楊吉星 李童 張靜 于曉楠 陳道湧（通訊作者）

（上海市虹口區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 200082）

2017年3月24日18時(shí)30分區(qū)疾病預(yù)防控制中心（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)疾控中心”）中心接轄區(qū)某醫(yī)院報(bào)告，稱該院連續(xù)兩天接診來(lái)自轄區(qū)某學(xué)校的多名學(xué)生，均具有嘔吐、腹瀉癥狀。接報(bào)后，我中心立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局（區(qū)市場(chǎng)局）開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查和處置工作。

1.調(diào)查內(nèi)容和方法

1.1 基本情況調(diào)查

調(diào)查項(xiàng)目包括學(xué)校地址、學(xué)?；厩闆r、就餐記錄、發(fā)病人數(shù)、就診人數(shù)、供餐情況、飲用水情況及近期其它共同飲食史的情況。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查

病人個(gè)案調(diào)查對(duì)象為3月19日起出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀（≥2次/天）、腹痛、腹瀉癥狀（≥3次/天）、發(fā)熱等癥狀的學(xué)校人員（學(xué)生、教職工、食堂從業(yè)人員等）。根據(jù)衛(wèi)生部《食品安全事故流行病學(xué)調(diào)查技術(shù)指南》（2012版）[1]和《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南》（2015版）[2]進(jìn)行流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查。

1.3 衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查情況、菜譜、食品原料來(lái)源、食品加工操作過(guò)程、餐具、工用具清洗消毒保潔情況、食品從業(yè)人員健康狀況等。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

檢測(cè)項(xiàng)目包括諾如病毒、輪狀病毒、札如病毒、星狀病毒、腺病毒、金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、副溶血性弧菌、致病性大腸桿菌、金黃色葡萄球菌腸毒素等項(xiàng)目。

2.結(jié)果

2.1 基本情況調(diào)查

2.1.1 學(xué)?；厩闆r 該學(xué)校共1棟教學(xué)樓、1棟輔樓、3棟宿舍樓，學(xué)生586人（其中住宿制學(xué)生300余人），男性320人、女性266人，教職工222人。該校開(kāi)設(shè)文化教育課程以及專業(yè)訓(xùn)練課程，文化教育課程按照學(xué)生年齡分為9個(gè)年級(jí)21個(gè)班級(jí)，專業(yè)訓(xùn)練課程十二個(gè)專業(yè)隊(duì)。學(xué)生上午在教學(xué)樓分班級(jí)在各自教室上文化課，下午參加各專業(yè)隊(duì)的訓(xùn)練。該校每間宿舍住4～5名學(xué)生，部分宿舍內(nèi)有獨(dú)立廁所，部分宿舍使用公共廁所。

2.1.2 供餐情況 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該校設(shè)有1個(gè)食堂，集中制作，分餐供應(yīng)，學(xué)生和教師均在食堂就餐。本次發(fā)病學(xué)生就餐所在食堂，每頓供餐量300余人，每天供應(yīng)在校學(xué)生以及教職員工的三餐，供餐方式為自助，學(xué)生及教職員工持證刷卡在餐廳內(nèi)就餐。早餐供應(yīng)時(shí)間7時(shí)～8時(shí)15分，主要品種為粥、包子、面條等點(diǎn)心，午餐供應(yīng)時(shí)間11時(shí)30分～12時(shí)15分，晚餐供應(yīng)時(shí)間17時(shí)15分～18時(shí)15分，午餐、晚餐均以炒菜為主，未發(fā)現(xiàn)有涼拌菜及改刀菜。食堂從業(yè)人員25人，均持有有效健康證明，從業(yè)人員均自述近期均無(wú)腹瀉、嘔吐等癥狀出現(xiàn)。所有餐盤和餐蓋均由食堂統(tǒng)一消毒處理。

2.1.3 飲用水情況 學(xué)校生活用水為管道自來(lái)水，每層設(shè)置一臺(tái)電加熱器供飲用水，水杯學(xué)生自備。

2.1.4 其他情況 近期未組織集體活動(dòng)和外出旅游。

2.2 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

2.2.1 發(fā)病人數(shù) 截至2017年3月29日，該學(xué)校共報(bào)告病例30例，均為該校住宿制學(xué)生，無(wú)教職工發(fā)病，學(xué)生罹患率5.12%。

2.2.2 指示病例調(diào)查情況 指示病例，女，17歲，高一（1）班，A隊(duì)隊(duì)員，于3月22日早上8點(diǎn)在校出現(xiàn)腹痛癥狀，晚上在宿舍出現(xiàn)腹瀉癥狀，4-5次/天，無(wú)嘔吐及發(fā)熱癥狀。發(fā)病后一直在校上課，未就診。3月25日返家休息。

2.2.3 病人三間分布 時(shí)間分布：30名病例中，首發(fā)病例發(fā)病時(shí)間為3月22日早上8：00，最后1例病例發(fā)病時(shí)間3月25日上午3：00，發(fā)病時(shí)間分布為3月22日1例、3月23日2例、3月24日21例、3月25日6例，患者發(fā)病時(shí)間主要集中在3月24日～25日，占90.00%。

空間分布：發(fā)病學(xué)生居住于學(xué)校的3棟宿舍樓，分布在5號(hào)樓（女生宿舍）18人、3號(hào)樓（男生宿舍）7人和2號(hào)樓（男、女生宿舍皆有）5人。

人群分布：30例病例中，男性10人，女性20人。病例分布于3個(gè)訓(xùn)練隊(duì)，其中B隊(duì)10人（共20人，罹患率50.00%），A隊(duì)7人（共36人，罹患率19.44%），田徑隊(duì)8人（共69人，罹患率11.59%），C隊(duì)5人（共54人，罹患率9.26%）。其他訓(xùn)練隊(duì)均無(wú)病例發(fā)生。

2.2.4 病人臨床特征和臨床檢驗(yàn)結(jié)果 30名病例臨床癥狀主要為嘔吐（25/30，占83.33%）、腹痛（26/30，占86.67%）、腹瀉（22/30，占73.33%）、發(fā)熱（體溫≥38℃）（4/30，占13.33%）等。18個(gè)就診病例中主要臨床診斷為急性腸胃炎（13/18，占72.22%），血常規(guī)檢驗(yàn)中主要表現(xiàn)為白細(xì)胞升高（9/18，占50.00%）、中性粒細(xì)胞升高（12/18，占66.67%）。

2.3 衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

2.3.1 現(xiàn)場(chǎng)檢查情況 現(xiàn)場(chǎng)查見(jiàn)食堂有專用留樣食品冰箱，留樣食品保存72小時(shí)。留樣冰箱內(nèi)留有3月22日（中飯，晚飯），23-24日各餐次留樣食品，但是每種食品數(shù)量較少，不足檢測(cè)所需要的份量（250克），另還有2份準(zhǔn)備用作25日中飯的原料（肉絲和大排）?，F(xiàn)場(chǎng)檢查從業(yè)人員未見(jiàn)皮膚破損以及發(fā)熱現(xiàn)象。

2.3.2 食品原料 該食堂的食品原料由市政府機(jī)構(gòu)指定的供應(yīng)商供應(yīng)，能提供供應(yīng)商的證照復(fù)印件以及食品原料的進(jìn)貨票據(jù)、肉類檢疫證明等。待用的食品原料包裝上標(biāo)簽完整，未見(jiàn)有超過(guò)保質(zhì)期限的原料。食品原料能夠按照貯存溫度分類放置，感官未見(jiàn)異常。

2.3.3 供餐及菜肴烹制情況 3月23日午餐供應(yīng)的自助菜品有紅燒土豆雞塊、紅燴牛肉、紅燒小方肉、咸肉炒飯、餛飩等十三個(gè)品種，無(wú)涼拌菜及改刀菜。通過(guò)詢問(wèn)，從業(yè)人員稱所有菜品均當(dāng)天制作，第一個(gè)菜肴制作完成時(shí)間為10時(shí)，所有菜肴從加工制作完成到供應(yīng)均在2小時(shí)內(nèi)。

3月24日早餐供應(yīng)的自助菜品有苔條餅、桃酥、煮雞蛋、面條等。所有點(diǎn)心均由食堂從業(yè)人員自行制作，無(wú)外購(gòu)，詢問(wèn)加工過(guò)程未發(fā)現(xiàn)異常。

2.3.4 調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題 調(diào)查時(shí)，該食堂已對(duì)場(chǎng)所進(jìn)行清潔整理并暫停加工，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但對(duì)從業(yè)人員的詢問(wèn)中，發(fā)現(xiàn)由于該學(xué)校每餐菜品較多，需要提前較長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)始準(zhǔn)備制作。存在上一餐次使用過(guò)的盛具未經(jīng)消毒直接盛放下一餐次食品現(xiàn)象。第二天的菜品會(huì)在前一天晚上提前制作成熟食或半成品，且未放入冰箱保存。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果

所有采集樣品送區(qū)疾控中心微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。2017年3月24日～25日采集在校學(xué)生肛拭樣品10件（其中病例樣品9件，密接人員樣品1件），食堂從業(yè)人員23件，食堂環(huán)境樣品10件，共43件樣品開(kāi)展輪狀病毒、諾如病毒、札如病毒、星狀病毒、腺病毒檢測(cè)、金黃色葡萄球菌、沙門菌、致病性大腸桿菌檢測(cè)，經(jīng)檢測(cè)3份病例標(biāo)本GⅡ型諾如病毒核酸陽(yáng)性，2份病例標(biāo)本和1個(gè)從業(yè)人員肛拭標(biāo)本金黃色葡萄球菌陽(yáng)性，其他樣品均為陰性。

2017年3月25日區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局采集了食堂的留樣飯菜10件，其中留樣菜8件，半成品2件（豬肉絲和豬大排），開(kāi)展金黃色葡萄球菌、沙門菌、致病性大腸桿菌和副溶血性弧菌檢測(cè)，其中3月23日午餐、3月24日號(hào)早餐和半成品（豬肉絲）經(jīng)檢測(cè)為金黃色葡萄球菌陽(yáng)性，其他樣品均為陰性。

我中心將2個(gè)病例、1個(gè)從業(yè)人員、3月23日午餐、3月24日號(hào)早餐和原料豬肉絲的培養(yǎng)菌株送市疾控中心進(jìn)行金黃色葡萄球菌腸毒素和金黃色葡萄球菌分子分型實(shí)驗(yàn)（PFGE）檢測(cè)，結(jié)果其中1名病例、3月23日午餐和原料豬肉絲的菌株為金黃色葡萄球菌腸毒素陽(yáng)性，另外3份菌株腸毒素檢測(cè)結(jié)果為陰性；其中5份菌株分子分型結(jié)果未發(fā)現(xiàn)同源性，另外1份樣品（3月24日號(hào)早餐）分子分型結(jié)果未檢出。留樣食品送上海市疾控中心進(jìn)行諾如病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果為陰性。

3.討論

在本次疫情中檢測(cè)出兩種致病因素，分別為諾如病毒和金黃色葡萄球菌，這種情況在王立斌[3]、張正東[4]、宋燦磊[5]等人的報(bào)道中也有類似發(fā)現(xiàn)，怎樣根據(jù)疾病流行病學(xué)調(diào)查、病原學(xué)檢查結(jié)果、分子生物學(xué)方法對(duì)疫情的原因進(jìn)行剖析非常重要。

金黃色葡萄球菌廣泛存在于自然界中，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)生鮮肉中檢出率最高，為32.9%：其次為生牛乳和速凍食品，分別為26.3%和26.7%[6]。本次事件中不僅2份留樣食品中發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌，1份本成品原料中也檢出金黃色葡萄球菌，說(shuō)明食堂環(huán)境和食品被金黃色葡萄球菌大范圍污染。病例、從業(yè)人員和食物的樣品培養(yǎng)菌株分子分型結(jié)果不存在同源性，且食堂就餐史的病例對(duì)照分析也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)就餐與發(fā)病之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，所以本次疫情認(rèn)定為金黃色葡萄球菌腸毒素中毒的證據(jù)不足。但表明學(xué)校食堂菜品和原料被金黃色葡萄球菌污染的情況廣泛存在，一旦金黃色葡萄球菌腸毒素形成很容易引起大規(guī)模的食物中毒。

本次調(diào)查中由于留樣食品每種菜品分量較少，采取將同一餐次留樣食品混合檢測(cè)，所以檢出的金黃色葡萄球菌無(wú)法確定是哪個(gè)菜品污染，從而進(jìn)一步對(duì)這個(gè)菜品的加工和操作進(jìn)行調(diào)查和分析。另外在調(diào)查處置一些懷疑食物中毒的事件中由于某些原因食品處理環(huán)境被破壞，沒(méi)有留樣食品、剩余食品或食品原料，從而給調(diào)查分析病因帶來(lái)很大困難。

諾如病毒感染臨床表現(xiàn)以嘔吐、腹瀉為主[2]，常見(jiàn)于集體機(jī)構(gòu)因消毒措施不到位，而經(jīng)密切接觸、氣溶膠傳播，此外也可經(jīng)食物和飲水傳播[7]。本次病人發(fā)病較急劇，臨床癥狀主要以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀為主;發(fā)病學(xué)生集中在3個(gè)訓(xùn)練隊(duì)，其他訓(xùn)練隊(duì)無(wú)病例發(fā)生；首發(fā)病例發(fā)病后一直在校上課，未隔離治療；病例集中居住在學(xué)校宿舍，部分宿舍樓為公用廁所，排泄物未經(jīng)消毒處理；3例病例肛拭標(biāo)本檢測(cè)出GⅡ諾如病毒陽(yáng)性，綜合以上情況認(rèn)為本次疫情由諾如病毒感染可能性大。