徐子力，王 芳，于倩倩，趙劉碧琦，范麗梅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130000)

不完全性子宮破裂指子宮肌層部分或全層破裂，漿膜層完整，宮腔與腹腔不通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)[1]，臨床上不完全性子宮破裂多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，子宮角不全破裂較為少見。我們?cè)谂R床工作中接診了1例分娩前子宮角不全破裂的病例，現(xiàn)對(duì)該病的診療過(guò)程進(jìn)行報(bào)道，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女，33歲，G2P1，因“停經(jīng)38+6周，要求待產(chǎn)”于2017年12月11日收入院。入院查體：一般情況良好，腹彭隆。宮高32 cm，腹圍97 cm，胎心158次/分，胎動(dòng)可及，胎位：頭位，無(wú)宮縮。預(yù)測(cè)胎兒體重=2 450 g。該患平素月經(jīng)

規(guī)律，量中，末次月經(jīng)2017-03-14，預(yù)產(chǎn)期2017-12-19?；颊呷焉锴鞍l(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，大小約為3.2 cm×2.0 cm。妊娠期間定期孕檢，彩超提示肌瘤明顯增大。為求待產(chǎn)入我院，行彩超示：子宮前壁下段低回聲7.8 cm×5.7 cm，羊水偏多。患者既往體健，于2007年行剖宮產(chǎn)術(shù)且術(shù)中行子宮肌瘤核除術(shù)，1年前行人工流產(chǎn)術(shù)。入院后結(jié)合相關(guān)檢查明確診斷為：妊娠合并子宮瘢痕、妊娠合并子宮肌瘤，有手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌癥，于2017年12月11日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出1女性活嬰，新生兒Apgar評(píng)分1 min 9分，5 min 10分。迅速斷臍交臺(tái)下處置。娩出新生兒后宮壁注射縮宮素20單位，手取胎盤，胎盤完整娩出。查子宮前壁下段可見一大小約6 cm×7 cm子宮肌瘤樣組織，探查宮腔可見后壁粘膜下一大小約3 cm×4 cm的肌瘤樣組織，并將兩肌瘤核除。連續(xù)縫合子宮切口后并褥式加固。探查子宮可見左側(cè)宮角處一大小約6 cm×7 cm的膨出，肌層缺損斷裂，僅有漿膜組織，漿膜層緊張，可見怒張血管走形，術(shù)中診斷為“分娩前子宮角不全破裂”，行切開止血縫合術(shù)，充分電凝縫扎止血。子宮后壁肌間可見大小分別約為1 cm×2 cm、4 cm×5 cm的2個(gè)肌瘤樣組織，逐個(gè)核除肌瘤。探查子宮未見其它明顯的瘤樣組織。使用甲硝唑清拭盆腹腔，查無(wú)活動(dòng)性出血，置引流管引流，常規(guī)關(guān)腹。術(shù)中順利，術(shù)后給予對(duì)癥治療， 4天后康復(fù)出院。42天后隨訪，恢復(fù)良好。

2 討論

分娩前子宮角不全破裂不僅在臨床上較為少見，并且常缺乏先兆破裂的癥狀，僅在子宮角不完全破裂處稍有下腹部壓痛或無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，胎心音多不規(guī)則。此類患者子宮破裂時(shí)間長(zhǎng)，破口較大，易感染，若未及時(shí)診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡，這是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥。

分娩前子宮角不完全性破裂臨床上時(shí)常誤診，誤診率較高的患者多有如下病史：(1)人工流產(chǎn)所致再次妊娠子宮破裂容易誤診，但發(fā)生幾率較大。由于不正規(guī)或多次的人工流產(chǎn)致子宮肌壁部分損傷，子宮肌纖維發(fā)生病理改變，肌壁變薄，且組織脆弱，妊娠晚期子宮過(guò)度膨脹或分娩期子宮收縮過(guò)強(qiáng)致子宮薄弱處破裂[2]，此破裂口若未完全破裂則可無(wú)臨床癥狀或體征，有時(shí)僅有輕微腹痛。一旦確診，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查術(shù)。(2)與前次剖宮產(chǎn)術(shù)式及前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指佂、時(shí)機(jī)有關(guān)，手術(shù)切斷子宮肌層或子宮肌纖維越多，或術(shù)中操作不當(dāng)，則再次妊娠越容易發(fā)生子宮破裂，故術(shù)者在行剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮其它手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)子宮肌層的破壞。(3)子宮本身的病變[3]，比如子宮多發(fā)性肌瘤，妊娠前患有子宮肌瘤的患者，在妊娠早期肌瘤往往增長(zhǎng)過(guò)快且較大，特別是粘膜下肌瘤生長(zhǎng)部位較低時(shí)，妊娠期子宮不規(guī)律收縮，而子宮頸不能相應(yīng)擴(kuò)張，導(dǎo)致宮內(nèi)壓急劇增高而發(fā)生子宮破裂，故產(chǎn)前及妊娠期應(yīng)積極檢查，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤者，尤其是子宮肌瘤變性者應(yīng)及時(shí)入院行肝素干預(yù)治療。(4)子宮先天性畸形或?qū)m肌發(fā)育不良，彈性差，隨著孕周增加，子宮肌變薄，隨時(shí)有發(fā)生子宮破裂的可能，故對(duì)于患有此類疾病的患者應(yīng)在妊娠之前進(jìn)行全面檢查，必要時(shí)行子宮整形修補(bǔ)手術(shù)[4，5]。

該患者為不完全性子宮破裂，且位于子宮角處，但術(shù)前超聲檢查并未發(fā)現(xiàn)，超聲檢查對(duì)此類疾病存在局限性。有子宮手術(shù)史的患者患此種疾病風(fēng)險(xiǎn)增大，因子宮手術(shù)對(duì)子宮肌層或子宮肌纖維的損傷過(guò)大，或縫合修補(bǔ)時(shí)使子宮角失去原本正常的形態(tài)，對(duì)有子宮手術(shù)史的產(chǎn)婦應(yīng)高度警惕此種疾病。該患者1年前行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后3個(gè)月再次妊娠，人工流產(chǎn)術(shù)本身對(duì)子宮肌壁損傷較大，使子宮肌壁變薄，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，該患者此次子宮角不全破裂與人工流產(chǎn)史密切相關(guān)?；颊呷焉锴坝凶訉m多發(fā)性肌瘤病史，且于妊娠期間肌瘤明顯增大，增大的子宮肌瘤加重了對(duì)子宮肌層及肌纖維的損傷，易使子宮薄弱處發(fā)生破裂?；加凶訉m肌瘤的孕產(chǎn)婦應(yīng)定期產(chǎn)檢，必要時(shí)入院進(jìn)行治療。子宮畸形或?qū)m肌發(fā)育不良的患者應(yīng)在妊娠前行常規(guī)體檢，若有異常應(yīng)及時(shí)治療，無(wú)禁忌癥后方可妊娠。結(jié)合術(shù)中所見，考慮該患者可能存在子宮角部發(fā)育異常，且不除外上次剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤核除時(shí)對(duì)子宮角部處理不當(dāng)，而致使此次妊娠宮肌缺損。子宮角不全破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早安排手術(shù)[6]。