研究生)]

很久以前，人們就發(fā)現(xiàn)冰有止痛及抗炎作用；但直到18世紀(jì)中葉人們才開(kāi)始用冷凍的方法去破壞某些組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)用于皮膚疾病、腫瘤的治療，發(fā)現(xiàn)在止痛、止血及控制腫瘤生長(zhǎng)方面取得了很好的效果[1]。Cooper和Lee[2]于1961年創(chuàng)制了一種自動(dòng)冷凍器械，該設(shè)備配有一金屬末端，溫度可低至-196 ℃，當(dāng)時(shí)主要應(yīng)用于患者體內(nèi)多個(gè)部位惡性腫瘤的治療。自Neel等[3]將通過(guò)支氣管鏡引導(dǎo)下的冷凍治療應(yīng)用于治療氣管內(nèi)腫瘤，從此開(kāi)啟了冷凍探針在支氣管鏡中的應(yīng)用。隨著支氣管鏡在臨床應(yīng)用的日益推廣及普及，各種支氣管腔內(nèi)介入治療技術(shù)蓬勃發(fā)展，包括熱效應(yīng)原理技術(shù)(激光、高頻電灼、氬等離子體凝固等)、冷效應(yīng)原理技術(shù)(冷凍)及機(jī)械輔助技術(shù)(氣道支架、球囊擴(kuò)張)等，逐漸成為復(fù)雜氣道病變、良惡性病變所致的氣道阻塞治療的有效手段[4-5]。這其中，支氣管鏡介入冷凍技術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)[4,6]：(1)屬于柔和性技術(shù)，因而支氣管穿孔的危險(xiǎn)性最小；(2)不損傷氣管、支氣管軟骨；(3)沒(méi)有高頻電流效應(yīng)，可以用于裝有起搏器的患者；(4)不損傷金屬和硅酮支架；(5)治療后引起肉芽組織增生的作用??；(6)在兒童和幼兒支氣管病變中是最受青睞的介入治療技術(shù)?，F(xiàn)就經(jīng)支氣管鏡介入冷凍技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病中的進(jìn)展作一綜述。

一、冷凍的原理及冷凍設(shè)備的進(jìn)展

(一)冷凍的原理

經(jīng)支氣管鏡介入冷凍探針的制冷原理是根據(jù)Joule-Thomson效應(yīng)，即進(jìn)入冷凍探針內(nèi)的高壓氣體，通過(guò)噴管?chē)姵龊螅诘蛪簠^(qū)急劇膨脹，使探針接觸組織時(shí)，與組織進(jìn)行熱交換，將組織熱量帶走，使組織發(fā)生冷凍。而冷凍所致組織損傷可發(fā)生在細(xì)胞水平和組織水平。(1)根據(jù)Mazur[7]的觀點(diǎn)，決定細(xì)胞冷損傷或死亡有6個(gè)方面因素：①細(xì)胞外冰晶化壓迫并使細(xì)胞變形；②細(xì)胞內(nèi)冰晶化；③細(xì)胞脫水和塌陷；④細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)濃度升高；⑤細(xì)胞膜脂蛋白變性；⑥熱休克。(2)組織對(duì)冷凍的敏感性受微循環(huán)影響。在冷凍治療后，在已冰凍的組織和未冰凍的組織之間形成一條明顯的分界線，隨著冷凍治療，會(huì)出現(xiàn)冷凍性缺血和壞死，如果冰凍區(qū)發(fā)生融化，血液循環(huán)會(huì)迅速停止，這種由冷凍造成的血管梗塞可能與以下幾方面有關(guān)[8]：輕度冷凍時(shí)動(dòng)脈收縮和靜脈阻塞；血管內(nèi)皮改變；毛細(xì)血管通透性增高；血液黏滯性增高；毛細(xì)血管靜壓降低、血液緩慢及血栓形成，這些血管血流效應(yīng)也可解釋為冷凍止血作用的原理。

(二)冷凍設(shè)備研發(fā)的進(jìn)展

1.內(nèi)鏡設(shè)備：自1897年，張捷和王長(zhǎng)利[9]首先報(bào)道用長(zhǎng)25 cm、直徑8 mm的食管鏡從氣管內(nèi)取出骨性異物，開(kāi)創(chuàng)了硬質(zhì)窺鏡插入氣管和支氣管進(jìn)行內(nèi)鏡操作的歷史以來(lái)，經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡介入技術(shù)也隨之發(fā)展起來(lái)，包括激光、支架等，有效解決了中央氣道腫瘤和氣道異物等氣道阻塞問(wèn)題。隨著醫(yī)療器械技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)制了可曲性支氣管鏡，包括纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡，較硬質(zhì)支氣管鏡有管徑細(xì)、方向可彎曲、照明采光好、視野范圍大等優(yōu)點(diǎn)，目前電子支氣管鏡在臨床上應(yīng)用最多[10-12]。

2.冷凍劑：常用的冷凍劑有液態(tài)二氧化碳、液氮、氧化亞氮。在室溫條件下，液態(tài)二氧化碳從高壓儲(chǔ)氣瓶?jī)?nèi)釋放后會(huì)產(chǎn)生冰晶，可對(duì)操作有一定影響，因其可產(chǎn)生-79 ℃的低溫，相對(duì)安全，且價(jià)格低廉，故臨床應(yīng)用較多。液氮雖能使冷凍探針末端的溫度達(dá)到-196 ℃，但達(dá)到此溫度可能需1 min左右，冷凍探針末端降溫過(guò)程相對(duì)緩慢。而氧化亞氮從高壓儲(chǔ)氣瓶?jī)?nèi)釋放后雖可迅速使冷凍探針末端溫度達(dá)到-89 ℃，且不形成冰晶，但所需治療費(fèi)用較高。

3.冷凍探針：冷凍探針有剛性和柔性?xún)煞N，剛性冷凍探針由整根剛性金屬制成，其特點(diǎn)為外徑較大，制冷力強(qiáng)，但由于制造材料和外形決定，其只能經(jīng)平直途徑，應(yīng)用于直觀可達(dá)區(qū)域；而柔性冷凍探針由柔性可曲材料制得探針主體，薄壁不銹鋼管材作為進(jìn)氣管，內(nèi)含連接冷媒的內(nèi)套管，可以進(jìn)入各種內(nèi)窺鏡的工作孔道，雖較剛性冷凍探針觀察范圍有所擴(kuò)大，但就支氣管介入冷凍治療而言，既往應(yīng)用的柔性冷凍探針，其所能到達(dá)的區(qū)域決定于支氣管鏡的到達(dá)區(qū)域，而且冷凍探針進(jìn)入工作孔道使支氣管鏡的前屈角和后展角都有所減??；另外，對(duì)于一些疾病如支氣管結(jié)核的好發(fā)部位，如雙上葉的尖段、雙下葉的背段等，其支氣管開(kāi)口角度較大，這是目前所用的常規(guī)冷凍探針難以進(jìn)入和觸及的；對(duì)于常規(guī)冷凍探針可以觸及并進(jìn)行治療的肉芽腫樣病灶，由于不能自彎曲，常規(guī)冷凍探針往往只能先進(jìn)行病灶的上部治療，待壞死組織脫落后才能進(jìn)行病灶下部的治療，從而延遲了治療時(shí)機(jī)，降低了治療效率。為解決這些難題，陳志[13]設(shè)計(jì)研發(fā)出一種具有自彎曲功能的新型冷凍探針，用外徑0.6 mm、壁厚0.1 mm的Ni-Ti形狀記憶合金毛細(xì)管代替以往冷凍探針薄壁不銹鋼管材作為進(jìn)氣管材料，用節(jié)流孔新型生產(chǎn)手段代替節(jié)流管所制成，并在支氣管鏡操作模型、離體犬支氣管-肺標(biāo)本、在體犬支氣管等多種支氣管-肺環(huán)境下進(jìn)行了模擬可及實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)新型可彎曲冷凍探針在支氣管鏡介導(dǎo)下進(jìn)入各支氣管肺段的操作困難度大大降低，到達(dá)的范圍顯著增加，有望通過(guò)新型冷凍探針自彎曲角度和支氣管鏡的操作角度的疊加而使其達(dá)到的區(qū)域大大增加；而且可以利用冷凍探針的自彎曲角度對(duì)支氣管腔內(nèi)的病灶行上方和下方的同時(shí)冷凍治療，提高冷凍治療的效率，但需在臨床上進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

(三)冷凍技術(shù)分型及安全性分析

冷凍技術(shù)分為接觸式和非接觸式。接觸式分為冷凍-融解治療(簡(jiǎn)稱(chēng)“凍融治療”)和冷凍切除(簡(jiǎn)稱(chēng)“凍切”)，凍融治療即通常所指的傳統(tǒng)的冷凍治療，即反復(fù)冷凍和解凍，以誘導(dǎo)組織壞死，此種方法具有延遲性，故而使得其不能單獨(dú)應(yīng)用于處理腔內(nèi)病變阻塞引起的急性氣道梗阻[14]；而凍切較凍融治療起效快，直接提取附著在冷凍探針上的冰凍組織，可迅速開(kāi)通阻塞氣道，但凍切較凍融產(chǎn)生的出血風(fēng)險(xiǎn)大，因其凍切病變組織后，大塊組織脫落致病灶創(chuàng)面較大，出血量相對(duì)較多；同時(shí)在凍切組織提取的過(guò)程中，易損傷肺部血管而有造成大出血的風(fēng)險(xiǎn)。 雖然凍切術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，但Franke等[15]的研究證明，凍切出血率較低，冷卻組織的血管收縮可解釋為冷凍治療后出血量和出血持續(xù)時(shí)間減少的原因。

而另一種非接觸冷凍技術(shù)噴射式冷凍治療(spray cryotherapy，SCT)與冷凍探針治療有著根本的區(qū)別，其是經(jīng)7 F導(dǎo)管輸送液氮直接接觸病變組織，導(dǎo)致組織在-196 ℃ 瞬間凍結(jié)，這種閃光冷凍導(dǎo)致細(xì)胞死亡，但可保存細(xì)胞外基質(zhì)，為傷口修復(fù)提供結(jié)構(gòu)框架，減少瘢痕組織生成，使損傷愈合更接近正常組織；而且SCT不僅作用面積大，還使低溫源在大面積上的分布更加均勻和線性，生物效應(yīng)更加明顯，但存在嚴(yán)重氣道問(wèn)題[16-17]。在氣道中，液氮向氣體轉(zhuǎn)變過(guò)程中有2個(gè)主要的不良反應(yīng)：首先是液氮相轉(zhuǎn)變后立即產(chǎn)生的大量冷氮?dú)怏w，其比例約為1∶700，而氣道中缺少可用于新形成的氮?dú)獗慌懦龅臍獾揽趶?；此外，除了支氣管鏡和插管方式外，氣道中任何額外放置的導(dǎo)管最終都會(huì)減少治療病灶和被排放氣體的可用工作空間。第2個(gè)危險(xiǎn)因素是肺中氮?dú)獾呐帕?，雖然我們?cè)诤Ｆ矫嫔虾粑目諝饧s為78%的氮?dú)夂?0%的氧氣，但隨著液態(tài)氮?dú)獾霓D(zhuǎn)化，肺部瞬間產(chǎn)生的大量氮?dú)鈱⒀杆偃〈沃械牟糠盅鯕?，降低血氧濃度，并可能?dǎo)致患者產(chǎn)生短暫的缺氧，因SCT可致嚴(yán)重氣壓傷和發(fā)生低氧血癥，在臨床呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)用中相對(duì)較少，但在胃腸道疾病中應(yīng)用廣泛[18]。

二、冷凍技術(shù)的應(yīng)用

(一)診斷

應(yīng)用于肺部疾病診斷的傳統(tǒng)經(jīng)支氣管鏡組織學(xué)取材方法有4種：分別是支氣管灌洗、針吸活檢、活檢鉗活檢和毛刷刷檢。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，介入性肺臟病學(xué)快速發(fā)展，Hetzel等[19]提出了“冷凍活檢”的概念，冷凍活檢是在凍切的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，二者實(shí)際上是同一技術(shù)應(yīng)用在疾病診斷及治療方面的兩種不同表現(xiàn)形式。支氣管鏡冷凍活檢已被引入臨床實(shí)踐作為一種新的診斷技術(shù)。

1.肺部腫瘤的診斷：陳慧冬和詹枝華[20]回顧性分析了65例中央型肺癌患者，每例均經(jīng)支氣管灌洗、針吸活檢、毛刷刷檢、活檢鉗活檢和冷凍活檢取材方式，并對(duì)其病理結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，冷凍活檢陽(yáng)性率最高，為83.08%，其次為活檢鉗活檢，陽(yáng)性率為67.69%，支氣管灌洗(13.85%)、針吸活檢(30.77%)、毛刷刷檢(43.08%)陽(yáng)性率均偏低，且冷凍活檢與活檢鉗活檢所獲標(biāo)本大小差別明顯，冷凍活檢為12.35 mm2，活檢鉗活檢為5.68 mm2，冷凍活檢與傳統(tǒng)取材方式陽(yáng)性率差異性明顯的主要原因是冷凍活檢取材組織較大，標(biāo)本所含腫瘤細(xì)胞最多，但冷凍活檢較傳統(tǒng)取材方式出血風(fēng)險(xiǎn)大，少量出血可先觀察，必要時(shí)局部使用止血藥物或氬等離子體凝固(argon plasma coagulation，APC)、電凝等方法。另外，黃江等[21]和Aktas等[22]做了類(lèi)似的臨床研究，均得出冷凍活檢較傳統(tǒng)取材方式陽(yáng)性檢出率高，所獲取的標(biāo)本組織較大。冷凍活檢最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，與傳統(tǒng)的取材方式相比，因冷凍活檢實(shí)質(zhì)是凍切腫瘤組織，大塊組織脫落后致病灶創(chuàng)面大，出血量相對(duì)較多，所以?xún)銮心[瘤組織時(shí)動(dòng)作需準(zhǔn)確、輕柔，不可粗暴急躁。但是，冷凍活檢和鉗夾活檢在出血方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20-22]，一般局部使用止血藥物即可有效止血，如止血藥物使用后效果欠佳，應(yīng)用APC或電凝等方法?？色@得滿(mǎn)意止血效果，且冷凍自身具有收縮、閉塞血管的作用。

2．感染性肺疾病的診斷：Dhooria等[23]對(duì)1例胸部CT掃描顯示雙肺彌漫小結(jié)節(jié)的患者分別使用冷凍活檢、鉗夾活檢方法。經(jīng)支氣管鏡冷凍活檢所得標(biāo)本大小為70.90 mm3，鏡下發(fā)現(xiàn)9個(gè)肉芽腫結(jié)構(gòu)，且有中央壞死區(qū)；而鉗夾活檢所得標(biāo)本大小為1.65 mm3，鏡下僅見(jiàn)1個(gè)肉芽結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)中央壞死區(qū)。在經(jīng)支氣管鏡冷凍活檢后，最終該患者確診為結(jié)核病而非結(jié)節(jié)病。另外，在一項(xiàng)雙盲、多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，也進(jìn)行了冷凍活檢和鉗夾活檢的比較，并證明了類(lèi)似的結(jié)果。在本試驗(yàn)中，593例支氣管內(nèi)病變患者被隨機(jī)分配到冷凍活檢組或鉗夾活檢組，最終得出的結(jié)論是冷凍活檢診斷率(95.0%，268/282)高于鉗夾活檢的診斷率(85.1%，239/281)(P<0.001)。在操作過(guò)程中，雖冷凍活檢輕度出血(不需干預(yù))發(fā)生率較高，但是需要進(jìn)行干預(yù)的出血率在兩組之間是相似的(分別為17.8%、18.2%)，兩組均無(wú)未能控制的出血事件，也無(wú)死亡患者[24]。

3.間質(zhì)性肺疾病的診斷：陶峰等[25]對(duì)60例老年彌漫性肺疾病患者進(jìn)行了冷凍活檢、傳統(tǒng)取材方式鉗夾活檢的比較。結(jié)果顯示冷凍活檢標(biāo)本直徑是(3.91±0.43) mm，而鉗夾活檢標(biāo)本的直徑為(1.72±0.44) mm；且冷凍活檢的診斷率(46.67%)高于鉗夾活檢的診斷率(16.67%)。有研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行系統(tǒng)病例分析時(shí)，冷凍活檢的診斷率在51%～98%之間[26]。而B(niǎo)abiak等[27]研究也證實(shí)經(jīng)支氣管鏡冷凍活檢較傳統(tǒng)取材方式鉗夾活檢能獲取更大直徑的組織標(biāo)本，且冷凍所取的標(biāo)本均包含肺組織，大大提高了診斷率。

冷凍活檢這種取材新技術(shù)不同于傳統(tǒng)取材方式，因?yàn)槔鋬鰟┛墒估鋬鎏结槷a(chǎn)生的冰晶致所接觸的組織發(fā)生冷凍性缺血壞死，形成透明的缺血壞死帶，通過(guò)這樣的凍切方式，可以獲取大塊的標(biāo)本組織，而且標(biāo)本質(zhì)量也較好，能保持標(biāo)本內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)完整性，較真實(shí)地反映組織的在體狀態(tài)，極大程度提高了診斷率[28]；此外，與傳統(tǒng)取材方式相比，冷凍活檢雖出血風(fēng)險(xiǎn)較高，但及時(shí)使用APC、電凝等創(chuàng)面止血，必要時(shí)靜脈使用止血藥物，可達(dá)到滿(mǎn)意的止血效果，且操作過(guò)程動(dòng)作要輕柔，注意避免強(qiáng)行撕拉，以免損傷肺部大血管。以上研究表明，經(jīng)支氣管鏡冷凍活檢是一項(xiàng)相對(duì)安全、有效的操作技術(shù)，在肺部疾病的診斷中具有重大意義。

(二)治療

對(duì)兒童進(jìn)行支氣管內(nèi)介入治療時(shí)，可選用直徑4.0 mm和5.0 mm的支氣管鏡，其活檢腔較粗(2.0 mm)；對(duì)于成人進(jìn)行支氣管內(nèi)介入治療時(shí)一般無(wú)特殊要求。

1.氣管支氣管異物的治療：氣管及支氣管異物多見(jiàn)于兒童和中老年人，常可致肺不張、阻塞性肺炎、氣道肉芽組織增生及狹窄等相關(guān)并發(fā)癥，傳統(tǒng)取氣管支氣管異物主要通過(guò)喉鏡，支氣管鏡鉗取，甚至需要開(kāi)胸等創(chuàng)傷較大的手術(shù)方式，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、臨床治療需要，經(jīng)支氣管鏡冷凍摘取異物應(yīng)運(yùn)而生，成為臨床上一項(xiàng)重要技術(shù)[29-30]。

有研究報(bào)道，經(jīng)支氣管鏡冷凍取異物成功率高達(dá)96.5%[31]。Ni等[32]對(duì)多種病因所致氣道狹窄的156例中因氣道異物所致狹窄的31例患兒進(jìn)行了支氣管鏡下凍融治療，取得了很好的效果，經(jīng)治療后，完全顯效，氣道恢復(fù)>50%，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。Rubio等[33]報(bào)道了胸部CT掃描證實(shí)在左主支氣管近端存有一異物(咀嚼的口香糖)的1例 58歲的女性，在使用傳統(tǒng)鉗夾方法取物失敗后，使用支氣管鏡下冷凍提取法成功將整塊口香糖取出；且患者對(duì)手術(shù)的耐受性很好，于術(shù)后第2日出院，無(wú)并發(fā)癥，胸部不適感癥狀也得到緩解，在之后的4周隨訪期間未見(jiàn)任何異常。就冷凍治療機(jī)制而言，其對(duì)含水組織敏感性較好，若在異物沒(méi)有任何或足夠含水量的情況下，可考慮在物體上噴灑鹽水，并立即凍結(jié)含有水的異物，以便成功冷凍。在支氣管鏡下取異物過(guò)程中，避免撕拉強(qiáng)拽，以免損傷支氣管、肺部血管造成大出血，或發(fā)生氣胸、喉水腫及呼吸困難等危險(xiǎn)，因此要盡可能保證鏡下操作定位準(zhǔn)、取物穩(wěn)、時(shí)間掌控好，且術(shù)前準(zhǔn)備好球囊、氣管插管等急救措施。

2.肺部腫瘤的治療：傳統(tǒng)治療肺部腫瘤需要開(kāi)胸進(jìn)行腫瘤切除，創(chuàng)傷較大，患者耐受性較低，隨著內(nèi)鏡介入治療技術(shù)日臻成熟和在我國(guó)的廣泛應(yīng)用，各種介入手段蓬勃發(fā)展。對(duì)于中心型肺部腫瘤的治療，因冷凍技術(shù)獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，日益受到人們的重視而被廣泛應(yīng)用于臨床。石彬等[34]對(duì)31例不能耐受開(kāi)胸手術(shù)的中、晚期中心型肺癌患者進(jìn)行支氣管鏡下凍切治療，結(jié)果顯示所有患者癥狀明顯緩解，阻塞性肺炎和肺不張消失，肺功能檢查明顯好轉(zhuǎn)，患者生活質(zhì)量明顯提高，后經(jīng)支氣管鏡復(fù)查可見(jiàn)腫瘤均明顯縮小，支氣管管腔變寬。另外Kim等[35]對(duì)1例在支氣管鏡下可見(jiàn)左肺上葉有一可致氣道梗阻的息肉樣腫瘤的患者，實(shí)施支氣管鏡下冷凍治療，成功去除腫瘤，病理證實(shí)為錯(cuò)構(gòu)瘤，治療1個(gè)月后，無(wú)殘余瘤組織，也未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。冷凍治療為氣道癌性阻塞的處理提供了一種新的選擇，與激光和電凝治療相比，冷凍治療有費(fèi)用低、易防護(hù)、不易發(fā)生氣道壁穿孔、不會(huì)引起腔內(nèi)燃燒的危險(xiǎn)[36]。經(jīng)支氣管鏡介入冷凍治療肺部腫瘤，不僅擴(kuò)大了適應(yīng)證范圍，使一些高齡、不能耐受開(kāi)胸手術(shù)及肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)者均可進(jìn)行治療，而且冷凍治療操作簡(jiǎn)便易行、安全有效，費(fèi)用較低，可增加放療與化療的敏感性及增強(qiáng)患者機(jī)體抗腫瘤的免疫力，是一項(xiàng)安全有效的治療手段。

3.氣管支氣管結(jié)核的治療：氣管支氣管結(jié)核是結(jié)核病的特殊臨床類(lèi)型，支氣管結(jié)核在支氣管鏡下分為6型：炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型和淋巴結(jié)瘺型。全身用抗結(jié)核藥物、局部霧化治療手段不能及時(shí)清除支氣管病灶干酪壞死物及緩解支氣管堵塞癥狀，隨著介入技術(shù)發(fā)展，腔內(nèi)治療手段不斷更新，包括微波、激光、APC、冷凍、球囊、支架等，聯(lián)合全身用藥和介入手段可大大提高治療效果。研究報(bào)道，其中經(jīng)支氣管鏡下冷凍治療對(duì)潰瘍壞死型和肉芽增殖型效果較好[37]。

Mu等[38]將76例肉芽增殖型支氣管結(jié)核患者平均分為兩組，一組使用抗結(jié)核藥物聯(lián)合冷凍治療，另一組單獨(dú)使用抗結(jié)核藥物治療，從中發(fā)現(xiàn)76例患者病變部位以雙上葉(31.5%)、雙下葉(17.9%)為多，聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物和冷凍治療的38例患者均完全治愈，單獨(dú)使用抗結(jié)核藥物治療的38例患者中有30例治愈，兩組治愈比為1∶0.79，整個(gè)療程需2個(gè)月，且無(wú)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。劉福升等[39]對(duì)102例支氣管結(jié)核患者進(jìn)行支氣管鏡下凍融治療，其中潰瘍干酪壞死和肉芽增殖型有97例，瘢痕狹窄型有5例，且病變部位雙上葉占31.4%，雙下葉占44.1%。經(jīng)冷凍治療2～6次后，97例潰瘍壞死及肉芽增殖型患者的支氣管黏膜充血水腫好轉(zhuǎn)或消失，潰瘍愈合，肉芽腫完全脫落，支氣管腔完全通暢，原有阻塞性肺炎、肺不張消失，而5例瘢痕狹窄型患者的支氣管管腔較治療前無(wú)明顯改變，總有效率達(dá)95.1%(97/102)，未出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥和不良反應(yīng)。從以上臨床研究可看出，支氣管結(jié)核好發(fā)部位以上葉、下葉為多，若進(jìn)行冷凍治療的冷凍探針能夠觸及彎曲度較大的支氣管，或許能實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的治療效果，而這也是陳志[13]所研發(fā)的新型可彎曲冷凍探針的初衷，他們通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)新型可彎曲冷凍探針在支氣管鏡介導(dǎo)下到達(dá)的范圍顯著增加，而且可以利用冷凍探針的自彎曲角度對(duì)支氣管腔內(nèi)的病灶行上方和下方的同時(shí)冷凍治療，提高冷凍治療的效率，有望應(yīng)用于臨床。此外經(jīng)支氣管鏡冷凍治療潰瘍壞死型和肉芽增殖型支氣管結(jié)核，不僅能盡快緩解患者的臨床癥狀、促進(jìn)病灶吸收、通暢呼吸道，還可有效控制肉芽增生，避免瘢痕纖維組織形成致氣道狹窄或閉鎖等不良后果[38-39]。

4.氣管支氣管結(jié)石的治療：氣管支氣管結(jié)石是指存在于氣管支氣管腔內(nèi)的鈣化或骨化物質(zhì)，治療方法可經(jīng)支氣管鏡鉗取或開(kāi)胸手術(shù)，但鉗取方式成功率較低，開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此冷凍治療的應(yīng)用具有一定價(jià)值。雖然冷凍對(duì)含水組織敏感性較好，但國(guó)外有關(guān)于經(jīng)支氣管鏡冷凍成功取石的個(gè)案報(bào)道。Lee等[40]報(bào)道了2例經(jīng)纖維支氣管鏡冷凍治療成功取出支氣管結(jié)石的患者，1例使用反復(fù)凍融法，另1例使用冷凍拔出法，操作過(guò)程中使用APC來(lái)控制出血，未見(jiàn)其他并發(fā)癥。另外Campbell等[41]對(duì)1例65歲右上葉支氣管結(jié)石的男性患者進(jìn)行纖維支氣管鏡冷凍治療，成功取出結(jié)石，后期復(fù)查，患者反復(fù)咳嗽癥狀較前大有改善，胸部CT掃描顯示右上葉支氣管阻塞征象消失，支氣管鏡下未見(jiàn)殘留物質(zhì)，無(wú)復(fù)發(fā)征象。在行支氣管鏡下治療氣管支氣管結(jié)石的過(guò)程中，要避免暴力或撕拉，可予以支氣管灌洗將結(jié)石與支氣管壁分開(kāi)，以免損傷支氣管壁和鄰近的肺血管而發(fā)生意外。

5.其他疾病的治療：插管后氣管狹窄是致氣管狹窄的最常見(jiàn)因素，傳統(tǒng)緩解因氣管狹窄致呼吸困難的方法為氣管切開(kāi)，是有創(chuàng)操作，易感染，患者耐受性較差，也增加護(hù)理負(fù)擔(dān)，而冷凍技術(shù)的出現(xiàn)，為其提供了一種新方式。Jung等[42]報(bào)道了1例使用支氣管鏡冷凍治療復(fù)發(fā)性氣管插管后氣管狹窄的成功案例，將冷凍探針尖端直接接觸狹窄處，進(jìn)行凍融循環(huán)6次，每次冷凍周期持續(xù)30 s，手術(shù)過(guò)程未出現(xiàn)并發(fā)癥，后期支氣管鏡復(fù)檢病變狹窄處逐漸改善，管腔增大，2年隨訪期間未復(fù)發(fā)。另外，厲銀平等[43]對(duì)6例氣管插管后狹窄的患者在機(jī)械通氣的情況下采用靜脈全麻方式，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡高頻電和冷凍進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)采用高頻電消除增生組織后配合冷凍治療，可有效防止復(fù)發(fā)，可達(dá)治愈效果。此外，也有報(bào)道經(jīng)支氣管鏡冷凍成功取出氣道痰栓、血栓等[44-45]。

三、展望

經(jīng)支氣管鏡介入冷凍技術(shù)至今已有40余年的發(fā)展歷程，經(jīng)過(guò)一代又一代具有創(chuàng)新精神的醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力，技術(shù)在不斷改進(jìn)、完善、發(fā)展著。支氣管鏡先后歷經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡、纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡3個(gè)階段[11]，冷凍探針由原先的直型硬性向可彎曲軟性方向不斷改進(jìn)著[13]，隨著支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，介入技術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。而新型可彎曲冷凍探針是否會(huì)在支氣管介入領(lǐng)域引起一場(chǎng)新的變革，讓我們拭目以待。